成功救治伴嚴重感染的落葉型天皰瘡1例*

王 娟，呂 靜，龔 娟，劉 毅，劉娟娟，江 陽

[重慶市第一人民醫(yī)院/重慶市中醫(yī)院(道門口院部)皮膚科 400011]

報道1例伴嚴重感染的落葉型天皰瘡。患者女，68歲，皮損主要表現為泛發(fā)全身的紅斑、水皰、油膩性結痂、鱗屑、糜爛、滲出，病程1年。組織病理提示棘層內裂隙、松解細胞，直接免疫熒光提示角質形成細胞間IgG、C3網狀沉積，血清中抗Dsg1(+)。給予抗炎、抗免疫、抗感染、血漿、清蛋白等對癥支持、局部清創(chuàng)換藥等治療后，患者痊愈出院。

1 資料與方法

1．1病例資料 患者女，68歲，因“全身紅斑、水皰伴癢1年余，加重20 d”于2016年6月25日來本院住院治療。患者于1年前無明顯誘因雙下肢出現大小不一紅斑、緊張性水皰，伴瘙癢，之后皮疹逐漸累及頭皮、軀干、四肢，紅斑面積增大，水皰增多，脫屑明顯，抓破后有較多糜爛面、滲液及結痂。8個月前曾就診于本院，行皮膚組織病理及天皰瘡抗體等檢查，診斷為“落葉型天皰瘡”，給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注治療，患者皮疹好轉出院，激素減量為甲潑尼龍片32 mg/d口服?；颊叱鲈何丛僬?guī)隨訪，自行停用激素，軀干及四肢不時新發(fā)紅斑、水皰，上覆較多黃褐、油膩性鱗屑，未引起重視。20 d前，患者面部、軀干及雙上肢突發(fā)較多紅斑、水皰，部分破潰糜爛，有較多黃色滲出，伴瘙癢疼痛不適，自行外用藥后(具體不詳)無明顯好轉，滲液增多，頭面、胸背部結較多黃褐色油膩性痂殼，為求進一步診治遂再次來本院就診。既往有“2型糖尿病”病史，未正規(guī)治療。入院查體：神志清醒，表情痛苦，體溫36.5 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓89/65 mm Hg，口腔黏膜光滑，未見白斑潰瘍，心肺腹無明顯異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。專科情況：頭面、軀干泛發(fā)大小不等的紅斑、暗紅斑，其上可見黃褐色油膩性痂殼，部分痂皮邊緣游離，眼周、耳后、胸背部、臀部及右側腹股溝散在大小不一紅色糜爛面，其上可見較多黃色膿性分泌物，雙眼睜眼困難，結膜充血，四肢散在黃豆至蠶豆大小壁薄松弛水皰，尼氏征(+)。分泌物散發(fā)腥臭氣味(圖1A)。入院輔查：胸部CT提示“左肺上葉下舌段、左肺下葉內前基底段、右肺中葉內側段慢性炎性反應，雙側胸膜反應”；心電圖、腹部彩超、雙下肢靜脈彩超無明顯異常，血常規(guī)示“白細胞2.3×109/L(參考值3.5～9.5×109/L，以下同)，中性粒細胞1.66×109/L(1.8～6.3×109/L)”；生化常規(guī)提示“清蛋白25.4 g/L(40.0～55.0 g/L)，空腹血糖12.0 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)，氯90.6 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，鈉125 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)”；心肌酶譜、心肌標志物、體液免疫、肝炎標志物、凝血4項、D-2聚體等無明顯異常；Dsg1(+)，Dsg3(-)，BP180(-)；天皰瘡抗體滴度1∶320；皮損組織病理提示“表皮內裂隙，部分裂隙位于棘層內，并可見松解細胞，真皮淺層血管周圍較多炎性細胞浸潤，并見嗜酸性粒細胞”，直接免疫熒光提示“表皮角質形成細胞間IgG、C3網狀沉積(++)，IgA、IgM、C1q(-)”；口腔真菌鏡檢(-)；頸部及眼部分泌物細菌培養(yǎng)均為“金黃色葡萄球菌”，對“頭孢西丁、米諾環(huán)素、慶大霉素”等抗生素敏感。

1.2診治經過 入院診斷為(1)落葉型天皰瘡；(2)低鈉血癥、低氯血癥；(3)低蛋白血癥；(4)低血壓；(5)2型糖尿??；(6)肺間質改變合并雙肺感染；(7)皮膚感染；(8)天皰瘡相關性眼病。治療方案如下，(1)抗炎：予甲潑尼龍60 mg/d靜脈滴注，并輔以復方甘草酸苷片、雷公藤總甙口服加強抗炎治療。(2)抗感染：靜滴頭孢西丁鈉及口服鹽酸米諾環(huán)素抗感染，口服氟康唑預防真菌感染，局部高錳酸鉀液(1∶8 000)浸泡清洗及換藥等治療。(3)對癥支持治療：交替給予人血清蛋白和新鮮血漿輸注增強機體抵抗力，糾正電解質紊亂、補鈣、降糖。(4)護理支持：密切監(jiān)測生命體征，沖洗結膜囊、口腔護理、雙眼霧化，給予低鹽低脂高蛋白流質飲食。具體換藥方法如下：(1)生理鹽水+慶大霉素混合清洗糜爛面(慶大霉素為藥敏試驗敏感抗生素)，去除膿液、痂殼。(2)凡士林油紗覆蓋糜爛面。(3)繃帶固定。入院第8天后激素減量為甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，入院第35天后激素減量為甲潑尼龍片28 mg/d口服。

