骨科脊柱手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間的臨床研究*

趙春梅，金成梅，邵 妍

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院：1.骨科一病區(qū)；2.骨科二病區(qū) 401420)

合理的圍術(shù)期飲食護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有重要影響[1]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為成年患者全身麻醉術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，應(yīng)于麻醉清醒后6 h再進(jìn)食，以防止發(fā)生誤吸。然而在臨床實(shí)際工作中，隨著手術(shù)量的增加，臨床手術(shù)常需接臺(tái)進(jìn)行，導(dǎo)致大多數(shù)患者從術(shù)前至術(shù)后禁飲食時(shí)間更長，使得全身麻醉患者在禁食到恢復(fù)飲食期間出現(xiàn)口渴、饑餓等不適，甚至造成其他嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料顯示長時(shí)間禁飲食，會(huì)加重或誘發(fā)消化道潰瘍，這些問題給患者身心都帶來不良影響[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和麻醉藥物的改進(jìn)，麻醉師能有效掌握麻醉藥物劑量，使麻醉作用在手術(shù)結(jié)束時(shí)就基本消失。而且在最新的教科書中也指出非腹部手術(shù)的全身麻醉患者，待麻醉清醒，無惡心、嘔吐后即可進(jìn)食[3]；此外，2014 年美國門診麻醉學(xué)會(huì)也建議患者術(shù)后早期進(jìn)食[4]，并且認(rèn)為只要有胃腸道功能，就可進(jìn)食[5]。國內(nèi)也有學(xué)者提出，四肢骨折全身麻醉術(shù)后早期進(jìn)食可緩解患者的不適癥狀[6]。因此，為進(jìn)一步確定全身麻醉術(shù)后患者首次進(jìn)食的適宜時(shí)間，本組選擇了2017年7月至2018年6月本科室168例全身麻醉術(shù)后患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的觀察統(tǒng)計(jì)來確定出全身麻醉患者術(shù)后首次進(jìn)食的適宜時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會(huì)審核通過。選擇在本院骨科全身麻醉下進(jìn)行的脊柱手術(shù)的204例住院患者為入組研究對(duì)象，并且全部獲得知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者，且無胃腸道嚴(yán)重疾患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部損傷以及消化道障礙需胃腸減壓并要求禁食者。經(jīng)排除最終納入168例患者，年齡39～64歲，其中男125例，女43例。按患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，使用SPSS 19.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，進(jìn)行分組，分為觀察組和對(duì)照組，每組84例。本試驗(yàn)無法采取盲法，但數(shù)據(jù)分析者不清楚入組患者的分組情況。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。168例患者均完成全部觀察。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 所有患者術(shù)畢在麻醉科恢復(fù)室進(jìn)行全身麻醉術(shù)后恢復(fù)，在達(dá)到全身麻醉術(shù)后出室標(biāo)準(zhǔn)后返回病房。觀察組患者回到病房時(shí)由護(hù)士與麻醉科護(hù)士完成患者交接并安置妥當(dāng)后，對(duì)患者有無頭暈、惡心、嘔吐、腸鳴音及健肢肌力情況等進(jìn)行評(píng)估。并按照以下進(jìn)食規(guī)范執(zhí)行：(1)患者無頭暈、惡心、嘔吐，腸鳴音恢復(fù)，健肢肌力達(dá)到3級(jí)及以上并有進(jìn)食意愿，即予以首次進(jìn)食5 mL溫開水，如無不適即每間隔10 min在前1次基礎(chǔ)上增加10 mL，以此類推直到飲水量增加至1次飲用溫開水50 mL，并無不適者即予進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)清淡飲食。(2)患者在進(jìn)食水期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀時(shí)即停止進(jìn)食溫水，然后每間隔1 h如無惡性、嘔吐，則重新按照進(jìn)食規(guī)范進(jìn)食。(3)患者返回病房即有頭暈、惡心、嘔吐，腸鳴音未恢復(fù)、肌力未恢復(fù)者即不予以進(jìn)食溫水，然后每間隔1 h再次評(píng)估患者是否達(dá)到進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)評(píng)估達(dá)到進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)后方可按照進(jìn)食規(guī)范進(jìn)食；對(duì)照組則按照護(hù)理常規(guī)在患者順利返回病房且觀察6 h后開始進(jìn)食水。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般情況比較

