孕早期孕婦體成分與分娩巨大兒的相關(guān)性

張 燦，劉 潔,張海燕，樊中桂，羅 麗，許紅霞

巨大兒(macrosomia)是指任何孕周胎兒體重超出特定的體重，通常為4000 g或4500 g，我國定義指胎兒體重達(dá)到或者超過4000 g，歐美國家定義指胎兒體重達(dá)到或者超過4500 g[1]。不同地區(qū)的巨大兒發(fā)生率差異較大，美國的新生兒中約8%體重>4000 g,1.1%體重>4500 g[2];我國2006年巨大兒發(fā)生率為6.5%[3]。巨大兒引起異常分娩及新生兒并發(fā)癥風(fēng)險增高，出生體質(zhì)量大于等于5000 g，死產(chǎn)及新生兒死亡率增加。分娩巨大兒的孕婦發(fā)生分娩產(chǎn)傷、產(chǎn)后肥胖、產(chǎn)后代謝性疾病(包括糖尿病)的風(fēng)險增加[4, 5]。巨大兒在兒童期及成年期患肥胖、糖尿病等代謝性疾病的風(fēng)險增加,因而在孕期甚至孕前科學(xué)管理并減少巨大兒分娩尤為重要。

多項研究提示，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險與孕婦自身出生體重、孕前體重、孕期體重增長、營養(yǎng)狀況、年齡、血壓、居住地海拔、吸煙史、種族、收入、教育程度、胎次、糖尿病合并妊娠、妊娠糖尿病，以及胎兒性別等因素有關(guān)[6-9]。人體成分分析近年來逐漸成為營養(yǎng)評估和監(jiān)測的一個重要指標(biāo)，基于生物電阻抗分析法的人體成分分析儀在產(chǎn)科體檢中被廣泛使用。妊娠期女性處于體成分改變最大的特殊時期，不單是脂肪的生理性累積，更有體內(nèi)多種成分的變化[10]。國內(nèi)外數(shù)項研究提示孕期體成分與新生兒體重存在相關(guān)性[11-15]。本研究擬探索孕早期體成分與分娩巨大兒風(fēng)險之間的相關(guān)性，旨在為是否在孕早期對體成分進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性隊列研究。選擇2016年1—9月在重慶市永川區(qū)婦幼保健院進(jìn)行孕早期(孕周5～12周)產(chǎn)檢且進(jìn)行了孕早期體成分檢測，并計劃在該院分娩的漢族孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用輔助生殖技術(shù)妊娠者；(2)孕前甲狀腺功能異常；(3)HBV攜帶者；(4)孕前高血壓或妊娠合并高血壓；(5)孕前肝功能異?；蛉焉锖喜⒏喂δ墚惓?；(6)孕前糖尿?。?7)紅斑狼瘡病史；(8)縱隔子宮；(9)最終在外院分娩的孕婦。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息記錄 從產(chǎn)檢記錄及分娩病程記錄獲得既往疾病史、既往孕產(chǎn)史、孕前疾病、妊娠合并癥等基本信息。

1.2.2 身高、體重測量 孕婦在孕早期在本院產(chǎn)科營養(yǎng)門診進(jìn)行了身高體重測量。身高為赤足測量值，單位為cm。體重為著輕便衣物測量值，單位為kg，數(shù)值均準(zhǔn)確到小數(shù)點后一位。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)= 體重(kg)/身高(m)2。BMI按照中國成人BMI分類為：即正常(18.5～23.9 kg/m2)、過輕(<18.5 kg/m2)、超重(24～27.9 kg/m2)、肥胖(≥28 kg/m2)。

1.2.3 人體體成分測定 孕婦在孕早期(孕5～12周)在本院產(chǎn)科營養(yǎng)門診由經(jīng)過培訓(xùn)的2名營養(yǎng)師進(jìn)行體成分測量。測量設(shè)備為山西新方醫(yī)藥信息科技有限公司生產(chǎn)的人體營養(yǎng)檢測分析儀(型號：四海華辰NQA-PI)。具體體成分測量值包括：總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、脂肪重量、體脂肪率、去脂體重、基礎(chǔ)代謝率。體成分分級：去脂體重按照<實際體重×0.72、實際體重×(0.72～0.8)、>實際體重×0.8分級，脂肪重量按照<實際體重×0.2、實際體重×(0.2～0.28)、>實際體重×0.28分級，體脂率按照<30%、≥30%分級，總體水按照<實際體重×0.55、實際體重×(0.55～ 0.65)>實際體重×0.65分級。

