椎管內(nèi)外溝通性腫瘤手術(shù)治療方法和臨床療效評價

樊宇耕，米 良，寇 欣，杜宏瑞，白小飛，楊海貴

(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤是一種特殊類型的椎管腫瘤，通過椎間孔生長累及椎管內(nèi)外，常呈“啞鈴”狀結(jié)構(gòu)，約占椎管腫瘤的15%～38%[1-2]。其多數(shù)為良性腫瘤，以神經(jīng)鞘瘤多見，可發(fā)生于脊柱椎管內(nèi)各個部位，以頸段椎管好發(fā)。其臨床癥狀主要以神經(jīng)根和(或)脊髓受壓后出現(xiàn)疼痛、感覺障礙、運動障礙和括約肌功能障礙。此外，約有35%～50%椎管內(nèi)外溝通性腫瘤可引起椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞[3]。近年來隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展進步，手術(shù)完整切除仍是目前治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的最有效方法，同時利用脊柱內(nèi)固定技術(shù)有效維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性也逐漸被重視。

延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2018年10月期間，經(jīng)全麻后正中入路顯微鏡下手術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤16例，隨訪觀察手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析16例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者的臨床資料(見表1)，其中男7例，女9例，年齡15～69(44.2±20.6)歲，病程1～36(P50=10.5)個月；術(shù)后隨訪時間3～24(P50=16.5)個月。臨床表現(xiàn)：16例患者有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，肢體或軀體感覺異常14例，其中神經(jīng)根刺激性疼痛10例，肢體麻木12例，感覺減退或消失12例，下肢運動障礙伴有肌力減退8例，大小便功能障礙2例。術(shù)前查體按美國脊髓損傷學會(American spinal injury association，ASIA)觀察指標，感覺評分(180.25±78.75)分、運動評分(82.35±28.75)分。

