血液透析患者乙型肝炎病毒感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施探討

陳 艷，吳雄飛

(漢川市人民醫(yī)院感染性疾病科，湖北漢川 431600)

慢性腎功能不全是由多種原因引起的腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征。臨床治療方式一般為血液凈化的方式。血液透析常常會(huì)成為誘發(fā)乙肝病毒感染的危險(xiǎn)因素，乙型肝炎病毒(HBV)感染可能導(dǎo)致患者肝纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞癌等，因此血液透析患者預(yù)防HBV感染具有重要意義。為能進(jìn)一步了解血液透析患者中HBV感染相關(guān)高危因素并采取有效預(yù)防和控制措施,本院血液透析中心對(duì)規(guī)律血液透析患者的HBV感染情況及影響因素進(jìn)行了調(diào)查、研究及初步分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月在本院進(jìn)行維持性血液透析患者共368例。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18周歲。(2)自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過(guò)80歲。(2)其他原因或疾病導(dǎo)致肝臟功能損傷者；(3)腫瘤晚期患者。(4)伴有精神疾病或處于孕期及哺乳期婦女。(5)合并有心、腦、腎等重要臟器病變。(6)自身免疫性疾病。將患者是否感染HBV為指標(biāo)分成感染組和非感染組。HBV感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：除乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)陽(yáng)性外，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗體(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)中任意陽(yáng)性者。

1.2方法 對(duì)維持性血液透析患者性別、年齡、透析時(shí)間、透析總次數(shù)、輸血次數(shù)、肝炎病史、獻(xiàn)血史、吸煙史、手術(shù)史、透析器復(fù)用等資料進(jìn)行分析。針對(duì)維持性血液透析患者的HBV感染情況、導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素及相關(guān)臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析和比較。并比較感染組和非感染組患者的血紅蛋白、血清清蛋白、C-反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶等指標(biāo)以及B細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+、NK等淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)。

1.3檢測(cè)方法 抗-HBs、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)檢測(cè)試劑由美國(guó)華銳科技生物有限公司提供；檢測(cè)儀器為瑞士Hamilton STAR全自動(dòng)加樣系統(tǒng)和瑞士Hamilton FAME全自動(dòng)酶免分析儀?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群檢測(cè)采用Beckman Coulter公司的流式細(xì)胞儀及配套試劑盒。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶等指標(biāo)采用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀及Beckman CX7全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié)果

2.1HBV感染率及其與HCV感染的關(guān)系 368例血液透析患者中感染乙型肝炎共66例，感染率為17.93%，HCV感染52例，感染率為14.13%，其中合并HBV感染33例，占HCV感染者的63.46%，HBV陰性19例，占HCV感染者的36.54%，HBV陽(yáng)性合并HCV感染的陽(yáng)性率與僅存HCV感染的陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.982，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血液透析患者背景資料單因素分析 血液透析患者背景資料分析表明年齡、透析時(shí)間、透析總次數(shù)、輸血次數(shù)、肝炎病史、透析器復(fù)用、乙肝家族病史均是導(dǎo)致血液透析患者乙肝病毒感染的影響因素(P<0.05)。單因素分析的結(jié)果比較及感染率見(jiàn)表2。

表1 維持性血液透析患者HBV感染率及合并HCV感染率[n(%)]

2.4乙型病毒感染患者與非感染患者的相關(guān)臨床指標(biāo) 66例感染組患者的臨床指標(biāo)：血紅蛋白、血清清蛋白低于非感染組患者，C-反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸略高于非感染組，上述指標(biāo)的組間差異進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 維持性血液透析患者HBV感染的單因素分析及感染率

2.5感染組與非感染組患者外周血淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果 血液透析感染組患者淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)均低于非感染組患者，上述指標(biāo)組間差異進(jìn)行比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 HBV感染者與非感染者臨床指標(biāo)比較

表4 HBV感染者與非感染者外周血的淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較

3 討論

健康人群中慢性HBV感染率在5%～10%，而在血液透析患者中HBV感染率更高[1]。腎功能不全引起免疫功能降低，使用經(jīng)HBV污染的血液制品及透析器材的重復(fù)使用，醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范操作等都是造成患者HBV感染的重要原因[2-4]。

本次研究中368例維持性血液透析患者中感染HBV的患者66例(17.93%)，HCV感染者52例占368例透析患者的14.13%，其中HBV陰性19例，占HCV感染者的36.54%(19/52)。HCV陽(yáng)性人群中的HBV陽(yáng)性率高于維持性血液透析患者整體人群中的陽(yáng)性率。鄭小玲等[4]研究發(fā)現(xiàn)患者HCV感染與HBV感染存在明確的關(guān)聯(lián)性，陳曉潔等[5]也研究發(fā)現(xiàn)6例HCV-RNA檢測(cè)陽(yáng)性患者均為HBV的攜帶者。陳卿等[6]證實(shí)HCV陽(yáng)性是維持性血液透析患者感染HBV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而HCV和HBV都可通過(guò)血液傳播[7]，因此HCV感染為HBV感染創(chuàng)造條件。但應(yīng)警惕隱匿性HBV感染，指檢測(cè)患者HBsAg陰性[8]，但肝臟組織、血清中HBV-DNA陽(yáng)性[9]。隱匿性HBV感染不易被檢測(cè)出的原因[10-11]：患者體內(nèi)的HBsAg為低滴度，因檢測(cè)方法敏感性差無(wú)法檢測(cè)出低水平的HBsAg；機(jī)體免疫抑制作用造成低水平HBV-DNA不易被常規(guī)PCR儀檢出。

