自我效能干預(yù)對乳腺癌內(nèi)分泌治療的影響

高碧麗 丁玉蘭 沈良盛

乳腺癌每年新發(fā)病例數(shù)167萬，已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤[1]。50%～60%的乳腺癌為激素依賴性腫瘤，研究表明內(nèi)分泌治療利用雌激素受體拮抗劑或芳香化酶抑制劑來防治腫瘤復(fù)發(fā)、進展，是降低激素依賴性乳腺癌患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要有效手段之一[2]。內(nèi)分泌治療已經(jīng)成為乳腺癌綜合治療重要的一部分，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN（2017.V2）建議乳腺癌內(nèi)分泌治療時間為5～10年[3]。由于需要服藥時間長，且存在潮熱出汗、骨質(zhì)疏松、消化道不適等藥物不良反應(yīng)[4-5]。因此如何提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的服藥依從性是臨床急需解決的問題。自我效能是指個體有效應(yīng)對某個困境或成功實施達成某種特定目標(biāo)的預(yù)期、感知、信心或信念[6]。自我效能干預(yù)是醫(yī)護人員通過加強健康宣教，提高患者自身在疾病診療和康復(fù)過程中的作用，從而提高患者的治療依從性并積極改善生活方式，促進康復(fù)和健康[7]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1—10月我院乳腺外科病房住院的女性乳腺癌患者200例。2018年1—5月為歷史對照組，100例，年齡28～65歲，中位年齡44歲；小學(xué)18例，初中及中專52例，大專及以上30例；居民醫(yī)保53例，農(nóng)村醫(yī)保42例，自費5例；病理分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期61例，Ⅲ期26例。2018年6—10月為觀察組100例，年齡30～66歲，中位年齡45歲，小學(xué)17例，初中及中專55例，大專及以上28例；居民醫(yī)保56例，農(nóng)村醫(yī)保41例，自費3例；病理分期為Ⅰ期15例，Ⅱ期64例，Ⅲ期21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為乳腺癌且雌激素或（和）孕激素受體表達陽性，符合內(nèi)分泌治療要求，無重要臟器合并癥，能自愿單獨服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：雌和（或）孕激素受體陰性，不需要內(nèi)分泌治療；預(yù)計生存期少于1年者。兩組患者年齡、文化程度、醫(yī)保狀況、病理分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組常規(guī)護理干預(yù) 內(nèi)分泌治療開始前，主管醫(yī)生和責(zé)任護士向患者及家屬詳細講解內(nèi)分泌治療的目的、注意事項和重要性等。（1）定期舉辦健康教育知識講座，講解乳腺疾病的相關(guān)知識。發(fā)放紙質(zhì)版的乳腺癌內(nèi)分泌健康教育處方，內(nèi)容包括內(nèi)分泌治療的機理、作用、常見的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等相關(guān)知識，反復(fù)向患者及家屬強調(diào)內(nèi)分泌治療的重要性，提高患者對內(nèi)分泌治療的認知水平。（2）發(fā)放我科自制的《乳腺癌內(nèi)分泌治療登記手冊》，指導(dǎo)患者每日登記服藥情況及內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)的反應(yīng)和不適，并在每次來院復(fù)查和隨訪時，向就診醫(yī)生或者護士反映，就診醫(yī)生根據(jù)患者的情況及時采取干預(yù)措施。（3）要求患者按醫(yī)囑按時、按量、正確服藥。（4）對于年老體弱或者依從性較差的患者，指導(dǎo)其家屬或主要照顧者重視內(nèi)分泌治療，給患者關(guān)心和照顧，鼓勵監(jiān)督、幫助患者堅持進行內(nèi)分泌治療。

