住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)查房與傳統(tǒng)教學(xué)查房在八年制學(xué)生臨床教學(xué)中的對(duì)比

胡旭民 ，暴 芃，王鵬飛 ，楊 文

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510055）

教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床觀察、診療、思維、決策以及處理醫(yī)患關(guān)系能力的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)重要地位。我院是全國(guó)第一家西醫(yī)院，且為教育部直屬醫(yī)教研單位，在國(guó)內(nèi)較早啟動(dòng)臨床教學(xué)查房。作為廣東地區(qū)率先開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大型綜合性醫(yī)院，我院充分發(fā)揮學(xué)科人才優(yōu)勢(shì)，承擔(dān)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）工作，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。我院目前參與傳統(tǒng)教學(xué)查房的有臨床醫(yī)學(xué)五年制、臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)查房的有并軌制臨床專(zhuān)業(yè)型研究生和各地委培的住院醫(yī)師。八年制學(xué)生和并軌制臨床專(zhuān)業(yè)型研究生在前期均完成理論學(xué)習(xí)，剛剛進(jìn)入臨床，知識(shí)儲(chǔ)備與實(shí)踐能力相當(dāng)。本研究旨在對(duì)比兩種查房方式，評(píng)價(jià)二者教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年我院骨外科普通病區(qū)的46名八年制學(xué)生為研究對(duì)象，根據(jù)教學(xué)查房方式分為規(guī)培組和傳統(tǒng)組，每組各25人。其中，規(guī)培組女13人，男10人；年齡23～26歲，平均（24.3±1.6）歲；理論課成績(jī)?yōu)椋?5.6±5.1）分；傳統(tǒng)組女 11人，男12人；年齡 22～26歲，平均（23.9±1.3）歲；理論課成績(jī)?yōu)椋?4.3±6.9）分。兩組學(xué)生性別、年齡、入學(xué)成績(jī)等一般資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

每組輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3個(gè)月，每周組織一次教學(xué)查房，每次8～9名學(xué)生。兩組選取同病種病例，由相同年資的教師帶教。按照科室制定的規(guī)培教學(xué)查房方案和傳統(tǒng)教學(xué)查房方案教學(xué)。

1.2.1 規(guī)培組（1）查房準(zhǔn)備（5 min）。帶教教師說(shuō)明本次教學(xué)查房的目標(biāo)、任務(wù)、流程、時(shí)間安排、注意事項(xiàng)等，該過(guò)程在病區(qū)示教室或者會(huì)議室完成。進(jìn)入病房后，主管患者的學(xué)生和帶教教師站在患者右側(cè)，其他學(xué)生站在患者左側(cè)或床尾。注意保護(hù)患者隱私，在與患者溝通過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（2）臨床信息采集（20 min）。由主管該患者的學(xué)生進(jìn)行病情匯報(bào)及主要體格檢查，時(shí)間控制在10 min以?xún)?nèi)。帶教教師引導(dǎo)學(xué)生補(bǔ)充并進(jìn)行示教，強(qiáng)調(diào)在診斷及鑒別診斷過(guò)程中具有重要意義的癥狀和體征。

（3）病例討論（1 h）。師生在示教室或會(huì)議室完成該階段。討論包括3部分：第一部分是病例討論。由學(xué)生對(duì)病例特點(diǎn)、初步診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及處理原則、治療方法等進(jìn)行匯報(bào)。帶教教師分析點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行修正。第二部分是由帶教教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞病例提出問(wèn)題并進(jìn)行討論，得出最終結(jié)論。第三部分是帶教教師對(duì)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，糾正其中的錯(cuò)誤。

（4）查房總結(jié)（15 min）。帶教教師對(duì)本次所查病例的診斷及鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、處理原則和治療方法等進(jìn)行總結(jié)，明確臨床診療思路，指出學(xué)生在查房過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)及不足。之后，介紹新理論、新知識(shí)和新技術(shù)，拓寬學(xué)生知識(shí)面。