1.2.4 妊娠并發(fā)癥隨訪 所有孕婦按照我國孕期保健規(guī)范流程進(jìn)行整個孕期保健，記錄妊娠期并發(fā)癥的情況，包括妊娠糖尿病(以及是否孕期胰島素治療)、妊娠高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積癥、流產(chǎn)、胎兒發(fā)育情況等。

1.2.5 新生兒出生體重 在分娩病歷中采集新生兒出生體重、分娩方式等。

2 結(jié) 果

2.1 納入孕婦基本特征 調(diào)查期間，在重慶市永川區(qū)婦幼保健院進(jìn)行孕早期(孕周5～12周)產(chǎn)檢且進(jìn)行體成分檢測并計劃在該院分娩的孕婦有1697名。排除未在本院分娩46例，流產(chǎn)39例，妊娠期因妊娠糖尿病使用胰島素10例，肝內(nèi)膽汁淤積38例，妊娠高血壓29例，胎兒異常11例，單臍動脈1例，過期產(chǎn)1例，最終1522例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。以新生兒出生體重≥4000 g為巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，1522例孕婦中，巨大兒88例，非巨大兒1434例。本研究樣本中巨大兒發(fā)病率為5.78%。

2.2 分娩巨大兒和非巨大兒孕婦妊娠相關(guān)因素比較 分娩巨大兒孕婦巨大兒分娩史、孕早期高BMI、糖尿病合并妊娠、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率均高于未分娩巨大兒孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 分娩巨大兒和非巨大兒孕婦孕早期體成分各組分的比較 分娩巨大兒孕婦去脂體重、總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、脂肪重量、體脂率、基礎(chǔ)代謝率與未分娩巨大兒的孕婦比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。巨大兒分娩組去脂體重更少(占實際體重比小)、脂肪質(zhì)量更多(占實際體重比更多)、體脂率更高(體脂率≥30%占比更高)，表明分娩巨大兒孕婦顯示給體脂肪(質(zhì)量及率)更高，去脂體重更少(表2)。

表1 分娩巨大兒和非巨大兒孕婦的妊娠相關(guān)因素比較(n；%)

注：①Fisher精確概率法

2.4 分娩巨大兒的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，調(diào)整了巨大兒分娩史、分娩方式、糖尿病合并妊娠、妊娠糖尿病、孕次、產(chǎn)次共六項因素后，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期BMI、細(xì)胞內(nèi)液、脂肪重量、基礎(chǔ)代謝率為分娩巨大兒的獨立危險因素，去脂體重為保護(hù)因素(P<0.05)。其中：脂肪重量>實際體重×0.28的孕婦是脂肪重量<實際體重×0.2的孕婦的4.209倍；孕早期BMI(≥28 kg/m2)的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險是孕早期BMI(18.5～23.9 kg/m2)的3.748倍；孕早期BMI(<18.5 kg/m2)的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險是孕早期BMI(18.5～23.9 kg/m2)的1.875倍；去脂體重>實際體重×0.8使分娩巨大兒的風(fēng)險降低了76%；體脂率≥30%的孕婦分娩巨大兒風(fēng)險是體脂率<30%孕婦的1.861倍(表3)。