1.2.2 自我效能干預(yù)方案 （1）精準(zhǔn)評估。責(zé)任護士評估患者的年齡、學(xué)歷、月經(jīng)史、病理類型、臨床分期和心理狀態(tài)等資料，建立患者健康檔案。內(nèi)容包括患者的一般資料、服用哪種內(nèi)分泌治療藥物、是否醫(yī)保、服藥過程中出現(xiàn)什么不良反應(yīng)、如何應(yīng)對、治療效果等。（2）內(nèi)分泌治療相關(guān)知識的宣教。完善和制定科室乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)的健康教育處方。內(nèi)容包括內(nèi)分泌治療的目的和意義、內(nèi)分泌治療的注意事項、內(nèi)分泌治療可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和應(yīng)對措施等。彩色紙質(zhì)版的健康教育資料長期足量供應(yīng)給患者和家屬。另外依托科室的醫(yī)患交流微信群，醫(yī)護人員隨時在線解答患者提出的問題并給予健康指導(dǎo)。乳腺健康全程管理微信公眾號定期推送有關(guān)乳腺健康和內(nèi)分泌治療有關(guān)的文章。依托我科的醫(yī)患交流健康俱樂部“彩虹家園”至少一季度舉行一次的現(xiàn)場健康宣教活動，形式靈活多樣，有集體健康知識講座、患者才藝表演、醫(yī)護患戶外活動等等。患者可以現(xiàn)場面對面的咨詢醫(yī)護人員。醫(yī)護人員根據(jù)患者的實際情況給予有的放矢的指導(dǎo)。（3）同患者和家屬一起制訂個性化的干預(yù)方案和干預(yù)目標(biāo)并實施。主診醫(yī)療組根據(jù)患者的病情制定的個體化的內(nèi)分泌治療方案，責(zé)任護士向患者及家屬做好詳細的解釋，取得患者的理解和配合。患者出院后責(zé)任護士以電話或短信回訪方式，定時提醒和督促患者堅持內(nèi)分泌治療及回院復(fù)查?；颊邅碓簭?fù)查或者開藥時，信息系統(tǒng)界面會自動彈出患者的內(nèi)分泌治療藥物還剩幾天用量，提醒醫(yī)生開藥。責(zé)任護士根據(jù)患者內(nèi)分泌治療的情況給予健康宣教。指導(dǎo)服用他莫昔芬的患者定期檢查子宮雙附件彩色B超了解子宮內(nèi)膜厚度。而使用芳香化酶抑制劑常見副作用有潮熱、關(guān)節(jié)痛和骨質(zhì)疏松，用藥者需要多進行戶外活動、補充維生素D鈣片，定期檢測骨密度等。（4）持續(xù)行為改變和癥狀控制，提高患者的自我管理效能。內(nèi)分泌治療過程中動態(tài)評估的患者的情況，給予充分的健康知識宣教，讓患者對乳腺癌內(nèi)分泌治療有充分的認識。引導(dǎo)其建立起新的認知，采取行動堅持服藥，積極應(yīng)對藥物引起的不良反應(yīng)，改變不良習(xí)慣，主動選擇有益于健康的行為和生活方式。

1.3 評估方法和評價標(biāo)準(zhǔn)

服藥依從性評價采用MMAS-8[5]用藥依從性問卷調(diào)查，分別為：（1）您是否曾經(jīng)忘記服用內(nèi)分泌治療藥物?（2）最近兩周是否忘記過服藥?（3）您是否在病情加重時自行停藥或減少服用劑量?（4）您旅行或長時間離家時是否忘記過攜帶內(nèi)分泌治療藥物?（5）您昨天使用內(nèi)分泌治療的藥物了嗎?（6）感覺疾病已得到控制時您是否自行停止服藥?（7）您感覺自己遵從乳腺癌內(nèi)分泌治療方案了嗎? （8）您認為記得使用內(nèi)分泌藥物有困難嗎?計分方法：條目1～4、6～7“是”計0分，“否”計1分；條目5“否”計0分，“是”計1分；條目8采用Likert5級評分法計分，回答“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從不”分別對應(yīng)0、0.25、0.50、0.75和1分?？偡譃楦鳁l目評分之和，該問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.83，靈敏度為0.93，特異度為0.53。

