“免費醫(yī)療”是把雙刃劍

王虎峰 李穎

【摘要】“免費醫(yī)療”并不意味真正“免費”，是把付費環(huán)節(jié)提前了。“免費醫(yī)療”需要不可或缺的配套制度做基礎(chǔ)，如立法保障的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、高水平的全科醫(yī)生隊伍、完善的三級醫(yī)療服務(wù)體系、嚴(yán)格的社區(qū)首診制度和轉(zhuǎn)診預(yù)約制度等。為了防止“免費醫(yī)療”濫用，必須付出等候時間的代價。

【關(guān)鍵詞】免費醫(yī)療 全科醫(yī)生 等候時間 雙刃劍

【中圖分類號】R-013 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

國家衛(wèi)生服務(wù)制度是一種普惠型的醫(yī)療保障模式，因為最早起源于英國，又稱英國模式，俗稱“免費醫(yī)療”。采用這種模式最為典型的國家是英國，還有瑞典、丹麥等北歐國家和加拿大、澳大利亞、新西蘭等英聯(lián)邦國家?！懊赓M醫(yī)療”實際上是靠一整套醫(yī)療保障的制度安排和運行管理機制作為支撐的，并不是簡單地提供免費醫(yī)療服務(wù)。下面以英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為例，對“免費醫(yī)療”的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行分析。

“免費醫(yī)療”把付費環(huán)節(jié)提前了

“免費醫(yī)療”的免費部分是指接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時不用付費，可這并不意味著是真正的“免費”。在英國“免費醫(yī)療”的制度模式下，政府先通過稅收籌資、居民納稅，再按照預(yù)算直接撥款給衛(wèi)生部門，由衛(wèi)生部門向居民提供“免費”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其實，這種制度模式是把付費環(huán)節(jié)提前了。

英國的“免費醫(yī)療”制度于二戰(zhàn)后建立，期間經(jīng)歷了70多年的發(fā)展演變，進(jìn)行了幾十次大大小小的改革，也并不是一帆風(fēng)順，但其制度的基本框架一直保留下來，形成現(xiàn)在的“免費醫(yī)療”服務(wù)體系。這個體系包括以下幾個部分：

一是垂直管理的全科醫(yī)生系統(tǒng)。1946年英國《國家衛(wèi)生服務(wù)法》頒布，1976年英國國會立法建立全科醫(yī)生培養(yǎng)體系和管理機構(gòu)，確定了全科醫(yī)生制度化和專業(yè)化的發(fā)展路徑。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系實行從中央到地方的垂直管理，整個體系分為初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)以及三級醫(yī)療服務(wù)。初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)主要由全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）組成，三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字塔結(jié)構(gòu)，最底層也是規(guī)模最大的一層是初級保健服務(wù)，由全科醫(yī)生完成。

二是立法保障的全科醫(yī)生簽約和轉(zhuǎn)診制度。《國家衛(wèi)生服務(wù)法》及修正案將家庭醫(yī)生角色定位為國家衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”，并規(guī)定居民必須與一名全科醫(yī)生簽約，才可以得到免費醫(yī)療服務(wù)。英國全科醫(yī)生簽約制度不僅包括患者與全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)合約，還包括全科醫(yī)生同衛(wèi)生行政部門簽訂的醫(yī)療服務(wù)承包合同，即“全科醫(yī)療服務(wù)合同”。同時，該法案對轉(zhuǎn)診也進(jìn)行了約束，包括什么情況下患者需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)到哪一級別的醫(yī)院、由哪位?？漆t(yī)生進(jìn)行治療等，都需要逐級上轉(zhuǎn)并由醫(yī)生進(jìn)行判斷。非緊急情況下，患者可以預(yù)約簽約全科醫(yī)生進(jìn)行首診。全科醫(yī)生不能解決的問題，經(jīng)首診判斷后，根據(jù)病情輕重緩急，由全科醫(yī)生向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，經(jīng)過二級醫(yī)院的?？漆t(yī)生治療后，再交回全科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療，若二級醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生不能解決，則再向三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。