1.2 影像學資料

所有患者術(shù)前均行脊柱X線、CT三維重建、MRI(平掃+增強)等檢查，能清楚顯示腫瘤部位、形態(tài)大小、椎體及附件累及情況、與脊髓、硬脊膜的關(guān)系。根據(jù)病變所累及的不同節(jié)段分為：頸段8例(50%)、頸-胸段1例(6.25%)、胸段4例(25%)、腰段3例(18.75%)。CT平掃顯示腫瘤為低密度、或等、低密度混雜密度影，沿椎間孔生長，椎管內(nèi)外溝通呈“啞鈴型”，椎間孔有不同程度擴大，CT三維重建顯示病變所累及相應(yīng)的椎體、椎板及椎弓根有不同程度的骨質(zhì)破壞。MRI(平掃+增強)顯示椎管內(nèi)及椎旁腫瘤病變在T1WI為低、等信號或混雜信號影，在T2WI為高信號或等、高混雜信號影，增強掃描有不同程度強化表現(xiàn)；硬脊膜和脊髓有不同程度受壓。8例頸段和1例頸-胸段患者術(shù)前還進一步行頸部血管CTA檢查，以明確椎動脈和腫瘤毗鄰關(guān)系，指導術(shù)中腫瘤切除過程避免損失椎動脈。術(shù)前按Toyama分型將椎管內(nèi)外溝通性腫瘤分為I型(腫瘤位于硬脊膜內(nèi))、II型(腫瘤位于硬脊膜外椎間孔內(nèi)外)、III型(腫瘤位于硬脊膜椎間孔內(nèi)外)、IV型(腫瘤位于硬脊膜外椎體內(nèi))、V型(腫瘤位于硬膜外椎板間)、VI型(腫瘤在椎管內(nèi)外呈多方向生長[2，4]。該分型更加強調(diào)了腫瘤及病變周圍侵犯的三維結(jié)構(gòu)，對手術(shù)入路和手術(shù)方式制定有較高的指導意義。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)CT、MRI等影像學檢查及觸摸體表標志確定腫瘤病變節(jié)段，同時畫線標記手術(shù)切口?；颊呓?jīng)氣管插管、全身麻醉后，均采取俯臥位，常規(guī)X線透視準確定位手術(shù)節(jié)段。經(jīng)后正中入路采取全椎板或半椎板切除術(shù)。對于腫瘤病變侵犯>3個節(jié)段，且椎管兩側(cè)均有累及時多選擇全椎板入路。全椎板入路是椎管腫瘤的經(jīng)典入路，該術(shù)式能充分顯露椎旁約3～4 cm的結(jié)構(gòu)，需依次顯露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，去除棘突椎板復合體，沿腫瘤包膜與周圍組織間隙分離，顯露椎管內(nèi)-外溝通“啞鈴型”腫瘤，然后顯微鏡下先處理椎管內(nèi)部分，再處理椎管外部分，若術(shù)中見椎管外部分腫瘤較大影響椎管內(nèi)部分顯露時，可先將椎管外腫瘤沿包膜內(nèi)行分塊切除，體積縮小后更利于對椎管內(nèi)腫瘤的完整切除。對于偏側(cè)生長的溝通性腫瘤，大小<4 cm，且病變累及<3個節(jié)段時應(yīng)選擇半椎板入路，該術(shù)式具有維持脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點。先充分顯露患側(cè)椎板，盡量保留棘上、棘間韌帶，若腫瘤顯露不全，必要時需切除患側(cè)小關(guān)節(jié)，利用病理性擴大的肌間隙，顯微鏡下鈍、銳性結(jié)合將椎管外部的腫瘤與周圍組織徹底游離，嚴格包膜下切除椎管外腫瘤，然后咬除患側(cè)半椎板，鏡下再完整切除椎管內(nèi)腫瘤。若腫瘤累及硬脊膜和脊髓，顯微鏡下切開硬脊膜后的操作應(yīng)輕柔，避免加重脊髓損傷，術(shù)中止血使用明膠海綿壓迫或其它人工止血材料，盡量避免使用雙極電凝止血對脊髓的熱灼傷，切除腫瘤后嚴密縫合硬脊膜并以“人工硬膜+生物膠+薄層明膠海綿”聯(lián)合覆蓋固定，防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

根據(jù)術(shù)前CT影像檢查了解腫瘤病變對脊椎骨質(zhì)的破壞以及術(shù)中操作對棘突椎板復合體、關(guān)節(jié)突切除情況，綜合以上兩方面因素行脊柱釘棒內(nèi)固定融合術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定，進一步減少術(shù)后脊柱失穩(wěn)的風險發(fā)生。本研究中除1例頸5～6、胸8～9節(jié)段行半椎板切除，評估病變和術(shù)中操作對脊柱骨質(zhì)破壞范圍小，對脊柱穩(wěn)定性影響較小，未行脊柱內(nèi)固定術(shù)，其余14例術(shù)中均予釘棒內(nèi)固定融合術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定。

同時行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，以體感誘發(fā)電位(SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)、肌電圖(EMG)等技術(shù)監(jiān)測，術(shù)中通過觀察波幅的變化指導手術(shù)過程安全、順利進行。

1.4 手術(shù)療效觀察指標

術(shù)后2周～1月內(nèi)，觀察有無切口感染、腦脊液漏、肺部感染、深靜脈血栓、脊髓和脊神經(jīng)損傷等近期并發(fā)癥的發(fā)生。在門診隨訪觀察3、6、12、18、24個月，且均行CT或MRI術(shù)后影像檢查，觀察有無腫瘤復發(fā)、脊柱后凸畸形、椎體滑脫、釘棒斷裂或感染等遠期并發(fā)癥發(fā)生。在隨訪觀察時，對所有患者行ASIA感覺和運動評分表格登記，并留存數(shù)據(jù)資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

