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    自擬肝痹湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療抗結(jié)核藥所致急性藥物性肝炎的臨床觀察

    2019-10-09 02:41:12任郭俠張錦博
    中國中醫(yī)急癥 2019年9期
    關(guān)鍵詞:抗結(jié)核體征肝功能

    趙 琳 任郭俠 張錦博 金 璞

    (陜西省西安市胸科醫(yī)院,陜西 西安 710100)

    急性藥物性肝炎(ADIH)作為一種由于藥物自身或其代謝產(chǎn)物異常堆積而導(dǎo)致的急性肝臟功能損害,可分為多種臨床類型。ADIH病程一般在3個月以內(nèi),而膽汁淤積型ADIH一般可高達1年左右[1]。結(jié)核?。═B)臨床治療一般遵循“足量、規(guī)律、短程”的原則,聯(lián)合應(yīng)用吡嗪酰胺、異煙肼、利福平等多種抗結(jié)核藥物,以期能夠在較短的時間內(nèi)控制TB患者的病情,但藥物往往會對TB患者造成不同程度的肝臟毒性,據(jù)不完全統(tǒng)計顯示,約有10%~30%的TB患者會出現(xiàn)ADIH,亦是造成部分TB患者中止或變更化療方案的主要原因[2-3]。目前臨床中,對于抗結(jié)核藥物所致ADIH來說,其治療方案一般以對癥治療為主,并無特殊高效的治療方案[4]。近年來中醫(yī)治療多種臨床疾病均取得了不錯的療效,并由于其能夠在保護及恢復(fù)肝臟功能的前提下,通過多組分、多靶點、整體協(xié)同等作用來發(fā)揮療效,因此中醫(yī)治療更能適用于ADIH[5]?;谝陨隙喾N原因,筆者開展了自擬肝痹湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療抗結(jié)核藥所致ADIH療效研究的觀察?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]對于TB的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》[7]對于ADIH的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對于肝膽濕熱型急性肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn);存在接受抗結(jié)核藥物治療史;入院時經(jīng)肝功能檢查得到確診;年齡18周歲以上,且生命體征穩(wěn)定;神志清楚,能配合本項目研究、保證在治療期間內(nèi)可配合各項評價量表、問卷的評估并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):雖診斷為急性肝損傷,但屬于酒精性、病毒性、自身免疫性肝損傷者;長期使用免疫抑制劑者;妊娠或哺乳期婦女;合并有明顯的精神狀態(tài)異常者;合并有嚴重的其他系統(tǒng)功能障礙者;未完成治療計劃,因各種原因放棄治療者;對于多種藥物具有過敏情況者。

    1.2 臨床資料 選取2016年6月至2018年6月到本院就診的抗結(jié)核藥所致的ADIH患者102例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各51例。觀察組男性29例,女性22例;年齡25~67歲,平均(45.72±9.83)歲;病程1~6年,平均(3.52±1.74)年;結(jié)合類型中Ⅱ型為20例,Ⅲ型為16例,Ⅳ型為15例。對照組男性31例,女性20例;年齡20~65歲,平均(42.37±11.16)歲;病程2~5年,平均(4.05±1.92)年;結(jié)合類型:Ⅱ型為17例,Ⅲ型為15例,Ⅳ型為19例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 對照組全組病例均可根據(jù)具體癥狀給予對癥處理,配合采用維生素、氨基酸、能量合劑等藥物,并給予患者多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20057684,規(guī)格:232.5 mg/支),將465 mg多烯磷脂酰膽堿采用5%葡萄糖注射液250 mL進行稀釋,混合后進行靜脈滴注,每日1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服自擬肝痹湯:龍膽草20 g,梔子12 g,赤芍15 g,茵陳15 g,柴胡12 g,白芍15 g,枳殼10 g,川芎12 g,炙甘草9 g,白術(shù)12 g,茯苓12 g,絞股藍10 g,黨參15 g,熟地黃15 g。每日1劑,水煎濃縮300 mL,早晚各服150 mL。兩組患者均治療2周,在進行本項研究治療前1 d與完成全部治療后1 d進行觀察指標(biāo)檢測,且在治療期間避免服用任何本項研究以外的藥物,并禁煙酒、保持適量戶外活動、清淡飲食。

