瘢痕子宮再次妊娠分娩中陰道順產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響研究

孫蓮蓮　劉竺君　王偉紅

【摘要】 目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩中陰道順產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法：選取2018年6月-2019年3月入住本院婦產(chǎn)科分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦134例，按再次妊娠分娩方式分為對(duì)照組和研究組，各67例。對(duì)照組通過剖宮產(chǎn)分娩，研究組通過陰道順產(chǎn)分娩。比較兩組產(chǎn)中出血量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥感染、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、分娩后1 d內(nèi)陰道出血量情況。結(jié)果：研究組產(chǎn)中出血量低于對(duì)照組，Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組分娩后1 d內(nèi)陰道出血量情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦中，經(jīng)過評(píng)估后進(jìn)行陰道順產(chǎn)，效果顯著，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮; 妊娠分娩; 陰道順產(chǎn); 出血量

Effect of Vaginal Delivery on Maternal and Infant Outcomes in Re-pregnancy and Delivery of Scar Uterus/SUN Lianlian，LIU Zhujun，WANG Weihong.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-123

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of vaginal delivery on maternal and infant outcomes in the re-pregnancy of scar uterus.Method：134 cases of re-pregnancy of scar uterus in the obstetrics and gynaecology Department of our hospital from June 2018 to March 2019 were selected.According to the method of re-pregnancy and delivery，the patients were divided into the control group and the study group，67 cases in each group.The control group delivered by cesarean section，while the study group delivered by vaginal delivery.The blood loss during delivery，Apgar score，puerperal infection，length of stay，cost of stay and vaginal blood loss within 1 day after delivery were compared between the two groups.Result：The amount of bleeding in the study group was lower than that in the control group，and the Apgar score was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The infection rate of the study group was lower than that of the control group，and the hospital stay was shorter than that of the control group，the cost was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）;1 day after delivery，the vaginal bleeding volume in the study group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Vaginal delivery after evaluation is effective in the women who give birth to scar uterus again，which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Scar uterus; Pregnancy and childbirth; Vaginal delivery; Amount of bleeding

First-authors address：Affiliated Hospital of Huizhou Health Service Institute Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.032

瘢痕通常是因不同創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚組織出現(xiàn)病理性變化或外觀變化的統(tǒng)稱，瘢痕子宮一般是指經(jīng)過子宮穿孔、肌壁間肌瘤剝除術(shù)以及剖宮產(chǎn)手術(shù)等術(shù)后的子宮，瘢痕子宮對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生較大影響[1]。隨醫(yī)療技術(shù)提升，剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)迅速發(fā)展，社會(huì)、醫(yī)護(hù)人員以及孕婦等多因素作用，選擇剖宮產(chǎn)的人群越來越多[2]。加之推廣二胎政策，瘢痕子宮再次妊娠分娩概率逐步提升，增加子宮破裂的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰安全[3]。瘢痕子宮選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行再次妊娠分娩能導(dǎo)致新生兒、早產(chǎn)兒死亡率升高[4]。由于手術(shù)分娩造成瘢痕子宮，產(chǎn)婦進(jìn)行再次妊娠分娩時(shí)存在諸多影響手術(shù)方式的高危因素，經(jīng)臨床實(shí)踐得出，針對(duì)符合瘢痕子宮指征的產(chǎn)婦選用陰道順產(chǎn)存在一定優(yōu)勢(shì)，能降低產(chǎn)婦出現(xiàn)感染的概率[5]。對(duì)入住本院婦產(chǎn)科分娩的瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦，選用陰道順產(chǎn)，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年3月入住本院婦產(chǎn)科分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦134例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選產(chǎn)婦均存在剖宮史，經(jīng)本院相關(guān)科室確診為瘢痕子宮;產(chǎn)婦其他基本指標(biāo)、凝血功能和凝血指標(biāo)均處于正常范圍內(nèi);產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)為橫切口，術(shù)后恢復(fù)較好，瘢痕厚度不低于3.0 mm;距上次剖宮產(chǎn)已3～6年;無內(nèi)、外科并發(fā)癥和妊娠并發(fā)癥;宮頸無頭盆不稱;無出血、感染等情況;自愿參加此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或語言、認(rèn)知障礙的產(chǎn)婦;存在惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾患。按再次妊娠分娩方式分為對(duì)照組和研究組，各67例。產(chǎn)婦均知情同意本研究，同時(shí)該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行剖宮產(chǎn)手術(shù)，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩前、中、后期予以產(chǎn)婦產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，主要是在產(chǎn)婦分娩前48 h對(duì)其進(jìn)行全身檢查，同時(shí)記錄產(chǎn)婦骨盆、胎頭、產(chǎn)道大小以及子宮底高度，有利于預(yù)測(cè)產(chǎn)婦分娩時(shí)可能出現(xiàn)的異常情況。