表1 16例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者的臨床資料

2 結(jié)果

本組16例患者均經(jīng)單純后正中入路在顯微鏡下一期全切除，術(shù)后3 d行MRI復查顯示腫瘤全切、無殘留，脊柱三維重建影像評估釘棒內(nèi)固定效果均滿意。術(shù)后無腦脊液漏、切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。術(shù)后病理檢查結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤10例、神經(jīng)纖維瘤4例、神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例、脊膜瘤1例。術(shù)后2周內(nèi)觀察患者術(shù)前原有神經(jīng)根性疼痛、肢體麻木、感覺障礙平面、肢體無力癥狀均得到不同程度改善，且無新發(fā)癥狀。門診隨訪觀察3～24個月，平均16.5個月，16例患者術(shù)后均恢復至正常生活工作狀態(tài)，復查MRI和CT三維重建顯示無腫瘤復發(fā)及脊柱失穩(wěn)表現(xiàn)。術(shù)后3個月及末次隨訪時ASIA感覺和運動評分較術(shù)前對比均勻明顯改善，術(shù)后3個月感覺評分(195.85±35.65)，運動評分(90.65±13.75)；末次隨訪時感覺評分(210.55±19.45)，運動評分(93.45±15.75)。術(shù)后3個月ASIA感覺和運動評分明顯優(yōu)于術(shù)前，末次隨訪感覺和運動評分也明顯優(yōu)于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01，見表2)。

表2 16例患者術(shù)前和術(shù)后3個月隨訪觀察的ASIA評分對比(分，

注：ASIA：美國脊髓損傷學會；同一觀察指標，a與術(shù)前比均，b與術(shù)后3個月比較

3 討論

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤好發(fā)于頸段椎管，其中神經(jīng)源性腫瘤約占95%，以神經(jīng)鞘瘤較多見[4]。其臨床癥狀表現(xiàn)與腫瘤所侵犯的組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[5]，以疼痛和感覺障礙較多見，疼痛癥狀常見有神經(jīng)根性疼痛、椎體源性疼痛，感覺障礙多以受累神經(jīng)根分布區(qū)域的麻木感；運動神經(jīng)根受累可出現(xiàn)所支配階段的肢體無力、肌肉萎縮；若腫瘤壓迫脊髓，可出現(xiàn)相應(yīng)平面以下的束帶感、感覺分離障礙、大小便功能障礙，同時伴有運動障礙，嚴重者可出現(xiàn)截癱。王煜等[6]臨床報道發(fā)現(xiàn)，椎管溝通性腫瘤在不同節(jié)段所引起的臨床癥狀有所不同，頸段腫瘤以感覺和運動異常較多見，胸腰段腫瘤多表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛。目前，手術(shù)切除仍是治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的最有效方法[7]，如何選擇正確的手術(shù)入路并以最小的創(chuàng)傷來完成腫瘤一期全切除，術(shù)中對椎體重建、維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性來提高手術(shù)療效，一直是脊柱神經(jīng)外科臨床工作中探討的熱點問題之一。

選擇正確的手術(shù)入路是一期完整切除腫瘤、降低術(shù)后腫瘤復發(fā)、促進術(shù)后恢復、避免脊柱失穩(wěn)的關(guān)鍵，采用顯微外科技術(shù)是腫瘤全切的必要措施。此類腫瘤多為神經(jīng)鞘瘤，有完整的包膜，后正中入路為經(jīng)典的手術(shù)入路，術(shù)中咬除病變節(jié)段的棘突和椎板，顯微鏡下行一期腫瘤全切術(shù)。應(yīng)首先對硬膜下腫瘤進行切除，減除對脊髓的壓迫，然后切除硬膜外的瘤體，再沿所累及及椎間孔向外分離，分塊徹底切除椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤部分，這樣可以減少對脊髓的牽拉損傷，同時減少椎管內(nèi)靜脈叢的出血。也有學者認為先切除硬膜外腫瘤，后切除硬膜下腫瘤，這樣可避免硬膜外血液流蛛網(wǎng)膜下腔，減少了術(shù)中腦脊液過多的流失、術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔粘連的發(fā)生。Ito等[8]報道采用單純的后正中入路手術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，手術(shù)全切率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正比，與術(shù)后腫瘤復發(fā)率呈反比。本研究中16例病例均行單純后正中入路顯微鏡下一期全切除腫瘤，術(shù)后無近期和遠期相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，無一例腫瘤復發(fā)。

