雙源CTA對椎動脈V3段變異的診斷價值及臨床意義

陳耀康 王新宇

摘要：目的? 觀察胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端疾患的臨床療效。方法? 回顧分析我院2013年12月～2017年2月胸鎖鉤鋼板治療的鎖骨近端骨折、胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨腫瘤患者共7例，全部為男性。2例為鎖骨節(jié)段骨折，2例鎖骨近端骨折，1例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，1例鎖骨近端骨折伴胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。根據(jù)Rockwood評分對術(shù)后療效進行評價。結(jié)果? 術(shù)后切口一期愈合6例，淺表感染1例，無胸膜、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X線片提示，骨折、關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位有效。平均隨訪時間（13.00±3.40）個月，平均Rockwood評分（13.80±4.50）分。獲優(yōu)5例，良2例，優(yōu)良率100.00%。無內(nèi)固定失敗及再脫位發(fā)生，骨折全部愈合，功能滿意。結(jié)論? 新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端疾患，手術(shù)操作方便，固定確切，療效滿意。

關(guān)鍵詞：胸鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨近端骨折;胸鎖鉤鋼板

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.055

文章編號：1006-1959（2019）04-0166-03

Abstract：Objective? To observe the clinical efficacy of chest-locked hook plate in the treatment of sterno-articular dislocation and proximal clavicular disease. Methods? A retrospective analysis of 7 cases of proximal clavicle fractures， sternocleidal joint dislocation and clavicular tumors treated with sterno-lock plate in our hospital from December 2013 to February 2017， all of which were male. 2 cases were clavicular segmental fractures， 2 cases of proximal clavicle fractures， 1 case of anterior dislocation of sternocleidal joint， and 1 case of proximal clavicle fracture with anterior dislocation of sternocleidal joint. Postoperative outcomes were evaluated according to the Rockwood score. Results? The incision healed in 6 cases in one stage and 1 case in superficial infection. No complications such as pleural， nerve and vascular injury occurred. Postoperative X-ray examination showed that the fracture and joint reduction were satisfactory， and the internal fixation was effective. The mean follow-up time （13.00±3.40） months， the average Rockwood score （13.80±4.50） points. 5 cases were excellent， 2 cases were good， and the excellent and good rate was 100.00%. No internal fixation failure and re-dislocation occurred， all fractures healed and the function was satisfactory. Conclusion? The new sterno-locking plate is a treatment for sterno-articular dislocation and proximal clavicular disease. The operation is convenient， accurate and satisfactory.

Key words：Thoracolumbar joint dislocation;Proximal clavicle fracture;Chest lock hook plate

胸鎖關(guān)節(jié)是肩帶與軀干相互連接的唯一關(guān)節(jié)，盂肱關(guān)節(jié)無論向何方運動，均需要胸鎖關(guān)節(jié)的協(xié)同，在肩部抬高時可使鎖骨旋轉(zhuǎn)。鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較為少見，胸鎖關(guān)節(jié)脫位占肩部所有關(guān)節(jié)脫位的1%[1]，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的5%～6%。隨著交通事業(yè)的發(fā)展，發(fā)病率逐漸增加，同時隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，尤其CT、MRI在臨床上廣泛應(yīng)用，也使本病的檢出率增加。胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療存在爭議，既往各種手術(shù)處理方式各有特點。張力帶胸鎖關(guān)節(jié)固定，固定不確切，易出現(xiàn)再脫位、半脫位、局部疼痛等并發(fā)癥。非專用鋼板螺釘固定也未降低上述并發(fā)癥發(fā)生率[2-5]。鎖骨近端骨折，近端骨塊短小，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，臨床上多采用非手術(shù)治療，但臨床療效不滿意[6]。我院自2013年12月～2017年2月收治胸鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨近端骨折和鎖骨腫瘤患者共7例，采用新型胸鎖鉤鋼板固定治療，手術(shù)操作方便，康復(fù)快，臨床療效好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析山東省高密市第二人民醫(yī)院2013年12月～2017年2月鎖骨近端疾患病例7例，全部為男性，年齡18～63歲，平均年齡（36.00±18.60）歲。除了1例為鎖骨近端骨腫瘤外，其他全部為交通事故傷。2例為鎖骨節(jié)段骨折，2例鎖骨近端骨折，1例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，1例鎖骨近端骨折伴胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。

1.2手術(shù)方法? 全身麻醉，采用反“7”字切口。鎖骨上凹中點偏對側(cè)，沿著鎖骨上凹直到鎖骨中近段。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，肌肉，檢查近端損傷情況。復(fù)位關(guān)節(jié)或移位骨折，專用擋板置于胸骨中線，鉆孔，擰入鈦纜線，抽出鈦纜（左鎖骨近端腫瘤除切除后，取第三肋骨帶軟骨移植，重建胸鎖關(guān)節(jié)）。選擇合適長度的胸鎖關(guān)節(jié)鋼板，將鈦纜螺母擰入鋼板鉤上，牽引鈦纜，引出鋼板鉤，復(fù)位關(guān)節(jié)或移位骨折，C臂透視，滿意后遠端螺釘固定。若近端骨折穩(wěn)定不滿意，根據(jù)情況給予單獨螺釘固定。根據(jù)情況修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)韌帶，帶再次C臂透視。沖洗，逐層縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理及療效指標評價? 術(shù)后預(yù)防感染24 h，鎮(zhèn)痛對癥處理。疼痛耐受后行被動功能鍛煉，頸領(lǐng)固定至術(shù)后4周，復(fù)查X線片后行主動功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、9、12個月復(fù)查，根據(jù)Rockwood評分方法評定療效：①疼痛：無3分，輕微 2分，中度1分，嚴重0分;②活動范圍：正常3分，輕微受限（<25%）2分，中度受限（25%～50%），重度受限（>50%）0分;③力量：正常3分，輕微減弱（<25%），中度減弱（25%～50%）1分，嚴重減弱（>50%）0分;④日?；顒邮芟蓿簾o3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分;⑤主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？傮w13～15為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，<7分為差。