3 討 論

巨大兒對孕婦及子代均有不良影響，分娩巨大兒的孕婦發(fā)生分娩產(chǎn)傷、產(chǎn)后肥胖、產(chǎn)后代謝性疾病(包括糖尿病)的風(fēng)險增加，巨大兒本身在兒童期及成年期肥胖、糖尿病等代謝病疾病風(fēng)險增加[2,3]。體成分分析作為評價人體營養(yǎng)狀況重要的方法已有較長的應(yīng)用歷史，并逐漸應(yīng)用于圍產(chǎn)領(lǐng)域，使孕婦對自己的營養(yǎng)狀況有直接了解[16]。本研究通過檢測孕早期孕婦體成分，就孕婦的去脂體重、總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、脂肪重量、體脂率、基礎(chǔ)代謝率等指標(biāo)與分娩巨大兒的相關(guān)性進(jìn)行初步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)分娩巨大兒孕婦與分娩非巨大兒孕婦相比，其孕早期去脂體重占比更小、脂肪質(zhì)量及體脂率更高，表明分娩巨大兒孕婦顯示出體脂肪多、去脂體重占比較小的特點。通過對孕早期體成分的多個指標(biāo)與分娩巨大兒的多因素分析顯示，孕早期體脂肪重量和體脂率為分娩巨大兒的獨立危險因素，去脂體重為保護(hù)因素，脂肪重量>實際體重×0.28的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險增加，體脂率≥30%的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險增加。與趙金梅等[17]報道妊娠糖尿病孕婦中孕11～13周的體脂率是分娩巨大兒的危險因素結(jié)果一致。Villar等[11]報道，在對孕前體重調(diào)整后，孕30周前的體脂增長與新生兒出生體重超重相關(guān)。高洪娟等[12]報道的孕14～16周，總體水、肌肉重、體脂肪、去脂體重與新生兒體重之間呈顯著正相關(guān)。Gernand等[15]報道，在孕周10周測定的去脂體重及孕20～32周的去脂體重增長與出生體重密切相關(guān)。本研究結(jié)果與上述報道相吻合。

但國內(nèi)外關(guān)于體成分與新生兒體重的相關(guān)性研究亦有不同的結(jié)果：有部分研究報道體脂增長與新生兒出生體重?zé)o關(guān)，Lederman等[14]報道新生兒出生體重與孕期總體水增長顯著相關(guān)，與脂肪重量增長無關(guān)。Butte等[13]報道出生體重與孕期總體水增加、去脂體重增加相關(guān)，與體脂增加無關(guān)。Elisabe等[17]報道體脂增加與出生體重不相關(guān)。徐慶等[18]報道分娩巨大兒孕婦在孕晚期的去脂體重顯著高于分娩正常出生體重新生兒的孕婦,而體脂儲備與健康孕婦無差異。以上研究結(jié)論的不一致，可能與不同研究納入的人群、檢測孕周、體成分檢測設(shè)備等的不同有關(guān)，也就是不同研究的異質(zhì)性，同時也表明新生兒體重受到多種因素的影響，體成分本身亦受多種因素影響。盡管目前對影響新生兒出生體重的體成分指標(biāo)尚無一致意見，但多數(shù)研究認(rèn)為孕期體成分變化確實對胎兒的發(fā)育會造成影響[17]。

另外，本研究提示孕早期肥胖(BMI≥28)的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險增加，是孕早期BMI正常值孕婦的3.748倍。Liu等[20]發(fā)現(xiàn)，孕前超重和肥胖孕婦分娩巨大兒風(fēng)險是孕前體重正常孕婦的1.7倍和2.9倍。史琳等[21]發(fā)現(xiàn)孕前超重和肥胖則是分娩巨大兒的獨立危險因素，風(fēng)險分別增加1.69倍和2.94倍。本研究同時發(fā)現(xiàn)，孕早期BMI低于正常值(<18.5)的孕婦分娩巨大兒風(fēng)險也增加，提示需關(guān)注該群體，并進(jìn)行進(jìn)一步研究。

表2 分娩巨大兒及非巨大兒孕婦孕早期體成分比較 (n；%)

注：①Fisher精確概率法

表3 分娩巨大兒的多因素Logistic回歸分析

注： ①以BMI18.5～23.9 kg/m2組作為對照組; ②體脂率比較以<30%為參照

本研究的主要不足之處在于沒有檢測孕中期晚期的體成分變化，以比較不同妊娠階段體成分預(yù)測分娩巨大兒的影響，是下一步研究要解決的問題。

綜上所述，孕早期高體脂率增大分娩巨大兒的風(fēng)險，控制體成分對降低巨大兒的發(fā)生率可能有一定的臨床指導(dǎo)意義。今后擬在妊娠中晚期增加體成分監(jiān)測、繼續(xù)進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步對孕期體成分與分娩巨大兒的相關(guān)性進(jìn)行探索，積極降低巨大兒的發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)。