2 結 果

患者病情明顯好轉，全身無新發(fā)水皰，糜爛面逐漸縮小，水皰干涸，分泌物減少，痂殼脫落，且出現較多新生點片狀皮島(圖1B)，訴疼痛明顯減輕，精神食欲好轉。其中背部兩處較大糜爛面恢復情況尤為良好(圖2)。治療過程中，皮疹無反復，頭面部、眼周、鼻周痂殼全部脫落，軀干、雙上肢、臀部及腹股溝糜爛面全部愈合，留下褐色色素沉著斑(圖1C)。復查肝功能示，清蛋白32.5 g/L，天皰瘡抗體滴度1∶80；血常規(guī)、凝血4項、D-2聚體、腎功能、電解質、血糖均無明顯異常。后續(xù)治療包括激素逐漸減量、護胃、補鉀、補鈣、控制血糖等?；颊吣壳叭栽诿芮须S訪中。

A：入院第2天面部腫脹，可見大片糜爛面、膿性及血性分泌物、結痂，睜眼困難；B：入院第5天面部腫脹消退，糜爛面面積縮小，分泌物減少，有新生皮島；C：入院第35天面部糜爛面全部愈合，留下褐色色素沉著斑

圖1面部糜爛情況

A：入院第4天背部兩處較大糜爛面清潔，表面有點狀新生皮島；B：入院第10天背部糜爛面面積明顯縮小，可見點片狀新生皮島，恢復良好

圖2背部糜爛情況

3 討 論

落葉型天皰瘡臨床相對少見，多累及中老年人，好發(fā)于頭皮、面部和軀干，病程持續(xù)數月或數年，也可泛發(fā)全身[1]?？谇火つな芾圯^少或較輕微。水皰易破裂，在淺表糜爛面上覆有黃褐色、油膩性、疏松的剝脫表皮、結痂和鱗屑，如落葉狀，痂下分泌物被細菌分解可產生臭味。有時不發(fā)生水皰，患處皮膚潮紅腫脹及葉狀結痂，類似剝脫性皮炎[2]。落葉型天皰瘡常因臨床癥狀被誤診為剝脫性皮炎、濕疹、銀屑病或其他類型天皰瘡[3]。與尋常型天皰瘡相比，本型病情偏良性，偶有因衰竭或繼發(fā)感染而死亡。落葉型天皰瘡與尋常型天皰瘡可相互轉化，可能與抗原轉化有關[4]。一些學者認為抗體滴度可以用于監(jiān)測天皰瘡病情變化。本例患者治療前天皰瘡抗體滴度1∶320，治療后下降至1∶80，隨著滴度的下降，患者皮疹亦明顯緩解，說明這二者是平行變化的，抗體滴度可作為落葉型天皰瘡病情的監(jiān)測和調整治療方案的重要參考[5]。

目前落葉型天皰瘡的治療包括激素、免疫抑制劑、人免疫球蛋白、血漿置換等。臨床中出現轉氨酶升高、紅細胞降低、單用激素、合并黏膜損害、高齡、合并感染均為影響天皰瘡患者生存率的獨立因素，存在這些因素的患者預后不佳。其中繼發(fā)感染可致患者對治療產生抵抗，甚至死亡[6]。高齡、大劑量糖皮質激素、糖尿病等并發(fā)癥及廣泛的皮損均可誘發(fā)感染。金黃色葡萄球菌為最常見致病菌，有文獻指出，天皰瘡合并敗血癥患者糜爛面的病原菌中，金黃色葡萄球菌占感染總數的55.50%，居首位[7]。金黃色葡萄球菌可分泌出殺白細胞毒素(PVL)，能引起敗血癥、中毒性休克[8]。因此在落葉型天皰瘡的治療中，應高度重視創(chuàng)面感染的問題，一旦發(fā)現感染立即使用足量有效的抗生素治療及做病原學檢查[9]。本例患者高齡，使用大劑量激素，有2型糖尿病病史，低蛋白血癥，糜爛面積大，感染重。存在多項高危因素，因此在抗炎的同時及時抗感染治療，予分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗并選用敏感抗生素治療，據病情聯合使用抗生素；重視皮損護理，避免感染加重。每次換藥前均使用1∶8 000的高錳酸鉀溶液浸泡，去除膿液及痂殼，療效更好。除以上藥物治療以外，患者的健康教育亦需重視。有學者研究發(fā)現，天皰瘡引起的軀體癥狀加重焦慮抑郁情緒，嚴重影響患者心理健康，易導致患者依從性下降，在治療過程中自行停藥及減量，造成病情反復及加重[10]。應反復告知患者嚴禁自行調整激素用量及停藥，定期于皮膚科專病門診隨訪減量。