胸腔鏡外科技能規(guī)范化階梯式培訓的教學探索

賈卓奇 周維茹 張廣健 付軍科

自20 世紀90 年代以來，胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）快速發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于胸外科臨床工作中，許多研究結(jié)果都證實了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥率及死亡率[1]。但VATS 與開放手術(shù)的不同在于，必須克服二維影像、觸覺反饋減少及手與器械移動端的運動方向相反等難點，早期許多外科醫(yī)生由于缺乏充分的胸腔鏡技術(shù)訓練，而直接進行操作，導致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，患者平均住院日延長，醫(yī)療支出增多[2]。因此，傳統(tǒng)外科醫(yī)生臨床實習培訓模式必須進行轉(zhuǎn)換[3]。本院從2013 年開始了胸腔鏡技能培訓的初步探索，應(yīng)用腔鏡模擬器，對學員進行規(guī)范化和階梯式的培訓，獲得了較好的教學效果?，F(xiàn)將本院胸腔鏡外科技能教學實踐情況總結(jié)如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

于2018 年10 月8 日—10 月19 日，納入本院2017 級外科規(guī)培醫(yī)生共70 人，其中院外外科規(guī)培生32 人，本院外科臨床型研究生38 人。男性66 人，女性4 人，平均年齡（23.0±1.5）歲，慣用手為右手，平均身高（169.0±8.5）cm。

1.2 研究方法

如圖1 所示。初階項目包括：（1）傳遞-軌道移圈：用一把分離鉗抓起一個圈，將圈移動到鐵絲拐彎處，用另一把分離鉗進行交換，不能掉落，否則重新開始，依次將所有圈移到另外一端（合格4 分30 秒,優(yōu)秀3 分）；（2）傳遞-套圈：一把分離鉗筑起一個膠圈，完全離開起始長釘后在空中與另一把分離鉗進行傳遞，之后再防止到目標長釘上（合格3 分鐘,優(yōu)秀1 分30 秒）；（3）傳遞-傳豆子：用一把分離鉗抓起一個豆子，離開容器后與另一把抓鉗進行傳遞，放置到另一個容器中，直至所有豆子都放入（合格6 分鐘,優(yōu)秀4 分30 秒）。

高階項目包括：（1）傳遞-傳隧道：抓鉗抓起鐵絲一端，將鐵絲送到鐵圈的一端穿過鐵圈，分離鉗從鐵圈另一端接過鐵絲，再過去抓鐵絲頭端，這樣依次穿過所有鐵圈，一共穿四排（合格5 分鐘,優(yōu)秀3 分30 秒）；（2）手眼配合-高低柱：用抓鉗將圓盤中的豆子抓起放到豎起的柱子上，豆子掉落重新開始，由遠及近直到所有柱子放滿（合格3 分鐘,優(yōu)秀2 分鐘）；（3）分離-剝葡萄：用兩把抓鉗從葡萄蒂開始分離，依次將皮剝離，保持果肉完整（合格2 分30 秒,優(yōu)秀1 分30 秒）；（4）剪切-剪圓圈：使用分離鉗輔助暴露，使用剪刀完整進行剪切，不要損傷圓圈以外部分（合格3 分鐘,優(yōu)秀1 分30 秒）。

1.2.1 理論學習 所有學員進入西安交通大學第一附屬醫(yī)院腔鏡技能培訓中心，進行胸腔鏡外科的理論知識培訓，掌握腔鏡設(shè)備的工作原理，熟悉手術(shù)器械的基本功能、規(guī)格和使用方法；掌握胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)療原則、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)基本技術(shù)、常見手術(shù)的操作方法、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、圍手術(shù)期的處理等。