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 由經(jīng)培訓(xùn)后的專職(ICU或病房)主管護(hù)士評(píng)估記錄兩組患者進(jìn)食后24 h內(nèi)的評(píng)估指標(biāo)，包括誤吸、饑餓口渴、惡心嘔吐、腹脹的發(fā)生情況。另外記錄患者住院下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和護(hù)理滿意度評(píng)分。

1.2.2.1誤吸 本研究的誤吸包括顯性誤吸和隱性誤吸[7]。顯性誤吸是指誤吸后患者即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促甚至發(fā)紺、窒息等，以上癥狀中若不伴咳嗽則稱為隱性。由病房護(hù)士嚴(yán)密觀察記錄患者誤吸情況。

1.2.2.2惡心嘔吐 記錄患者惡心嘔吐的次數(shù)，并采用 WHO關(guān)于惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其嚴(yán)重程度：0級(jí)，無惡心嘔吐；1級(jí)，只有惡心，無嘔吐；2級(jí)，一過性嘔吐伴惡心；3級(jí)，嘔吐需要治療；4級(jí)，難控制的惡心嘔吐。1級(jí)為輕度，2、3級(jí)為中度，4級(jí)為重度。

1.2.2.3腹脹 詢問患者的腹脹情況，有主觀腹脹感受者，記錄為腹脹陽性。

1.2.2.4饑餓口渴 患者的口渴/饑餓程度采用等級(jí)評(píng)分法評(píng)判:無口渴/饑餓為0分；略感口渴/饑餓為1分；明顯口渴/饑餓但可以忍受為2分；非?？诳?饑餓，不能忍受或有脫水體征/有低血糖反應(yīng)為3分。1、2、3分別表示輕、中、重度[8]。

1.2.2.5護(hù)理滿意度評(píng)分 護(hù)理滿意度評(píng)分采取本院自制評(píng)分表，由8個(gè)類別總共19個(gè)項(xiàng)目組成。評(píng)分表采取100分制，其中95～100分代表非常滿意，90～<95分代表滿意，80～<90分代表一般，70～<80分代表不滿意，70以下代表非常不滿意。

2 結(jié) 果

2.1進(jìn)食時(shí)間 觀察組患者進(jìn)食中位時(shí)間為術(shù)后60 min，按照術(shù)后早期進(jìn)食干預(yù)措施，其中具體進(jìn)食時(shí)間在10 min的7例、15 min的23例、30 min的24例、60 min的11例、120 min的7例，其余最晚進(jìn)食也在180 min；對(duì)照組按常規(guī)6 h開始進(jìn)食。

2.2胃腸道反應(yīng) 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的誤吸、惡心嘔吐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹脹發(fā)生率與饑餓口渴感間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3其他指標(biāo) 兩組患者在院下地時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組略優(yōu)于對(duì)照組。而兩組患者護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)觀察指標(biāo)比較[n(%)]

表3 兩組患者下地時(shí)間、住院時(shí)間和滿意度比較

3 討 論

全身麻醉術(shù)后禁飲禁食6 h是傳統(tǒng)理論的全身麻醉術(shù)后常規(guī)，其依據(jù)為患者在全身麻醉術(shù)后早期進(jìn)食可能引發(fā)惡心、嘔吐，從而導(dǎo)致患者誤吸或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。然而隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)逐漸成熟，在麻醉過程中予以最小的麻醉劑量即可得到最佳的麻醉效果?；颊叩娜砺樽碛盟幰呀?jīng)不斷進(jìn)行種類調(diào)整和劑量調(diào)整，因此非胃腸道手術(shù)全身麻醉術(shù)后的護(hù)理如果仍然按照傳統(tǒng)的全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)來實(shí)行，似乎并不適合目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3.1全身麻醉術(shù)后提前進(jìn)食不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸和增加患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率 從本研究結(jié)果可以看出兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的誤吸、惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明提早進(jìn)食可有效改善患者術(shù)后的口渴和饑餓感，這與歐洲麻醉學(xué)會(huì)2011年發(fā)布的《成人及兒童圍術(shù)期禁食指南》結(jié)論一致。并且現(xiàn)如今隨著麻醉學(xué)的快速發(fā)展，麻醉藥物的綜合應(yīng)用，許多麻醉醫(yī)師能準(zhǔn)確掌握藥物劑量，控制藥物作用時(shí)間，使患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間明顯縮短[9-10]。另外骨科手術(shù)對(duì)胃腸功能的影響極小，針對(duì)胃腸道的恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)比較少。有研究表明，骨科全身麻醉和椎管麻醉的患者術(shù)后評(píng)估達(dá)到進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，即早期進(jìn)食是安全可行的，能有效增加腸道蠕動(dòng)，也可提高患者的舒適度[11]，因此全身麻醉術(shù)后提前進(jìn)食不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸和增加患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