三是稅收保障的國家衛(wèi)生服務(wù)體系。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)費主要來源于稅收，衛(wèi)生經(jīng)費預(yù)算按照當(dāng)?shù)厝丝诩訖?quán)確定，包括對人口的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、健康水平的綜合考慮。衛(wèi)生支出包括兩部分，一部分按照醫(yī)療質(zhì)量一次性提供給醫(yī)療機構(gòu)，這一塊的費用與就診人數(shù)無關(guān)，考察標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療結(jié)果；一部分除了用于公共衛(wèi)生服務(wù)以及衛(wèi)生政府部門自身的管理成本外，都撥付給全科醫(yī)生及?？品?wù)、監(jiān)獄和軍隊醫(yī)療服務(wù)等機構(gòu)。

四是嚴(yán)格統(tǒng)一的醫(yī)療治療標(biāo)準(zhǔn)。英國衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）作為獨立的第三方機構(gòu)，承擔(dān)著對新技術(shù)和新藥品進(jìn)行價值評估的職責(zé)，決定其是否納入“免費醫(yī)療”系統(tǒng)。也就是說，新技術(shù)和新藥品沒有通過獨立機構(gòu)評價和政府審批之前，即使市場上有，也不會納入報銷范圍而免單。

“免費醫(yī)療”體系擁有最嚴(yán)格的“守門”制度

從培養(yǎng)環(huán)節(jié)開始，英國全科醫(yī)生制度就是一種與專科醫(yī)生制度相并行的制度。該制度在全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、考評制度和薪酬三個方面具有明顯優(yōu)勢。

一是規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜漆t(yī)生培養(yǎng)體系。英國對《國家衛(wèi)生服務(wù)法》修改后，一方面大力提高了全科醫(yī)生薪酬待遇，另一方面也提高了全科醫(yī)生入職門檻，以法律的形式規(guī)范了全科醫(yī)生培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證。法案規(guī)定，醫(yī)學(xué)生要想成為全科醫(yī)生，首先需在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后再培訓(xùn)5年。這5年的時間，包括理論教育和輪科實習(xí)訓(xùn)練2年，以及專科醫(yī)生培訓(xùn)和考核、急救醫(yī)生培訓(xùn)和實習(xí)3年；然后須在綜合性醫(yī)院任?？漆t(yī)生職務(wù)滿2年，才能最終獲得全科醫(yī)生的從業(yè)資格。規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜漆t(yī)生培養(yǎng)體系確保只有最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才才能成為全科醫(yī)生，并到基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，英國只有不到25%的患者向上轉(zhuǎn)診進(jìn)入上級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療，大部分患者的醫(yī)療需求都可以在社區(qū)得到滿足。

二是激勵性較強的全科醫(yī)生考評制度。資料顯示，每年約有30%-50%的年輕醫(yī)生愿意成為全科醫(yī)生，這保證了全科醫(yī)學(xué)人才隊伍的穩(wěn)定。此外，據(jù)2017年英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）數(shù)據(jù)顯示，25-65歲的全科醫(yī)生中每個年齡段間的醫(yī)生數(shù)量相差并不大，這就很好地保障了全科醫(yī)生的可持續(xù)性發(fā)展。2014年，英國政府實施了“質(zhì)量與效果協(xié)議”（Quality and Outcome Framewor，QOF），QOF績效獎勵支付涵蓋臨床診療、患者滿意度、醫(yī)院管理及醫(yī)院附加服務(wù)等領(lǐng)域，能夠全方位對全科醫(yī)生的診療過程和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價。在實踐中，QOF改革極大地調(diào)動了全科醫(yī)生的積極性，讓全科醫(yī)生認(rèn)識到只有不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能吸引更多的簽約患者獲得更高的薪水。

