敘事醫(yī)學(xué)在兒科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

李平甘 吳若豪 梁立陽

長期以來，各大醫(yī)學(xué)高等院校將循證醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重中之重，造成該群體人文知識匱乏、溝通能力不足。醫(yī)生們扛著專業(yè)主義的大旗踽踽獨行，卻無視患者的病痛體驗，醫(yī)患溝通屢屢觸礁。因此，國外醫(yī)學(xué)教育逐漸重視醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)，超過70%的國外醫(yī)學(xué)院校開設(shè)各類相關(guān)課程，其中一種能加強對患者的了解、強化職業(yè)精神的人文精神培養(yǎng)法應(yīng)運而生。敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）指具備敘事能力，以及擁有對患者和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動[1]。平行病歷（parallel chart）是敘事醫(yī)學(xué)的主要構(gòu)成部分[2]，其具有培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生認(rèn)知、闡釋及吸收“疾病故事”的功能[3]。本課題組擬探討敘事醫(yī)學(xué)在兒科實習(xí)醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的可行性及效果，選取了本院兒科基地的20 名實習(xí)醫(yī)師進行實證研究。

1 資料和方法

1.1 資料

研究對象為2019 年7 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科輪轉(zhuǎn)的2015 級中山大學(xué)北校區(qū)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年級學(xué)生共20名。兒科實習(xí)大綱中包含醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的教學(xué)及人文精神的培養(yǎng)。實習(xí)醫(yī)師通過兒科實習(xí)活動的實踐，理解醫(yī)患共情。

1.2 方法

1.2.1 敘事醫(yī)學(xué)在兒科臨床實踐教學(xué)的探索性應(yīng)用 本校2015 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科五年級實習(xí)醫(yī)師共20 名，在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科教學(xué)基地進行為期2 周的兒科實習(xí)。實習(xí)教學(xué)活動除常規(guī)兒科實習(xí)要求外，增加了以敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法為基礎(chǔ)、與慢性疾病患兒和（或）家長進行深度訪談的內(nèi)容。實習(xí)醫(yī)師在兒科教學(xué)基地——兒科四區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌?？撇》咳粘２榉繒r依照提前設(shè)計的訪談大綱，采集敘事故事并書寫平行病歷。訪談對象為兒科神經(jīng)內(nèi)分泌?？撇》恐谢加兄袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染、癲癇、腦癱、糖尿病及生長激素缺乏癥等慢性疾病患兒和（或）家長。書寫平行病歷時要求不使用教科書與技術(shù)性語言，記錄一般情況如患兒年齡與性別等。尤其強調(diào)要描述患兒的氣質(zhì)特點、成長史、行為、活動規(guī)律以及心理、情感類型等，以此全面了解患兒的身心特點，了解其生存境遇、生活事件對疾病的影響。

1.2.2 教學(xué)效果評價 評估問卷根據(jù)既往中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)評估量表，結(jié)合本研究的目的設(shè)計，共3份。問卷1：調(diào)查實習(xí)前后兒科實習(xí)醫(yī)師對敘事醫(yī)學(xué)知識的了解情況；問卷2：實習(xí)前后帶教醫(yī)師均對實習(xí)醫(yī)師的臨床溝通能力、共情能力及對兒科疾病的掌握程度進行評價；問卷3：實習(xí)醫(yī)師在出科時對敘事課程設(shè)置及其學(xué)習(xí)效果評價。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平行病歷書寫

在兒科實習(xí)活動中，實習(xí)醫(yī)師共書寫平行病歷25 份，相關(guān)疾病包括癲癇10 份、腦癱6 份、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4 份、缺血缺氧性腦病1 份，孤獨癥譜系障礙1 份，抽動障礙1 份，糖尿病1 份及生長激素缺乏癥1 份。平行病歷同時滿足三個條件：以患兒為主體、敘事完整、含心理體三要素[3]。

2.2 兒科平行病歷的內(nèi)容摘錄

實習(xí)醫(yī)師1：每個寶寶都是上帝賜予父母最好的禮物，父母享受收到禮物的快樂，也要守護這個禮物，親情就是他們特殊的紐帶，我們的職業(yè)也是一樣，醫(yī)患關(guān)系也是我們之間的紐帶，我也希望我盡力能守護所有父母的快樂，讓他們親情的紐帶能延續(xù)的更遠(yuǎn)。實習(xí)醫(yī)師2：我們大部分人總是輕易的能在出生時獲得很多東西，比如健康的身體、幸福的家庭，然而也總有一部分人在生死面前掙扎著、咆哮著、渴求著，希望生活對他們好一些，再好一些。實習(xí)醫(yī)師3：可能僅僅是幾個眼神交流，幾句言語撫慰、家長家短，幾種知識普及，便可以拯救因診治不及時而失去的最佳治療窗乃至患者的生命。敘事醫(yī)學(xué)將從醫(yī)術(shù)之路上回到醫(yī)人之道上來，是歷史的車輪，更是愛與文明的選擇。

