超聲模擬系統(tǒng)提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)腕管綜合征診斷能力的初步研究①

李苗 姜玨 韓東剛 馬文琦 王華 周琦

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?目的：探討超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)腕管綜合征診斷能力的效果。方法：以診斷腕管綜合征為教學(xué)內(nèi)容，各組隨機(jī)選取40名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師接受超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式和傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式，分別作為觀察組和對(duì)照組，培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查和帶教教師打分的評(píng)估模式。結(jié)果：接受超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式的觀察組對(duì)提高操作儀器熟練度、解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知度及診斷報(bào)告書寫能力的評(píng)分顯著高于接受傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式的對(duì)照組（P<0.05）;帶教教師對(duì)觀察組診斷報(bào)告準(zhǔn)確性及完整性的評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：相對(duì)于傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式，超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式能顯著提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)腕管綜合征診斷能力，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師在肌骨、神經(jīng)超聲領(lǐng)域的臨床技能與思維，滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)超聲科醫(yī)師提出的要求和目標(biāo)。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);超聲模擬系統(tǒng);腕管綜合征;診斷能力

[中圖分類號(hào)] ?R-4 ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] ?2096-0603（2019）16-0110-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提高規(guī)培醫(yī)師臨床技能、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平為目的的基礎(chǔ)工程，也是每一名合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，更是深化健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵措施。隨著超聲醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，超聲診斷技術(shù)不但為臨床提供嶄新的診斷輔助工具，也為更多疾病的治療開(kāi)創(chuàng)了新途徑。隨著超聲專業(yè)的不斷細(xì)化，新興領(lǐng)域不斷崛起，肌肉、神經(jīng)骨骼超聲診斷在臨床的應(yīng)用上越發(fā)顯著。熟練掌握精細(xì)及復(fù)雜肌肉骨骼系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)是正確診斷肌骨、神經(jīng)疾病的基礎(chǔ)，而大多規(guī)培醫(yī)師在此階段對(duì)肌骨系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)并不能掌握。此外，在臨床肌骨、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷過(guò)程中，由于超聲偽像和超聲聲像圖改變較為細(xì)微的特點(diǎn)，漏診及誤診并不少見(jiàn)。尤以腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）為例，其為臨床常見(jiàn)神經(jīng)疾病之一，但既往診斷?；谂R床癥狀、體征及電生理檢測(cè)，且誤診、漏診率較高;近年超聲應(yīng)用于腕管綜合征的診斷，極大程度上提高其診斷準(zhǔn)確率。針對(duì)此類常見(jiàn)病、新診斷方法的學(xué)習(xí)，對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師具有重要意義。然而，規(guī)培醫(yī)師組成呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，其中包含本科生、研究生以及住院醫(yī)師。面對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師的基礎(chǔ)不同、專業(yè)不同、疾病難易不同，如何提高規(guī)培醫(yī)師在難度較大的肌骨、神經(jīng)超聲領(lǐng)域的臨床技能成為亟待解決的難題之一。

超聲模擬系統(tǒng)將傳統(tǒng)教學(xué)方法與真實(shí)臨床病例相結(jié)合，設(shè)計(jì)出正常機(jī)體及典型異常病例相關(guān)的新型教學(xué)模式。超聲模擬系統(tǒng)把學(xué)生置于主導(dǎo)地位，由帶教教師引導(dǎo)及輔助，在擬真但可控的情況下進(jìn)行理論學(xué)習(xí)及操作實(shí)踐。通過(guò)以學(xué)生為中心的新型教學(xué)模式使其更直接地了解正常機(jī)體和常見(jiàn)疾病，更熟練地掌握超聲手法及技巧，更正規(guī)地書寫診斷報(bào)告，以便更好地達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)超聲醫(yī)師的要求。超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)是鍛煉初學(xué)者的有力工具，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更具有重要意義。我們?cè)谂R床帶教規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師過(guò)程中，開(kāi)展了基于腕管綜合征的超聲模擬系統(tǒng)，使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師能切實(shí)在模擬系統(tǒng)上接觸擬真臨床病例，熟悉相關(guān)器械操作流程，掌握疾病超聲圖像改變，提高學(xué)習(xí)效率及診斷能力。