3.2全身麻醉術(shù)后提早進(jìn)食可以減少患者饑餓口渴發(fā)生，有助于提高患者滿意度 本研究結(jié)果中顯示兩組患者的饑餓口渴發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組出現(xiàn)輕度5例(6.0%)、中度1例(1.2%)、重度0例；對(duì)照組出現(xiàn)輕度12例(14.3%)、中度5例(6.0%)、重度2例(2.4%)，說明提早進(jìn)食可改善患者術(shù)后出現(xiàn)饑餓口渴感受。其次從患者滿意度來看，兩組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組非常滿意為91.7%，對(duì)照組非常滿意為75.0%。因此麻醉清醒后早期進(jìn)食不僅可以緩解患者饑餓、口渴癥狀，還有利于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)能及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，在一定程度上緩解患者焦慮、煩躁的情緒狀態(tài)，提高患者滿意度。

3.3全身麻醉術(shù)后提前進(jìn)食有助于患者快速康復(fù)并縮短患者住院時(shí)間 在如今的快速康復(fù)理念下，對(duì)骨科不同麻醉方式患者術(shù)后如無特殊飲食要求,鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食飲水,有助于增加患者舒適度,并促進(jìn)機(jī)體術(shù)后快速康復(fù)[12]。而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后可能因?yàn)殚L時(shí)間的禁食導(dǎo)致饑餓、惡心等不適癥狀而拒絕配合快速康復(fù)措施。而有學(xué)者在骨科圍術(shù)期的快速康復(fù)措施中有提到術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水在快速康復(fù)實(shí)施中的作用[13]，表明術(shù)后早期進(jìn)食水可預(yù)防患者惡心、嘔吐等可讓住院時(shí)間減少，其次對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再次入院方面無影響。本研究結(jié)果顯示早期進(jìn)食后患者惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在院下地時(shí)間和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組數(shù)據(jù)略優(yōu)于對(duì)照組。因此術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)骨科推行快速康復(fù)措施有促進(jìn)作用。

3.4全身麻醉術(shù)后早期進(jìn)食可體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷護(hù)理 臨床工作中，手術(shù)量的增加及麻醉藥物的改進(jìn)，手術(shù)常需接臺(tái)進(jìn)行，全身麻醉術(shù)后清醒時(shí)間不一，導(dǎo)致大多數(shù)患者從術(shù)前至術(shù)后禁飲食時(shí)間更長，而且禁食過久使患者由于沒有食物消化提供熱量，術(shù)后還易出現(xiàn)體溫過低，尤其是平時(shí)對(duì)飲水需求較多或糖尿病患者長時(shí)間禁水可造成強(qiáng)烈的煩躁焦慮等不適感及其他并發(fā)癥，這給患者生理心理都帶來一定的不良影響，使得對(duì)患者的人文關(guān)懷沒有得到體現(xiàn)，增加了患者痛苦。因此有學(xué)者提出需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高大家的認(rèn)知水平，加強(qiáng)人文護(hù)理[14]。人文關(guān)懷護(hù)理模式的建立實(shí)施可有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度[15]。在本研究中，結(jié)果顯示術(shù)后早期進(jìn)食并不會(huì)對(duì)患者造成危害及不良并發(fā)癥，反而能明顯地減少患者的焦慮等不適癥狀，提高患者舒適度，保障了患者安全，可實(shí)現(xiàn)建立現(xiàn)代化人文關(guān)懷護(hù)理模式的新趨勢(shì)。

本研究對(duì)骨科脊柱手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行了探討，結(jié)果說明骨科全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)食中位時(shí)間為術(shù)后60 min是安全可行的，并不會(huì)增加患者惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，相反還能刺激胃腸道蠕動(dòng)，減少了腹脹的發(fā)生及術(shù)前禁食帶來的饑餓口渴的痛苦，并有助于患者術(shù)后康復(fù)，提早下床活動(dòng)時(shí)間，體現(xiàn)人文關(guān)懷護(hù)理，提升患者滿意度。因此，本研究結(jié)論值得臨床醫(yī)務(wù)人員參考應(yīng)用。