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤往往會侵蝕破壞相鄰椎板、椎弓根、上下關(guān)節(jié)突、椎體及椎旁軟組織結(jié)構(gòu)，而術(shù)中顯露過程也會造成上述骨性結(jié)構(gòu)及其附屬肌肉、韌帶的破壞[9-10]。術(shù)后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定性骨折、脊柱后凸畸形、椎體滑脫等情況發(fā)生，增加了脊髓損傷的危險性，術(shù)后更加容易出現(xiàn)脊髓受損的癥狀和體征，嚴重影響了患者術(shù)后的生存以及生活質(zhì)量。大量臨床報道研究發(fā)現(xiàn)，頸胸交界區(qū)、胸腰交界區(qū)為脊柱生理曲度的移行區(qū)，由于椎體應(yīng)力承載方向逐漸改變和椎體自上而下承載的負荷逐漸增加，移行區(qū)手術(shù)時椎體穩(wěn)定更容易受到影響。此外，活動度較大的脊柱功能單位穩(wěn)定性相對較差，特別是頸椎，有研究報道發(fā)現(xiàn)頸2、頸7椎體手術(shù)是術(shù)后脊柱失穩(wěn)和脊柱畸形的獨立危險因素。近年來，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性重建的重要性被脊柱神經(jīng)外科醫(yī)生在臨床中更加認識與重視[9，11-12]。目前，脊柱內(nèi)固定技術(shù)對椎管內(nèi)外溝通性腫瘤術(shù)后有效維持脊柱穩(wěn)定性的作用得到廣泛認可，主要有經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，特別是椎弓根螺釘技術(shù)能夠有效達到Denis提出的脊柱穩(wěn)定性“三柱理論”固定，更符合生物力學要求，現(xiàn)已成為臨床中最常用的脊柱內(nèi)固定技術(shù)。大多數(shù)學者認為，若術(shù)前、術(shù)中評估“三柱”結(jié)構(gòu)中超過25%的骨性結(jié)構(gòu)破壞，必須采取有效的內(nèi)固定技術(shù)來有效預防術(shù)后脊柱畸形和維持脊柱穩(wěn)定性。頸椎因其椎弓根細小，螺釘植入風險較大，臨床中多采用側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)[3，13]。

手術(shù)切除腫瘤過程中，可能對脊髓和神經(jīng)根造成損傷，采用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)可以在術(shù)中起到良好的預警效果[11]，即時評估手術(shù)療效，指導手術(shù)過程，最大程度切除腫瘤病變組織，可有效的預測和判斷術(shù)后運動功能。神經(jīng)電生理監(jiān)測可減少脊髓損傷≥50%的發(fā)生率，是減少神經(jīng)功能受損的重要輔助方法[2，10，14]。因此，術(shù)中電生理監(jiān)測的應(yīng)用十分必要。本組16例患者均在術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測，有效確保了術(shù)中的安全性，進一步提高手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后無一例出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根損傷的新發(fā)情況。

對于椎管內(nèi)外溝通性腫瘤應(yīng)積極完善術(shù)前的相關(guān)影像學檢查，對腫瘤病變和脊柱椎體骨質(zhì)侵襲破壞程度，以及脊柱穩(wěn)定性的綜合全面評估，術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)行腫瘤一期全切，椎體重建和脊柱內(nèi)固定技術(shù)維持脊柱穩(wěn)定性，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)確保手術(shù)安全，術(shù)后盡早開始功能康復訓練治療促進脊髓神經(jīng)功能恢復，有效的提高患者的預后和生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。