一、對(duì)象與方法

（一）資料

隨機(jī)選取2016～2019年于我科（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科）接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師40名納入觀察組、40名納入對(duì)照組，分別接受超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式和傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式。

（二）兩種教學(xué)模式的實(shí)踐

考慮到疾病的普遍性、復(fù)雜性及創(chuàng)新性，我們確定了以腕管綜合征作為典型示例進(jìn)行教學(xué)，分別在兩組研究對(duì)象之間進(jìn)行超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式和傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式。

超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式：觀察組采用超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式。在參加超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)前，要求規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師積極查閱疾病相關(guān)解剖圖譜、標(biāo)準(zhǔn)圖像及操作基本步驟，幫助學(xué)員自主學(xué)習(xí)。在規(guī)培學(xué)員操作之前，由帶教老師以PPT的形式簡(jiǎn)要講解局部解剖、典型圖像、操作步驟與注意事項(xiàng)，使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師明確操作中的重點(diǎn)，加深典型圖像的記憶。各組成員均親自使用超聲探頭在擬真的病例模型進(jìn)行操作，之后完成診斷報(bào)告的書寫。操作完成后，帶教教師對(duì)各學(xué)員操作過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)操作中的不規(guī)范及錯(cuò)誤之處予以指正，最后批改診斷報(bào)告并打分。

傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式：對(duì)照組采用傳統(tǒng)觀摩帶教教師操作教學(xué)，在參加傳統(tǒng)觀摩教學(xué)培訓(xùn)前對(duì)規(guī)培醫(yī)師要求同上。在實(shí)際操作中，帶教教師為主要操作者，規(guī)培學(xué)員作為助手進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。帶教教師需一邊操作，一邊簡(jiǎn)要講解局部解剖、操作步驟、相關(guān)技巧及典型圖像，使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師明確操作中的重點(diǎn)，加深典型圖像的記憶。操作結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)師單獨(dú)書寫報(bào)告，并由帶教教師點(diǎn)評(píng)、修正并打分。

（三）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果評(píng)價(jià)，對(duì)參加本次培訓(xùn)的所有規(guī)培學(xué)員進(jìn)行了無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查醫(yī)師學(xué)歷、工作年限、性別、授課內(nèi)容、操作儀器熟練度、典型超聲圖像的掌握度、解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知度、診斷報(bào)告書寫能力的提升度八個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷全部收回，問(wèn)卷有效率為100%。能力提高程度由規(guī)培學(xué)員評(píng)分回答：極大程度提高（10分），大幅度提高（7.5分），提高（5分），稍有提高（2.5分），無(wú)提高（0分）。此外，帶教教師對(duì)所有規(guī)培學(xué)員的診斷報(bào)告從準(zhǔn)確度、完整度兩個(gè)方面進(jìn)行打分：完整/準(zhǔn)確（10分），較完整/準(zhǔn)確（5分），不完整/準(zhǔn)確（0分）。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS.23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);對(duì)構(gòu)成比采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

二、結(jié)果

（一）兩組醫(yī)師基本情況比較

根據(jù)兩組醫(yī)師基本情況，學(xué)歷、工作年限及性別因素在組間無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)下表。超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式與傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（二）觀察組與對(duì)照組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較

在超聲診斷腕管綜合征的教學(xué)效果方面，與傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模

式相比，超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式顯著提高了培訓(xùn)對(duì)象的操作儀器

熟練度、解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知度及診斷報(bào)告書寫能力，二者之間具有顯著性差異（P<0.05）。在診斷報(bào)告準(zhǔn)確性和完整性方面，培訓(xùn)學(xué)員在超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式下書寫的診斷報(bào)告具有更高的準(zhǔn)確性，二者評(píng)分具有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)上表。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是增強(qiáng)住院醫(yī)師知識(shí)轉(zhuǎn)化能力，培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富臨床技能的合格臨床醫(yī)師。就超聲方向的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師而言，除了從書本上汲取專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)注重臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。超聲是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過(guò)規(guī)范而熟練的檢查技術(shù)獲取理想的圖像，并對(duì)圖像做出正確的解讀是超聲醫(yī)師對(duì)疾病做出正確診斷的前提。而利用肌骨超聲診斷相關(guān)疾病目前仍是臨床工作中的難點(diǎn)，其要求醫(yī)師熟練掌握疾病相關(guān)精細(xì)、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)正是難度的所在之處。尤其是腕管綜合征，其發(fā)病普遍，但診斷方法局限、診斷率低;近年來(lái)，肌骨、神經(jīng)超聲的應(yīng)用極大程度提高了其診斷率。因此，在規(guī)范化培訓(xùn)中對(duì)其針對(duì)性學(xué)習(xí)具有重要意義，而如何應(yīng)用超聲技術(shù)提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)腕管綜合征診斷能力則是臨床教學(xué)的難題之一。