三是有吸引力和競爭力的全科醫(yī)生薪酬水平。英國全科醫(yī)生的收入水平較高，具有很強的競爭力和吸引力。全科醫(yī)生的收入水平一般為社會平均工資的3-4倍，有的甚至高于部分專科醫(yī)生。目前應(yīng)用廣泛的主要有3種全科醫(yī)療服務(wù)合同，分別是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)合同（General Medical Service，GMS）、個人醫(yī)療服務(wù)合同（Personal Medical Service，PMS）及備選醫(yī)療服務(wù)合同（Alternative Provider Medical Service，APMS）。數(shù)據(jù)顯示，參加這三種類型全科醫(yī)療服務(wù)合同的全科醫(yī)生收入都比較高。截至2016年12月，英國275種工作的平均工資水平僅為2.82萬英鎊/年；而據(jù)英格蘭地區(qū)NHS原首席執(zhí)行官介紹，2016年度全科醫(yī)生收入約為11.6萬英鎊/年，?？漆t(yī)生收入約為10.6萬英鎊/年。

擁有世界上最嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，這是英國實施“免費醫(yī)療”的基礎(chǔ)。也就是說，居民必須選擇一所醫(yī)療診所并與全科醫(yī)生簽約才可以免費享受醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)首診制度可以在英國實施是基于其標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，以及社區(qū)居民對全科醫(yī)生的信任度非常高。當(dāng)居民感受到身體不舒服時，需要先找簽約的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生判斷是在社區(qū)診所治療，還是需要上轉(zhuǎn)就診，但是一些緊急醫(yī)療情況，比如車禍、心臟病突發(fā)等，患者可以直接去上級醫(yī)院等渡過緊急期，再回到簽約全科醫(yī)生那里進(jìn)行治療。絕大多數(shù)的患者都可以在全科診所得到診斷和治療，每轉(zhuǎn)診一次，簽約的全科醫(yī)生都需要向轉(zhuǎn)診機構(gòu)支付轉(zhuǎn)診費用，全科醫(yī)生的收入是按照和他簽約的居民的人頭數(shù)量計算的。因此，簽約的全科醫(yī)生會主動并且積極地把患者留在診所治療?；颊呖梢栽诿磕甓葍?nèi)自由選擇簽約的全科醫(yī)生，這種機制規(guī)制了全科醫(yī)生為了控制費用而出現(xiàn)“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的行為：若患者發(fā)生“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的情況，可以在下一個合同期內(nèi)選擇其他全科醫(yī)生簽約。

“免費醫(yī)療”是一個福利，但是享受這種福利要付出難捱的時間代價

首先是就診前，預(yù)約?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生等候時間增長。2017年英國的《衛(wèi)生服務(wù)雜志》季刊指出，未來3-5年排隊等待的患者將超過550萬，相當(dāng)于英格蘭每10人中就有一人在排隊候診。國民保健制度英格蘭地區(qū)負(fù)責(zé)人2017年宣布，為照顧其他優(yōu)先項目的資金需求，將不再執(zhí)行確保92%的患者在18周內(nèi)獲得治療的規(guī)定。這種等候時間不僅指預(yù)約專家的等候時間，還包括與全科醫(yī)生的預(yù)約等候時間。據(jù)了解，目前英國病人需要等待13天的時間才能與常規(guī)預(yù)約的全科醫(yī)生見面。如果這種壓力持續(xù)，病人的平均等候時間將在五年內(nèi)達(dá)到三周。一份針對英國830名全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，34%的手術(shù)報告平均至少要等待一周才能給出，25%的至少需等待兩周，8%的要等待3周，還有1%的報告甚至需要等待4周。

第二是治療環(huán)節(jié)，手術(shù)等待時間增長。急診、等待常規(guī)手術(shù)以及癌癥患者，都需要較長的臨床等待時間。對于最需要緊急救命的急診，2018年1月《每日郵報》給出了這樣一組數(shù)據(jù)：超過5000名病人被迫在急救車后等待至少1小時才能看得上急診室中的醫(yī)護(hù)人員；1月第一周，大約16600名病人被迫在救護(hù)車中等待超過30分鐘；超過30萬名患者在急癥室中被迫等待的時間超過4小時。一周之內(nèi)，這個數(shù)字增加了35%，也創(chuàng)下了2010年以來的最高紀(jì)錄。對于病情易發(fā)生變化的癌癥患者，比如一些需要化療的患者，在家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診后仍然需要等待1年以上才能得到治療機會。對于常規(guī)手術(shù)，正如英國一智囊機構(gòu)指出的，4家國家衛(wèi)生服務(wù)基金會正計劃大幅削減非緊急常規(guī)手術(shù)的數(shù)量。這意味著需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等類似常規(guī)手術(shù)的患者將會面對更長時間的等待，甚至無法進(jìn)行手術(shù)。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）的相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，長時間等待常規(guī)手術(shù)的患者數(shù)量在未來兩年將翻一番。

