早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的功能性超聲心動(dòng)圖評(píng)估

崔銀珠

【摘 要】近20年臨床實(shí)踐中，新生兒科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到評(píng)估早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管分流的重要性，希望通過功能性超聲心動(dòng)圖深入了解導(dǎo)管分流。功能性超聲心動(dòng)圖指應(yīng)用床邊超聲實(shí)時(shí)、縱向評(píng)估早產(chǎn)兒或危重新生兒的心臟功能。包括對(duì)患兒肺循環(huán)和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管分流情況以及相應(yīng)治療的療效等進(jìn)行評(píng)估。本綜述詳細(xì)介紹超聲心動(dòng)圖評(píng)估導(dǎo)管的邏輯和實(shí)踐檢查方法，診斷和治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）中超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的意義。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;功能性超聲心動(dòng)圖

大量研究顯示，單純依靠心率、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等指標(biāo)評(píng)估新生兒循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、器官和組織灌注作用非常有限且不準(zhǔn)確。近年來，國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)床邊功能性超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用越來越重視。Lindsey[1]等提出超聲心動(dòng)圖可分為傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)性評(píng)估與和功能性評(píng)估。在NICU，結(jié)構(gòu)性評(píng)估主要由超聲科醫(yī)師完成，用于評(píng)估新生兒心臟解剖結(jié)構(gòu)以確診或排除先天性心臟病。而功能性超聲心動(dòng)圖是由新生兒科醫(yī)師在床邊操作并實(shí)時(shí)評(píng)估各種參數(shù)如心室輸出量、心室功能、上腔靜脈血流、肺動(dòng)脈壓力以及動(dòng)脈導(dǎo)管等情況。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA， patent ductus arteriosus）在在新生兒科是非常常見的問題。超聲作為評(píng)估早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未必的金標(biāo)準(zhǔn)在臨床普遍應(yīng)用，包括評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管的類型與分流以及管徑大小、動(dòng)脈導(dǎo)管依賴的先天性心臟病以及肺動(dòng)脈壓等內(nèi)容。早期新生兒或危重新生兒的血流動(dòng)力學(xué)變化迅速，而此方法提供了具體而動(dòng)態(tài)的臨床指標(biāo)，利于判斷病情并指導(dǎo)治療，使治療更具有正確性，針對(duì)性。

1 功能性超聲心動(dòng)圖診斷PDA

1.1 明確檢查目的

超聲心動(dòng)圖可顯示有無動(dòng)脈導(dǎo)管分流及分流量大小以及方向，還能明確導(dǎo)管對(duì)循環(huán)影響。

1.2 PDA超聲診斷要點(diǎn)

超聲學(xué)診斷要點(diǎn)[2]：

（1）降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間異常通道。

（2）降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間彩色分流束，肺動(dòng)脈內(nèi)記錄到雙期連續(xù)性湍流。

（3）肺動(dòng)脈擴(kuò)張。左心增大，合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室增大，右心室壁增厚。

1.3 動(dòng)脈導(dǎo)管的識(shí)別

1.3.1 二維超聲心動(dòng)圖

大動(dòng)脈短軸切面是顯示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的主要切面，可見主動(dòng)脈居中，緊貼主動(dòng)脈左側(cè)，可見左、右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，下方是降主動(dòng)脈的短軸，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)肺動(dòng)脈明顯增寬，于左肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈之間可見異常通道。左高位切面，將探頭置于胸骨左緣第一、二肋間，即可顯現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管的典型三指征，動(dòng)脈導(dǎo)管位于左肺動(dòng)脈左側(cè)。導(dǎo)管收縮一般從導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端或?qū)Ч苤胁块_始[3]。