2結(jié)果

術(shù)后切口一期愈合6例，淺表感染1例，螺帽激惹（圖1），經(jīng)處理后完全愈合，無胸膜、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折、關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位有效（圖2）?；颊呔@隨訪，隨訪時間8～18個月，平均隨訪時間（13.00±3.40）個月。Rockwood評分12～15分，平均評分（13.80±4.50）分;獲優(yōu)5例，良2例，優(yōu)良率100.00%。無內(nèi)固定失敗及再脫位發(fā)生，骨折全部愈合，功能滿意。2例已行內(nèi)固定取出。

3討論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床比較少見，分為前脫位和后脫位。前脫位容易發(fā)現(xiàn)，后脫位風險較高。鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的5%～6%。胸鎖關(guān)節(jié)由鎖骨近端和胸骨柄和第一肋骨軟骨的主要部分組成，是連接上肢和軀干的唯一關(guān)節(jié)。鎖骨近端凸出，胸骨柄的鎖骨切跡表淺，穩(wěn)定性差。但其周圍的韌帶，關(guān)節(jié)囊和肌肉的穩(wěn)定使胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低[1]。

目前，對于胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端骨折的治療尚無“金標準”[7]，治療的基本原則是：復(fù)位、固定和康復(fù)鍛煉，改善疼痛癥狀，重新獲得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。雖然有38%的患者可以通過閉合復(fù)位保守治療，但臨床療效欠佳，進行性的關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限或者影響生活質(zhì)量[2]。手術(shù)適應(yīng)于通過保守治療不能維持復(fù)位、復(fù)位后無法固定維持復(fù)位、陳舊性脫位、習慣性脫位、后脫位壓迫后方重要器官危及生命、鎖骨骨折伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位、保守治療后持續(xù)疼痛并功能障礙者。

以往手術(shù)治療包括克氏針或鋼板固定、鎖骨近端切除、關(guān)節(jié)韌帶重建、3點縫合錨釘固定和肩鎖關(guān)節(jié)重建（掌長肌腱或同種異體肌腱移植）[2-4]。雖然已報道各種手術(shù)方式都取得不錯的療效，但各有其缺點：胸鎖關(guān)節(jié)的微動、術(shù)后內(nèi)固定失敗、復(fù)位丟失和因復(fù)雜的手術(shù)操作導(dǎo)致的感染。例如：克氏針固定可出現(xiàn)斷針，胸腔內(nèi)游走危及生命的可能。使用鋼板從前往后鉆孔有可能傷及胸骨后方重要血管神經(jīng)，導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。

胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端疾患具有以下優(yōu)勢：①符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)固定，保留一定的活動度，類似胸鎖關(guān)節(jié)解剖生理活動方式，生物力學性能好，可以有效的避免內(nèi)固定失?。ü琴|(zhì)疏松患者除外）;②操作簡單安全。特殊的限深裝置可以保護鉆孔過深傷及胸骨后方的縱膈、胸膜的重要器官組織;③胸鎖鉤鋼板從胸骨后方鉆孔穿出，固定在胸骨上，把持力可靠，可以早期功能鍛煉。術(shù)中操作需要注意：①使用長的神經(jīng)剝離子分離胸骨后方的軟組織，防止胸骨后方靜脈和淋巴管受傷;②前方螺帽固定不是必須的，除了鎖骨后方移位的趨勢，前脫位和近端骨折可以不安裝前方螺帽。

本組病例1例出現(xiàn)胸骨端傷口淺表感染，處理后感染控制，傷口愈合，但愈合后前方一直存在激惹。胸骨柄處軟組織較少，對于一部分體型瘦的患者，前方螺帽可能存在激惹，增加了內(nèi)固定取出的可能性，可以通過縮小螺帽的厚度或者對于年輕患者不使用前方螺帽，來降低激惹發(fā)生的可能性。其他病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗、無骨折及關(guān)節(jié)再脫位，功能滿意。另外，因為鋼板鉤長度變化跨度大，末端螺紋短，對于胸骨薄的患者可能需要在螺帽和在胸骨之間增加墊片。

胸鎖鉤鋼板為治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端疾患提供了治療的選擇，固定可靠，保留胸鎖關(guān)節(jié)的微動，臨床療效滿意，可以增加胸鎖鉤的長度規(guī)格，滿足各種厚度胸骨的固定。胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端骨折發(fā)病率相對較低，胸鎖鉤鋼板對于老年骨質(zhì)疏松患者的治療尚缺乏治療經(jīng)驗。

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收稿日期：2018-11-29;修回日期：2018-12-10

編輯/張建婷