表1 兩組干預(yù)前后內(nèi)分泌治療依從性及生命質(zhì)量得分比較（分， ±s）

表1 兩組干預(yù)前后內(nèi)分泌治療依從性及生命質(zhì)量得分比較（分， ±s）

組別 服藥依從性得分 生活質(zhì)量得分對照組（n=100） 6．19±2．17 89．89±11．31干預(yù)組（n=100） 7．63±0．90 99．96±4．56 t 值 6．13 8．26 P 值 ＜0．05 ＜0．05

乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B中文版（V4.0）在我國乳腺癌調(diào)查人群中成熟使用。該量表共分為生理、社會／家庭、功能和附加關(guān)注5個領(lǐng)域、共36個條目，均采用等級式條目設(shè)置，分為一點也不、有一點、有些、相當(dāng)、非常5個等級；在評分時正向條目直接計分0～4分，逆向條目則反向計分，5個領(lǐng)域Cornbach’s α系數(shù)為0.84，0.84，0.79，0.83，0.61。

用藥依從性問卷和乳腺癌患者生命質(zhì)量調(diào)查表均在患者3個月后來院復(fù)查時由責(zé)任護士向患者講明調(diào)查的目的和填寫要求，現(xiàn)場統(tǒng)一發(fā)放并現(xiàn)場回收。兩組患者共發(fā)放調(diào)查表200份，調(diào)查表全部收回，回收率100%，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t 檢驗進行組間計量資料比較，使用χ2檢驗進行計數(shù)資料比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

歷史對照組的服藥依從性得分為（6.19±2.17）分，生活質(zhì)量得分為（89.89±11.31）分，而干預(yù)組的服藥依從性得分（7.63±0.90）分，生活質(zhì)量的分（99.96±4.56）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

3 討論

內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一，在預(yù)防激素受體陽性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用。但是目前，我國乳腺癌患者口服內(nèi)分泌治療依從性不容樂觀[8-9]。原因可能是乳腺癌口服內(nèi)分泌治療主要在居家進行，缺乏專業(yè)人員及時有效的健康指導(dǎo)和監(jiān)督；患者缺乏內(nèi)分泌治療相關(guān)知識，對內(nèi)分泌治療不夠重視；需要堅持治療時間很長以及藥物不良反應(yīng)對患者生活的影響。通過專業(yè)醫(yī)護人員精準(zhǔn)評估、加強健康教育，提高乳腺癌患者對內(nèi)分泌治療的認知和重視。責(zé)任護士全程參與和支持患者的內(nèi)分泌治療，采用電話、短信隨訪和微信群幫助患者做好服藥、開藥提醒，并且?guī)椭颊哌M行副作用的癥狀管理并引導(dǎo)其采取措施預(yù)防藥物不良反應(yīng)，提高患者對不良反應(yīng)的自我管理能力，進而提高服藥依從性。自我管理的主要作用是激發(fā)患者的行為改變，使患者主動選擇有益于健康的行為和生活方式并采取行動努力堅持[10—11]。依賴良好的護患溝通，促進患者從被動接受向主動參與的角色轉(zhuǎn)變。自我效能感比較好的患者會對疾病預(yù)后產(chǎn)生積極的預(yù)期，能夠有效的執(zhí)行健康行為，為自己設(shè)定更高的目標(biāo)，更相信自己有能力克服困難、應(yīng)對困境，堅持康復(fù)訓(xùn)練，對待生活積極樂觀，擁有更高的生活質(zhì)量。研究表明[12-13]，患者自我管理效能與自我管理行為及生活質(zhì)量均密切相關(guān)。本研究觀察組患者的服藥依從性得分（7.63±0.90）分，生活質(zhì)量得分（99.96±4.56）分，高于歷史對照組的服藥依從性得分（6.19±2.17）分，生活質(zhì)量得分（89.89±11.31）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。乳腺癌內(nèi)分泌治療需5～10年，且患者內(nèi)分泌治療的依從性往往會隨著時間的增長而下降，而本研究僅3個月，因此需要長期的隨訪和更有效健康教育來提高患者的服藥依從性、促進患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。