1.2.2 傳統(tǒng)組 帶教教師介紹本次教學(xué)查房的目的，交代注意事項(xiàng)。學(xué)生在床邊進(jìn)行病史補(bǔ)充問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查結(jié)果解讀，帶教教師糾錯(cuò)和示范。對(duì)于診斷不明確者，以診斷和鑒別診斷為主，安排進(jìn)一步檢查；對(duì)于已確診者，重點(diǎn)分析治療及預(yù)后。學(xué)生圍繞需要解決的1～2個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行討論。床邊查房結(jié)束后回到示教室，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生分析討論，明確初步診斷、治療措施等，最后將分析和討論結(jié)果告知患者及其家屬。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 出科考試 實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行出科考試，包括理論考試（60分）和操作考試（40分）。理論考試包括病例分析（20分）和骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)理論知識(shí)考試（40分）。操作考試內(nèi)容為骨科專(zhuān)科操作（3項(xiàng)）。由科主任與3位副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任考官，理論考試和操作考試的平均分為最終成績(jī)。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。采用李克特5級(jí)評(píng)分法設(shè)計(jì)量表。問(wèn)卷內(nèi)容包括查房過(guò)程（病例選擇的針對(duì)性及代表性、病例匯報(bào)及體格檢查的指導(dǎo)、診療過(guò)程講解、醫(yī)患溝通技巧、疾病新進(jìn)展介紹等）與查房效果（激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床思維、提高學(xué)習(xí)效率）兩方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以?xún)山M連續(xù)變量的t檢驗(yàn)比較兩組考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考試成績(jī)比較

兩組理論考試和操作考試成績(jī)比較無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 規(guī)培組33.82±2.30 16.06±1.35 32.72±1.11 P值理論考試病例分析操作考試傳統(tǒng)組33.65±2.26 16.09±1.33 32.66±1.21 0.44 0.82 0.60

2.2 兩組對(duì)查房過(guò)程的評(píng)價(jià)

兩組學(xué)生對(duì)查房過(guò)程中教師病例選擇的針對(duì)性及代表性、病例匯報(bào)及體格檢查的指導(dǎo)、診療過(guò)程講解的評(píng)價(jià)無(wú)顯著性差異。規(guī)培組對(duì)查房過(guò)程中教師醫(yī)患溝通技巧、疾病新進(jìn)展介紹的評(píng)價(jià)高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組對(duì)查房過(guò)程評(píng)價(jià)的比較（±s，分）

表2 兩組對(duì)查房過(guò)程評(píng)價(jià)的比較（±s，分）

項(xiàng)目 規(guī)培組4.66±0.59 4.52±0.65 4.40±0.71 4.48±0.67 4.58±0.72 P值病例選擇的針對(duì)性及代表性病例匯報(bào)及體格檢查的指導(dǎo)診療過(guò)程講解醫(yī)患溝通技巧疾病新進(jìn)展介紹傳統(tǒng)組4.59±0.61 4.53±0.69 4.53±0.70 4.37±0.73 4.27±0.85 0.58 0.72 0.63 0.04 0.00

2.3 兩組對(duì)教學(xué)查房效果的評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)組對(duì)教學(xué)查房激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效率的評(píng)價(jià)高于規(guī)培組（P＜0.05）。在提高自學(xué)能力以及培養(yǎng)臨床思維方面，兩組評(píng)價(jià)無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組對(duì)教學(xué)查房效果評(píng)價(jià)的比較（±s，分）

表3 兩組對(duì)教學(xué)查房效果評(píng)價(jià)的比較（±s，分）

項(xiàng)目 規(guī)培組4.14±0.91 4.53±0.54 4.40±0.68 4.12±0.78 P值激發(fā)學(xué)習(xí)積極性提高自學(xué)能力培養(yǎng)臨床思維提高學(xué)習(xí)效率傳統(tǒng)組4.32±0.72 4.56±0.54 4.27±0.70 4.29±0.78 0.01 0.77 0.18 0.03

3 結(jié)論

3.1 教學(xué)查房方式對(duì)學(xué)生臨床知識(shí)掌握程度的影響

以往研究顯示[1]，教學(xué)查房對(duì)鞏固臨床知識(shí)有顯著效果。通過(guò)教學(xué)查房將理論知識(shí)與臨床真實(shí)病例結(jié)合起來(lái)，學(xué)生通過(guò)分析病例加深了對(duì)理論知識(shí)的理解，教師通過(guò)講解、討論、歸納總結(jié)等，將理論知識(shí)貫穿于臨床教學(xué)之中，使抽象的知識(shí)變得具體，有利于學(xué)生記憶。教學(xué)查房過(guò)程中教師的言傳身教，也能有效提高學(xué)生操作能力。

本研究比較兩種查房方式對(duì)促進(jìn)學(xué)生掌握臨床知識(shí)的作用，結(jié)果表明，兩種查房方式在鞏固學(xué)生臨床知識(shí)方面并無(wú)顯著差別。傳統(tǒng)教學(xué)查房在鞏固臨床知識(shí)、培養(yǎng)診療思維及規(guī)范臨床操作等方面具有較好效果。由此可見(jiàn)，在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下，無(wú)論是按照規(guī)培查房流程還是傳統(tǒng)查房流程，都能夠有效提高學(xué)生臨床水平。