1.2.2 模擬器訓練 學員們分別在胸腔鏡模擬器上進行培訓前測試，即每人操作一遍胸腔鏡外科技能初階培訓的內(nèi)容，記錄每人培訓前操作的時間并進行腔鏡技術(shù)通用評估表（global assessment of laparoscopic skills，GOALS）評分。然后按照腔鏡經(jīng)驗自我評估表（laparoscopic experience self-assessment questionnaire）進行評分并分為兩組：＜20 分者40 人，進入初階組，培訓內(nèi)容包括：軌道轉(zhuǎn)移、套圈和傳遞豆子，連續(xù)3 天直至考核合格后進入高階組；≥20 分者30 人，直接進入高階組，連續(xù)3～5 天，培訓內(nèi)容包括：穿隧道、高低柱、剝葡萄、剪圓圈、縫合打結(jié)。

腔鏡技術(shù)通用評估表包括：（1）深度感覺：持續(xù)超過靶區(qū)，揮動幅度大，糾正慢（1 分）；部分超過錯過靶區(qū)，但迅速糾正（3分）；精確地將儀器對準靶區(qū)（5 分）。（2）手靈巧度：只用一只手，不熟悉非慣用手，協(xié)調(diào)性差（1 分）；應(yīng)用雙手，但無法優(yōu)化雙手之間交互（3 分）；熟練使用雙手操作（5 分）。（3）效率：動作不確定，許多不斷的動作效率低（1 分）；緩慢，但有計劃有組織的運動（3 分）；自信，高效和安全的行為，對任務(wù)保持高度專注（5 分）。（4）組織抓持：動作粗暴，撕裂組織，損傷鄰近結(jié)構(gòu)，抓持控制較差，常常滑落（1 分）；能很好地處理組織，對鄰近組織有輕微損傷(即偶爾不必要的出血或滑落)（3分）；組織處理好，應(yīng)用適當?shù)臓恳?，對鄰近組織無損傷（5 分）。（5）自主能力：即使口頭指導，也無法完成指定任務(wù)（1 分）；在較溫和的指導下，能夠安全完成任務(wù)（3 分）；無需提示即可獨立完成任務(wù)（5 分）。

腔鏡經(jīng)驗自我評估表包括：（1）觀摩、輔助或主刀了多少例腔鏡手術(shù)：0（0 分）；＜10（1 分）；10～50（2 分）；＞50（3 分）；0～3 分。（2）參加過何種腔鏡培訓：無（0 分）；工作中（1 分）；助手培訓（1 分）；腔鏡課程（1 分）；0～3 分。（3）課程包括哪些模塊：講座，視頻教學，手術(shù)轉(zhuǎn)播，手術(shù)助手，動物試驗或模擬培訓；1 課=1 分。（4）自我腔鏡操作技能打分：置入第一個戳卡，置入第二個戳卡，切除組織，電凝使用，針的傳遞和旋轉(zhuǎn)，縫合組織，腔內(nèi)器械打結(jié)，縫合切開，修剪組織，雙手靈活配合，手眼一致（每個項目由1～3 分評分，1 分=初學者，2 分=中等，3 分=非常熟練）。

所有學員每天模擬訓練≥20 min，待高階培訓結(jié)束時，由兩位胸外科高年資醫(yī)生按照GOALS 表進行考核并予以后評分。

1.2.3 臨床實踐 考核通過者可先觀看手術(shù)視頻，之后在高年資胸外科醫(yī)生帶領(lǐng)下，進入手術(shù)室觀摩，上臺進行胸腔鏡手術(shù)輔助和配合。

圖1 培訓流程

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2 結(jié)果

2.1 總體評分情況

所有學員在進行胸腔鏡模擬培訓前進行GOALS 評分，平均為（12.77±3.47）分，經(jīng)過胸腔鏡技能規(guī)范化和階梯式的培訓后，平均得分為（21.04±1.51）分，較培訓前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=-18.26，P＜0.01）。

2.2 分組評分情況

然后根據(jù)腔鏡經(jīng)驗自我評估表分為初階組及高階組，＜20分者40 人，≥20 分30 人。初階組培訓前平均GOALS 評分為（10.02±1.42）分，高階組為（16.43±1.30）分，具有一定腔鏡經(jīng)驗的學員評分明顯高于無經(jīng)驗學員，差異有統(tǒng)計學意義（t=-32.65，P＜0.01）。培訓后初階組得分（20.17±1.35）分，高階組為（22.20±0.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-20.91，P＜0.01）。見表1。