2.3 兒科實習(xí)前后實習(xí)醫(yī)師對敘述醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和溝通能力比較

實習(xí)前后，20 名實習(xí)醫(yī)師填寫自評問卷，5 名實習(xí)帶教醫(yī)師填寫實習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力及疾病掌握程度評價問卷，回收有效的自評問卷40 份，他評問卷40 份，兩輪調(diào)查問卷的有效回收率均為100%（見表1 和表2）。與實習(xí)前相比，實習(xí)醫(yī)師在兒科實習(xí)后對敘事醫(yī)學(xué)了解程度、醫(yī)患溝通能力及對疾病的掌握程度均有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 實習(xí)醫(yī)師兒科實習(xí)實踐前后關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)方面的比較 [人（%）]

表2 實習(xí)醫(yī)師兒科實習(xí)前后醫(yī)患溝通能力的比較 [人（%）]

3 討論

敘事醫(yī)學(xué)的概念由美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院Rita Charon教授在2001 年首先提出，屬于醫(yī)學(xué)和文學(xué)交叉的學(xué)科范疇[1]。它是以敘事能力為基礎(chǔ)，采用精細(xì)閱讀（close reading），結(jié)合反思性寫作（reflective writing）與書寫平行病歷（parallel chart）三種方式，同時具備對醫(yī)生、患者、同事及公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動。由于“啞科”的特殊性，兒科醫(yī)師較難通過與患兒的交流取得真實可靠的臨床資料，較多時候需要憑借與家長充分溝通才能準(zhǔn)確地把握病史[4]。敘事醫(yī)學(xué)以“共情與反思”為核心，不僅有利于推進醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展、降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生，還有助于發(fā)展實習(xí)醫(yī)師的愛心、利他、合作、尊重、善解人意等人格品質(zhì)[5]。

平行病歷又稱敘事醫(yī)學(xué)病歷或影子病歷，是Charon 教授在醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入文學(xué)敘事的一種反思性寫作方法，是臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷的補充[6]。它以醫(yī)生床旁敘事為主，倡導(dǎo)個性化書寫。在臨床實習(xí)階段推行平行病歷的書寫、雙軌臨床書寫范式，可以協(xié)調(diào)人文與技術(shù)、醫(yī)生決策和患者感受的醫(yī)患關(guān)系。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)在實踐意義上的偉大嘗試，更是推動敘事醫(yī)學(xué)前進的動力[7]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，往往重視醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力的培養(yǎng)，而忽視了醫(yī)患溝通等人文教育，這種人文屬性的缺失恰恰是當(dāng)前社會醫(yī)患關(guān)系日益緊張的根源之一[8]。如何在教學(xué)過程中培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的人文精神，讓其在“術(shù)業(yè)求精”的同時，更能“醫(yī)道從德”[9]，使其順利地向一名具有醫(yī)導(dǎo)人文精神的臨床醫(yī)師過渡，是當(dāng)前臨床教學(xué)工作中亟待解決的問題。敘事醫(yī)學(xué)是一種能體現(xiàn)反思、職業(yè)道德以及醫(yī)患互相信任的醫(yī)學(xué)模式[10]，其另外一種價值在于糾正醫(yī)患溝通上的偏差[6，11]。

本研究結(jié)果顯示，與實習(xí)前比較，實習(xí)醫(yī)師在兒科實習(xí)后對醫(yī)患共情、醫(yī)患溝通的理解及兒科疾病的掌握程度提高顯著，并有較強烈的愿望進一步深入學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與學(xué)者葉熊[3]的結(jié)果較一致。但10%（2/20）的實習(xí)醫(yī)師不太理解醫(yī)患共情及醫(yī)患溝通技巧欠缺等情況不容忽視，提示在今后的兒科實習(xí)教學(xué)中需要加強敘事醫(yī)學(xué)教育。本課題組讓實習(xí)醫(yī)師在臨床實踐中體會患兒及家長們的疾病感受，能夠在一定程度上彌補傳統(tǒng)臨床病歷記錄方法的不足，并與其相輔相成、取長補短。在提高教學(xué)質(zhì)量的同時，亦激發(fā)了實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣和積極性[12-13]，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，有利于理論與實踐緊密結(jié)合，建構(gòu)共情、同情機制，從而加深對疾病的認(rèn)識與掌握。

綜上，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)師的兒科實習(xí)課程中融入敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)可提高該群體的共情與溝通能力，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法切實可行，但仍需進一步完善及細(xì)化。