血液透析患者背景資料單因素分析。本次研究背景資料中年齡、透析時(shí)間、透析總次數(shù)、輸血次數(shù)、肝炎病史、透析器復(fù)用、乙肝家族病史均是導(dǎo)致血液透析患者肝炎病毒感染的高危影響因素(P<0.05),隨著患者血液透析時(shí)間延長(zhǎng)及次數(shù)增加對(duì)外界感染的抵抗能力大幅降低[12-13];同時(shí)也增加了患者在肝炎病毒環(huán)境中的暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高了病毒感染的概率[14]；輸血引起的HBV感染可能由于供血者為低水平的肝炎病毒攜帶者，抗體效價(jià)低于可檢測(cè)閾值；供血者已感染肝炎病毒但其體內(nèi)血清學(xué)指標(biāo)水平處于尚未出現(xiàn)任何改變的窗口期；試劑及人員因素導(dǎo)致血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈“假陰性”。乙肝家族病史使其長(zhǎng)期暴露于感染的風(fēng)險(xiǎn)中增加其感染率[15]，基因遺傳易感性及乙肝家族史成員間傳播是我國(guó)HBV感染的重要原因，在進(jìn)行血液透析治療的過(guò)程中，肝炎病毒的微小顆粒已證實(shí)可通過(guò)透析機(jī)的空心纖維濾膜破損處進(jìn)入透析液，再次進(jìn)入人體引發(fā)HBV感染[16-18]。尤其是在重復(fù)使用的透析器透析過(guò)程中，這種感染的風(fēng)險(xiǎn)概率更大[19]。

HBV感染患者與非感染患者的相關(guān)臨床指標(biāo)分析。本研究發(fā)現(xiàn)感染組患者的血紅蛋白、血清清蛋白均明顯低于非感染組。長(zhǎng)期血液透析患者處于貧血狀態(tài)可引發(fā)機(jī)體免疫力降低[20]，易發(fā)生HBV感染。血紅蛋白及血清清蛋白的降低提示患者身體狀況低下，也表明上述指標(biāo)特點(diǎn)也是病毒性肝炎感染者的臨床特征。感染組患者的C-反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)均明顯高于非感染組。C-反應(yīng)蛋白[21]在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶都是反映肝功能正常與否的指標(biāo)[22]，所以，C-反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的聯(lián)合升高均是病毒性肝炎感染患者的臨床生化指標(biāo)的特點(diǎn)。但值得注意的是隱匿性HBV感染者的肝功能一般處于正常范圍，原因可能與低病毒載量不能有效激發(fā)機(jī)體自身免疫反應(yīng)有關(guān)[23]，而長(zhǎng)期血液透析患者免疫力本就較低，免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)更難以被激發(fā)。

感染組與非感染組患者外周血淋巴細(xì)胞亞群比較分析。血液透析患者由于腎臟功能受損而使患者血液中毒素不能被及時(shí)清除而導(dǎo)致毒素在體內(nèi)累積，積累的毒素不斷影響T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖及其功能，從而抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損。外周血的CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞均屬于T淋巴細(xì)胞，當(dāng)它們的數(shù)量發(fā)生改變時(shí)，機(jī)體的免疫狀態(tài)也會(huì)發(fā)生改變[24]。免疫功能受損的血液透析患者，外周血CD3+、CD4+、CD8+數(shù)量降低從而更易感染HBV。CD3+、CD4+、CD8+和B細(xì)胞都是人體主要的免疫細(xì)胞，其變化反映機(jī)體免疫水平。感染組患者的各項(xiàng)淋巴細(xì)胞水平均低于非感染組，說(shuō)明乙肝病毒感染組患者免疫系統(tǒng)受損，免疫功能減低。

HBV感染預(yù)防控制措施：(1)減少輸血，提倡使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，不良反應(yīng)較少，有效地減少因?yàn)檩斞斐傻母腥?。增?qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫力，改善貧血及低蛋白血癥，嚴(yán)格掌握輸血指征，盡量減少輸血及輸注清蛋白等血液制品的次數(shù)。(2)加強(qiáng)管理分機(jī)透析，患者透析前應(yīng)先做肝功能及肝炎病毒的檢測(cè)，并建議患者每半年復(fù)查一次，凡發(fā)現(xiàn)肝炎病毒感染者，實(shí)行透析機(jī)、病床、醫(yī)療器械等單人單用單獨(dú)消毒，避免交叉使用引起患者病毒感染。(3)加強(qiáng)血透室環(huán)境及物品表面清潔，透析水路及透析機(jī)必須進(jìn)行定期及每班徹底沖洗和消毒，透析用水需要進(jìn)行理化指標(biāo)、細(xì)菌總數(shù)、內(nèi)毒素等檢測(cè)。水處理系統(tǒng)定期進(jìn)行清洗、消毒，反滲水每月做細(xì)菌培養(yǎng)。血透中心污物通過(guò)指定通道。(4)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化操作,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度及消毒隔離措施。一人一消毒,醫(yī)療器械隨時(shí)進(jìn)行消毒處理。隨時(shí)貫徹預(yù)防措施。保持無(wú)菌操作，減少污染，防止交叉感染。(5)保護(hù)易感人群,應(yīng)當(dāng)接種乙型肝炎疫苗，每年測(cè)定抗-HBV抗體產(chǎn)生情況。

368例常規(guī)透析患者中66例患者發(fā)生感染，年齡、透析時(shí)間、透析總次數(shù)等均是導(dǎo)致血液透析患者肝炎病毒感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并且HBV感染患者血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細(xì)胞亞群水平均低于非感染組，肝功能指標(biāo)高于非感染組，應(yīng)當(dāng)通過(guò)臨床感染風(fēng)險(xiǎn)因素控制及接種疫苗等措施預(yù)防因血液透析引起的肝炎病毒感染。