表1 胸腔鏡階梯式培訓GOALS 評分（分，）

表1 胸腔鏡階梯式培訓GOALS 評分（分，）

3 討論

近年來，胸腔鏡技術(shù)獲得了革命性的成功，但由于操作時手眼不配合、辨認失誤和動作不到位、手術(shù)中缺乏手感和直視識別等難點[1]，VATS 與傳統(tǒng)的開放手術(shù)操作方式有著明顯的不同，必須經(jīng)歷一定的學習曲線才能達到熟練應(yīng)用的程度[4-6]。

上世紀90 年代加拿大多倫多大學醫(yī)學院率先應(yīng)用仿真訓練與反饋、評估相結(jié)合的方法培訓外科住院醫(yī)生，獲得了很好效果。美國從2008 年規(guī)定所有外科專業(yè)必須開設(shè)仿真訓練課程，此后歐美各大醫(yī)學院胸外科分別開展了胸腔鏡模擬訓練的課程及研究[7-8]。Malik 等發(fā)現(xiàn)歐美多數(shù)醫(yī)學院普遍應(yīng)用的腔鏡技術(shù)通用評估表（GOALS），用于客觀評估學員腔鏡技術(shù)水平，是有效的、可靠的[9]。Nataraja 等[10]研究將納入的學員應(yīng)用腔鏡經(jīng)驗自我評估表先進行分組，然后再行培訓，結(jié)果顯示，學員的復合手術(shù)經(jīng)驗評分與自我評分高度正相關(guān)，因此作者認為階梯式的仿真訓練能更有效的節(jié)省成本，提高培訓成績。國內(nèi)外多項教學研究結(jié)果顯示[11-12]，接受模擬器培訓的醫(yī)生須經(jīng)過先易后難、逐步推進的培訓過程。即先進行理論知識學習，反復在外科模擬器上訓練，具備初步經(jīng)驗后可在術(shù)中輔助配合，逐漸開始VATS手術(shù),不僅可以提高胸腔鏡外科技能[13]，還能增強培訓者信心及學習動力[14-15]。

本院在2013 年開始了胸腔鏡技能培訓的初步探索，發(fā)現(xiàn)部分無胸腔鏡經(jīng)驗學員練習進步緩慢，成績難以達標，培訓結(jié)果不滿意。因此筆者借鑒國外胸腔鏡技能培訓經(jīng)驗，應(yīng)用腔鏡技術(shù)通用評估表和腔鏡經(jīng)驗自我評估表，開展了胸腔鏡外科技能規(guī)范化、階梯式培訓的全新教學模式。培訓的過程體現(xiàn)了兩個創(chuàng)新點：（1）規(guī)范化：所有學員均按照理論學習、模擬器訓練和臨床實踐的過程進行培訓，課程及訓練項目統(tǒng)一規(guī)劃；（2）階梯式：根據(jù)腔鏡經(jīng)驗自我評分表，將學員分為初階組和高階組，分別予以不同難度的培訓項目，逐步提升胸腔鏡操作水平，直至達到合格成績，再進入臨床實踐。本研究培訓結(jié)果顯示，所有學員分組后進行胸腔鏡模擬器訓練后，無論是胸腔鏡下的定位、手眼配合、操作的精確性和穩(wěn)定性方面的評分均可達良好，比培訓前的評分有明顯提升；培訓前具有一定腔鏡經(jīng)驗的學員GOALS 評分雖然高于無經(jīng)驗學員，但經(jīng)過規(guī)范化階梯式的培訓后，初階組和高階組得分無統(tǒng)計學差異。學員們對胸腔鏡手術(shù)的學習興趣和熱情明顯增加，經(jīng)過培訓后，自我認知能力和自信心也有了提升。

盡管目前國內(nèi)尚無標準化的胸腔鏡外科培訓中心，也沒有統(tǒng)一的培訓計劃和課程，本中心積極的教學探索希望能為中國胸腔鏡外科技術(shù)的規(guī)范化培訓提供一些有益的經(jīng)驗。