    1.4 觀察指標(biāo) 1)氧化應(yīng)激指標(biāo)檢查:其中包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)、還原型谷胱甘肽(GSH)。2)肝功能指標(biāo)檢查:其中包括丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)。3)血清相關(guān)生化指標(biāo)檢查:其中包括血清前白蛋白(PAB)、血清總蛋白(TP)、白細胞介素-16(IL-16)、白細胞介素-19(IL-19)。4)中醫(yī)癥狀及體征評分標(biāo)準(zhǔn)[8]。對臨床中肝損傷后最為常見的肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐、困倦乏力、腹脹納呆4項癥狀及體征進行量化評分,按其癥狀嚴重程度分為0~3分,0分表示無,1分表示輕,2分表示中,3分表示重。5)安全性。對全部患者在治療期間的血/尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均進行定期或?qū)崟r檢測,并觀察記錄其不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)進行統(tǒng)計描述,采用t檢驗或χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表1。治療后,兩組患者SOD、MDA、GSH等氧化應(yīng)激指標(biāo)較治療前均有明顯的改善(P<0.05);且觀察組治療后SOD與GSH的水平高于對照組(P<0.05),MDA水平低于對照組(P<0.05)。

    表1 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

    表1 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

    與本組治療前比較,?P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。下同

    組別觀察組(n=51)對照組(n=51)GSH(μmol/L)5.18±1.537.59±2.52*△5.07±1.646.46±2.31*時間治療前治療后治療前治療后SOD(U/mL)72.52±14.97108.96±20.57*△72.79±14.8889.43±18.32*MDA(nmol/L)7.17±2.323.12±1.15*△6.94±2.454.75±1.48*

    2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表2。治療后,兩組患者ALT、GOT、TBIL、ALP等肝功能指標(biāo)均較治療前有明顯的改善(P<0.05);且觀察組治療后ALT、GOT、TBIL、ALP 的水平改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

    組別觀察組(n=51)對照組(n=51)時間治療前治療后治療前治療后ALT(U/L)132.75±22.6337.74±12.85*△131.93±23.8269.43±17.64*GOT(U/L)151.36±25.3825.47±11.61*△150.39±25.4261.36±17.35*TBIL(μmol/L)38.18±7.6215.79±5.18*△37.92±8.1520.43±6.37*ALP(U/L)242.32±45.98121.33±31.26*△245.89±46.51148.64±35.27*

    2.3 兩組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較 見表3。治療后,兩組患者PAB、TP、IL-16、IL-19水平均較治療前有明顯的改善(P<0.05);且觀察組治療后PAB、TP、IL-16、IL-19的水平低于對照組(P<0.05)。

    表3 兩組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較(±s)

    表3 兩組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較(±s)

    組別觀察組(n=51)對照組(n=51)時間治療前治療后治療前治療后PAB(mg/L)305.12±32.21241.71±21.18*△304.72±30.35272.87±22.75*TP(g/L)80.14±8.2463.17±7.15*△79.97±8.2872.13±7.93*IL-16(pg/mL)183.35±22.9462.37±16.13*△182.32±22.9192.68±18.56*IL-19(pg/mL)151.32±20.5370.58±16.37*△150.55±20.4791.52±18.17*

    2.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀及體征評分比較 見表4。治療后,兩組患者肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐、困倦乏力、腹脹納呆等中醫(yī)癥狀及體征評分均有明顯的改善(P<0.05);且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀及體征評分比較(分,±s)

    表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀及體征評分比較(分,±s)

    組別觀察組(n=51)對照組(n=51)時間治療前治療后治療前治療后肝區(qū)疼痛1.75±0.370.53±0.18*△1.78±0.411.12±0.28*惡心嘔吐1.70±0.420.48±0.21*△1.62±0.450.95±0.31*困倦乏力1.38±0.420.27±0.09*△1.35±0.390.83±0.25*腹脹納呆1.58±0.430.38±0.11*△1.57±0.421.05±0.31*