3.2 學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)查房過(guò)程的評(píng)價(jià)

本研究通過(guò)學(xué)生對(duì)教學(xué)查房流程的滿意度，評(píng)價(jià)兩種教學(xué)查房的效果。結(jié)果顯示，兩種教學(xué)查房在病例選擇的針對(duì)性及代表性、病例匯報(bào)及體格檢查的指導(dǎo)、診療過(guò)程講解方面沒(méi)有差別，在醫(yī)患溝通技巧及疾病新進(jìn)展介紹方面，規(guī)培組的評(píng)價(jià)高于傳統(tǒng)組。

傳統(tǒng)教學(xué)查房要求選擇典型病例，對(duì)查房?jī)?nèi)容的要求與規(guī)培大綱要求基本一致，因此，采取兩種教學(xué)查房方式，在基本臨床診療過(guò)程的教學(xué)活動(dòng)中得到的評(píng)價(jià)基本相同。我院傳統(tǒng)教學(xué)查房對(duì)醫(yī)患溝通并無(wú)要求，多數(shù)教師采取臨床常規(guī)溝通方式，并不注重保護(hù)患者隱私、實(shí)施人文關(guān)懷?，F(xiàn)代醫(yī)療強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，醫(yī)患溝通教育既是高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的重要內(nèi)容，也是提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患糾紛的前提。臨床醫(yī)生在日常工作中形成了一套自己的溝通風(fēng)格，教學(xué)查房時(shí)，應(yīng)盡量從學(xué)生角度與患者及其家屬溝通，潛移默化地影響學(xué)生。同樣，在查房過(guò)程中注重保護(hù)患者隱私，尊重患者及其家屬，體現(xiàn)人文關(guān)懷的教學(xué)方式也是促進(jìn)醫(yī)患和諧，體現(xiàn)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的有效途徑。

規(guī)培大綱中，增加了對(duì)疾病新進(jìn)展的介紹，教師在查房時(shí)需要介紹該類(lèi)疾病的基礎(chǔ)或臨床研究進(jìn)展。傳統(tǒng)教學(xué)查房重點(diǎn)解決臨床具體問(wèn)題，對(duì)最新研究進(jìn)展較少關(guān)注。學(xué)生認(rèn)為，了解本專(zhuān)業(yè)最新研究進(jìn)展十分必要，而自身對(duì)其他專(zhuān)科疾病的最新進(jìn)展了解不多，且因?qū)?lái)的工作較少涉及，故對(duì)其并不重視。

3.3 學(xué)生對(duì)兩種臨床教學(xué)查房效果的評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)組對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)查房激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效率的評(píng)價(jià)高于規(guī)培組，對(duì)提高自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床思維的評(píng)價(jià)與規(guī)培組無(wú)顯著性差異。有研究證實(shí)[2-3]，方法得當(dāng)?shù)慕虒W(xué)查房能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)臨床思維、提高學(xué)習(xí)效率、提升自學(xué)能力。經(jīng)過(guò)對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程的回顧發(fā)現(xiàn)，規(guī)培教學(xué)查房對(duì)疾病相關(guān)的理論知識(shí)講授得更加全面，增加了疾病新進(jìn)展的講解，教學(xué)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，一般在1.5～2 h。傳統(tǒng)教學(xué)查房的重點(diǎn)是解決患者1～2個(gè)關(guān)鍵的臨床問(wèn)題，通過(guò)問(wèn)題去延伸學(xué)習(xí)，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)。在規(guī)培查房過(guò)程中，學(xué)生在查房后期，經(jīng)常處于疲勞狀態(tài)，影響了學(xué)習(xí)積極性，非本專(zhuān)科的學(xué)生，更加希望了解常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療原則和基本診療思路。因此，學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)查房的評(píng)價(jià)高于規(guī)培組。

4 結(jié)論

臨床教學(xué)查房的科學(xué)性是影響教學(xué)效果和質(zhì)量的主要因素，通過(guò)師生充分準(zhǔn)備，認(rèn)真選擇和細(xì)致分析病例，采取引導(dǎo)與啟發(fā)的教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，建立臨床思維，提高自學(xué)能力。不同教學(xué)查房目的引出略有差別的查房方式，獲得不同效果，在今后教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)汲取各種方法的優(yōu)點(diǎn)，融合傳統(tǒng)教學(xué)查房與規(guī)培教學(xué)查房要求，針對(duì)不同學(xué)生，制定相應(yīng)的查房方案，使臨床教學(xué)更加高效地發(fā)揮作用。