世界上沒有“免費的午餐”，也沒有不附加任何條件的“免費醫(yī)療”，“免費醫(yī)療”實質(zhì)上是以嚴(yán)苛的社區(qū)首診制度和漫長的等待時間為代價的。這種制度的成立與社會文化和認(rèn)知程度相關(guān)。那就是，居民認(rèn)為全科醫(yī)生可以解決大部分醫(yī)療需求，到醫(yī)院看病并非所愿，出現(xiàn)了大問題并不是什么好事等。雖然等待時間確實很長，但是是由合格的全科醫(yī)生按照統(tǒng)一規(guī)范來把握的。至于為什么不能縮短等待時間，原因是，在這種制度下財政預(yù)算是總閥門，需要議會審批才能調(diào)整，而醫(yī)療需求是無限的，不可能全部滿足，因此預(yù)算本身就有缺口，預(yù)約排隊是必然的。

綜上，實施“免費醫(yī)療”制度，不是看病不收錢這樣簡單。省錢還是省時間，這是一個選擇問題，沒有哪個醫(yī)療保障制度能夠給出完美的解決方案。首先，要有配套制度作為基礎(chǔ)。比如，立法保障的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，高水平、高質(zhì)量的全科醫(yī)生，完善的三級醫(yī)療服務(wù)體系，嚴(yán)格的社區(qū)首診制度和轉(zhuǎn)診預(yù)約制度，統(tǒng)一的用藥和治療標(biāo)準(zhǔn)等。第二，與社會文化相關(guān)。在實行“免費醫(yī)療”的國家，社會接受公平等待的游戲規(guī)則，不將個人的疾病看作特例，必須按照醫(yī)生告知需要等待的時間等待，不容人情關(guān)系的存在，不可自由選擇醫(yī)院選擇醫(yī)生。即使在等待期間出現(xiàn)了問題，也不會追責(zé)到全科醫(yī)生，這是以法律作為保障的。第三，確實存在一些特殊人和特殊情況。比如，不想預(yù)約排隊，想得到快速和高效率的治療，解決辦法就是放棄“免費醫(yī)療”的權(quán)利，自己掏腰包到私營醫(yī)療機構(gòu)診治或者購買商業(yè)健康保險。英國約10%的商業(yè)醫(yī)療保險是私營醫(yī)療，主要為高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)，客戶主要集中在高學(xué)歷、高收入階層。在一個實行“免費醫(yī)療”的國家，仍有這樣比例的商業(yè)健康保險存在，本身就說明了問題。“免費醫(yī)療”是一個福利，但是享受這種福利要付出難捱的時間代價。其他實行免費醫(yī)療制度的國家也大致如此，沒有例外。

世界上沒有一個能夠解決所有國家醫(yī)療保障問題的現(xiàn)成模式，各個模式之間各有利弊、沒有高下優(yōu)劣之分，否則大家都會選擇同一種模式。因而，在模式選擇的問題上能夠達(dá)成的共識是：只有合適的才是最好的，居民在享受一定模式的便利的同時，也必須忍受該模式的弊端。

（作者分別為中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心教授；首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授）

【參考文獻(xiàn)】

①曹薇薇：《英國家庭醫(yī)生是怎樣簽約的》，《健康報》，2017年4月17日。

②代濤等：《英國全科醫(yī)生制度發(fā)展經(jīng)驗與啟示》，《中國社會醫(yī)學(xué)雜志》，2016年6月第33卷第3期。

③張紅專：《英國商業(yè)健康保險的發(fā)展及啟示》，《中國保險》，2013年3月。