    2.5 兩組安全性分析 全部病例均無脫落現(xiàn)象發(fā)生,且治療期間的血/尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查均處于正常范圍之內(nèi),僅有少量病例出現(xiàn)不良反應(yīng),經(jīng)對癥處理或休息,均可緩解,兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況及總發(fā)生率的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    ADIH作為DOTs策略下抗結(jié)核治療后常見的疾病,由于多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合且長期的應(yīng)用,致使肝臟細胞損傷,對TB患者的治療周期、費用、療效等問題造成不良的影響[9-10]。目前對于ADIH的發(fā)病機制,尚未有統(tǒng)一的認識,多數(shù)學(xué)者認為可能與此類藥物的毒性或過敏反應(yīng)有一定的關(guān)聯(lián)性,因此怎樣能夠在不增加肝臟負擔(dān)的前提下,快速有效地修復(fù)肝損傷,已成為現(xiàn)下臨床研究的重點[11]。多烯磷脂酰膽堿作為一種由甘油、脂肪酸、磷酸、膽堿失水縮合而成的脂類藥物,能夠以其強大的脂肪親和力,來影響機體內(nèi)脂代謝的水平,從而達到修復(fù)胞膜、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、優(yōu)化功能的作用,但依然存在療效緩慢、個體化差異明顯、費用較高等問題[12]。

    ADIH在中醫(yī)學(xué)中并無其病名的記載,但在“藥毒”“黃疸”“肺癆”等疾病的范圍內(nèi)均有其癥狀與體征的部分體現(xiàn),且在《醫(yī)學(xué)心語》《沈氏尊生書·黃疸》《普濟本事方·諸蟲飛尸鬼注》等古籍中均有對于本病的描述。ADIH可辨為多種證型,其中又以肝膽濕熱證最為常見,治則應(yīng)以清熱利濕、疏肝利膽為主[13]。但筆者認為,對于絕大多數(shù)經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后并發(fā)ADIH的患者,由于其均存在長時間的TB病史及DOTs策略下抗結(jié)核治療史,使患者在“治癆殺蟲”的過程之中,損耗氣陰,因此對于肝膽濕熱型ADIH的患者來說,其病機會以本虛為基礎(chǔ)(陰傷氣耗,肺脾兩虛,肺氣不清,脾虛不?。?,標(biāo)實為發(fā)病條件(濕熱蘊結(jié),肝膽失疏,絡(luò)脈失和),因此其治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的原則,兼顧虛實,既要重視“標(biāo)實”之肝膽濕熱,又要重視“本虛”之氣陰耗傷,兩者并用并重,不可忽視任何一方面。

    從中醫(yī)理論來說,自擬肝痹湯即可清肝利膽除肝膽濕熱之“標(biāo)實”,又可益氣養(yǎng)陰補益氣陰耗傷之“本虛”,方中以龍膽草、梔子、赤芍、茵陳清利肝膽之濕熱,以柴胡、白芍、枳殼、川芎梳理肝氣而柔肝止痛,以炙甘草、白術(shù)、黨參、茯苓、絞股藍、熟地黃健脾和胃而滋養(yǎng)后天之本,上述諸藥聯(lián)合應(yīng)用,共奏清肝利膽、緩急止痛、益氣養(yǎng)陰、健脾和胃之功效[14]。同時經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),龍膽草所含有的苦龍膽酯苷能夠通過細胞滲透作用來有效修復(fù)肝臟損傷[15];茵陳中所含有的香豆素類及黃酮類化合物,能夠起到良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝等作用[16];炙甘草中含有的三萜類和黃酮類化合物,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用[17]。以上諸藥聯(lián)合應(yīng)用,既能抑制炎性介質(zhì)對機體造成損傷,又能達到抗脂肪肝、恢復(fù)肝損傷、降低轉(zhuǎn)氨酶等作用。

    本研究結(jié)果顯示,不論是在氧化應(yīng)激(SOD、MDA、GSH)、肝功能(ALT、GOT、TBIL、ALP)、血清相關(guān)生化(PAB、TP、IL-16、IL-19)等指標(biāo)上,還是在中醫(yī)證候與體征評分上,觀察組的改善情況均要顯著優(yōu)于對照組,提示中西醫(yī)結(jié)合的治療方式對ADIH患者的恢復(fù)有良好效果。而在肝臟損傷的恢復(fù)與重構(gòu)方面,由于存在復(fù)雜的病理生理學(xué)反應(yīng),抗TB藥物及其代謝產(chǎn)物在肝臟內(nèi)的堆積亦是引發(fā)TB患者發(fā)生ADIH的主要原因,中藥在長期內(nèi)服的過程之中,仍然不可避免地會出現(xiàn)肝臟的首過效應(yīng),對胃腸及肝腎造成一定的負擔(dān),因此仍需在今后的研究中繼續(xù)擴大樣本量,進行深入研究。

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