1.3.2 多普勒超聲

頻譜特征：多普勒取樣線置于二維圖像的動(dòng)脈導(dǎo)管開口處，彩色分流束起始部位顯示正向分流頻譜。無肺動(dòng)脈高壓時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的頻譜呈雙梯形，隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，頻譜的峰值流速逐漸前移，分流速度逐漸下降，頻譜形態(tài)呈三角形。雙向分流的頻譜一般呈窄帶波形，正負(fù)雙向，收縮期為負(fù)向，舒張期正向，呈低速層流狀態(tài)。彩色血流特征：在心底大動(dòng)脈短軸切面和左高位切面，左向右分流時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)可見自降主動(dòng)脈流向肺動(dòng)脈的紅五彩血流信號(hào)。雙向分流時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)可見紅藍(lán)交替血流信號(hào)，右向左分流時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)可見藍(lán)色分流血流信號(hào)，血流信號(hào)暗淡。結(jié)合使用不同方法有助于改善提高檢查敏感性和特異性，不斷實(shí)踐后在短時(shí)間內(nèi)做很多事情。

2 功能性超聲心動(dòng)圖評(píng)估PDA

2.1 導(dǎo)管大小及導(dǎo)管分流量的分級(jí)

多用橫截面成像和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖判定導(dǎo)管大小。有研究顯示[4]，極低出生體重兒DA直徑≥1.4mm才可能發(fā)生較大左向右分流。但也不應(yīng)過度高估其可靠性。有研究報(bào)[5]道動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)：左肺動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)比值（PDA：PLA）可作為導(dǎo)管分級(jí)的指標(biāo)，當(dāng)其比值≥1為大型，≥0.5且<1為中型，<0.5為小型PDA。

2.2 左心房：主動(dòng)脈內(nèi)徑比值（LA：AO）

PDA時(shí)肺動(dòng)脈同時(shí)接受來自右心室以及動(dòng)脈導(dǎo)管分流的血液，肺循環(huán)血量增加，回到左房的血量也相應(yīng)增多，左房、左室容量負(fù)荷增大，LA：AO也隨之增大。當(dāng)LA：AO值>1.5：1可間接證明導(dǎo)管分流存在血流動(dòng)力學(xué)意義[6]。有些學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)當(dāng)LA：AO>1.4：1時(shí)，可以確定至少存在中型以上的分流。單獨(dú)使用時(shí)其敏感性和特異性較差。

2.3 脈沖多普勒評(píng)估全身動(dòng)脈與肺動(dòng)脈分支的異常舒張期血流

由于“導(dǎo)管偷血”現(xiàn)象，導(dǎo)管大量左向右分流時(shí)主動(dòng)脈舒張壓降低。收縮期降主動(dòng)脈的下行血流，在舒張期向后上回流入導(dǎo)管并進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致體循環(huán)動(dòng)脈包括大腦半球和腸道的相對(duì)低灌注。總之，導(dǎo)管左向右分流的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)是：左房、左室增大;彩色多普勒—主肺動(dòng)脈的動(dòng)脈導(dǎo)管位置見連續(xù)性高亮信號(hào);脈沖多普勒左肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓舒張期連續(xù)性順向血流;LA ： Ao比值>1.4 ： 1;降主動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈和腸道血管舒張期低灌注或逆向血流。

3 臨床價(jià)值

3.1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的自發(fā)性關(guān)閉

出生體重越低、胎齡越小，導(dǎo)管自發(fā)性關(guān)閉率約小，應(yīng)更加積極治療，當(dāng)早產(chǎn)兒導(dǎo)管直徑>1.5mm說明自發(fā)性關(guān)閉的可能性較低。當(dāng)然這種說法還不夠全面，對(duì)不同的胎齡及體重早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)，在日后發(fā)展中有待研究。

3.2 監(jiān)測(cè)治療療效

監(jiān)測(cè)是否需要藥物性關(guān)閉及藥物關(guān)閉后治療療效。

綜上所述，超生心動(dòng)圖診斷及評(píng)估PDA、預(yù)測(cè)PDA自發(fā)性關(guān)閉、PDA的治療療效觀察均有一定作用，可為觀察新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管的重要工具，也是目前診斷動(dòng)脈導(dǎo)管的基本工具，但因這項(xiàng)技術(shù)開展不久，標(biāo)準(zhǔn)欠缺還不能成為預(yù)測(cè)新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管與后的金標(biāo)準(zhǔn)，在日后發(fā)展中有待研究。希望未來功能性超聲心動(dòng)圖在早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的研究的發(fā)展可以提供更及時(shí)的、動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)行早期干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

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