超聲模擬系統(tǒng)的應(yīng)用打造了一種新型的臨床教學(xué)模式。其摒棄了以傳授理論知識(shí)為目的的“填鴨式”教學(xué)模式，避免了不斷重復(fù)觀摩后也只能給規(guī)培醫(yī)師留下直觀印象的尷尬局面，加強(qiáng)了自我操作與實(shí)踐，增進(jìn)了師生之間臨床經(jīng)驗(yàn)的交流和學(xué)習(xí)。而一名合格的超聲診斷醫(yī)師應(yīng)從不斷的臨床工作實(shí)踐中培養(yǎng)良好的操作能力和診斷能力。這正是規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中缺乏并急需提高的地方，也是帶教教師亟待考慮并解決的問(wèn)題。超聲模擬系統(tǒng)多角度、多切面的展示正常與異常病例的解剖和超聲圖像，統(tǒng)一醫(yī)師的診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)師的操作手法和診斷報(bào)告，提高醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率并減少學(xué)習(xí)時(shí)間，更快更好地達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的要求。本研究中，超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式的觀察組的教學(xué)效果評(píng)價(jià)顯著高于傳統(tǒng)觀摩教學(xué)模式培訓(xùn)的對(duì)照組的教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。

超聲模擬系統(tǒng)充分激發(fā)了規(guī)培學(xué)員潛在的主觀能動(dòng)性，把探頭交給了學(xué)生，將教師徹底置于學(xué)生背后，使其不再是被灌輸知識(shí)的機(jī)器，轉(zhuǎn)而肩負(fù)起引導(dǎo)、監(jiān)督及評(píng)價(jià)的責(zé)任。在診斷操作前，帶教教師對(duì)相關(guān)理論知識(shí)、操作技巧及可能遇到的問(wèn)題進(jìn)行講解，使學(xué)習(xí)者充分了解診斷要點(diǎn)并養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，做到診斷心中有數(shù)，操作井井有條。對(duì)規(guī)培醫(yī)師而言，超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式將被動(dòng)吸收轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，要求規(guī)培醫(yī)師通過(guò)各種途徑搜集疾病相關(guān)知識(shí)與文獻(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性;在操作完成后獨(dú)立書寫診斷報(bào)告，并相互交流體會(huì)與心得，相互交流操作中出現(xiàn)的問(wèn)題，相互提供可能的解決方案，最后由帶教教師對(duì)診斷報(bào)告評(píng)分、批改并點(diǎn)評(píng)，這極大地開(kāi)拓了規(guī)培學(xué)員的思維，提高了規(guī)培醫(yī)師遇到問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。

綜上所述，超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)模式由利于熟悉相關(guān)器械操

作流程，掌握疾病超聲圖像改變，提高學(xué)習(xí)效率;有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的腕管綜合征診斷能力，與以強(qiáng)化臨床技能與思維為宗旨的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)完美契合。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾衛(wèi)龍，馬紹壯，余中光，等.我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度滿意度、組織支持感對(duì)職業(yè)承諾的影響：基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教教師的調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院，2018，22（12）：33-36.

[2]桑楊，汪卓赟，張野，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（10）：121-123.

[3]李艷寧.多媒體教學(xué)在超聲診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008（s1）：244-245.

[4]孫陽(yáng)，曹小玲，宮玉萍.肌骨超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)體會(huì)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，20（12）：857-858.

[5]張蕾，勇強(qiáng).超聲模擬系統(tǒng)輔助多元化教學(xué)模式的初探[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014（9）：86-88.

[6]李苗，張晨.超聲模擬系統(tǒng)結(jié)合PBL教學(xué)模式在規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（6）：119-119.

編輯 陳鮮艷