1.2.2 研究組 行陰道順產(chǎn)，具體流程為：進(jìn)行陰道試產(chǎn)前充分評(píng)估試產(chǎn)條件，調(diào)查產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、健康干預(yù)以及分娩情況，產(chǎn)婦及家屬簽署同意書。試產(chǎn)過程內(nèi)由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士全程監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦胎心、胎動(dòng)、胎頭下降、脈搏、宮縮、宮口擴(kuò)張及血壓頻率和強(qiáng)度、下腹壓痛等情況，一旦出現(xiàn)胎心基線率<110次/min或>170次/min，

頻率<2次/min，振幅<5次/min，頻率>宮縮的20%，出現(xiàn)晚期減速，破膜羊水出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度渾濁，表示胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)終止妊娠。適當(dāng)運(yùn)用助產(chǎn)技術(shù)，盡量縮短分娩用時(shí)，在試產(chǎn)過程中，宮口開大2～3 cm時(shí)，可運(yùn)用“分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)來提升陰道分娩成功率。如果在分娩時(shí)出現(xiàn)頭盆不稱，可通過人工破膜術(shù)輔助產(chǎn)婦進(jìn)行分娩，對(duì)于分娩時(shí)胎兒胎頭偏低的產(chǎn)婦，醫(yī)師可對(duì)其采取會(huì)陰側(cè)切術(shù)進(jìn)行助產(chǎn)，若出現(xiàn)分娩用時(shí)過長(zhǎng)、羊水污染、嘔吐、胎心異常、持續(xù)下腹疼痛、惡心等情況，應(yīng)終止妊娠，改行剖宮產(chǎn)，避免出現(xiàn)因子宮破裂引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，確保母嬰安全，出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力或?qū)m縮過強(qiáng)、先露下降受阻、潛伏期延長(zhǎng)等情況要及時(shí)處理。當(dāng)產(chǎn)婦分娩完畢，醫(yī)師可對(duì)其進(jìn)行肌肉注射縮宮素（生產(chǎn)廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020482，規(guī)格：1 mL︰10單位），有利于促進(jìn)產(chǎn)婦子宮恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組產(chǎn)中出血量以及Apgar評(píng)分。（2）比較兩組產(chǎn)褥感染、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。（3）比較兩組分娩后1 d內(nèi)陰道出血量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡25～39歲，平均（31.8±6.6）歲，孕周36～39周，平均（37.4±1.2）周;研究組年齡24～40歲，平均（31.6±7.2）歲，孕周37～40周，平均（38.4±1.3）周。兩組產(chǎn)婦的基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)中出血量以及Apgar評(píng)分對(duì)比 研究組產(chǎn)中出血量均低于對(duì)照組，Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組產(chǎn)褥感染、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比 研究組產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組分娩后1 d內(nèi)陰道出血量對(duì)比 研究組分娩后1 d內(nèi)陰道出血量情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

瘢痕子宮通常指子宮穿孔、剖宮產(chǎn)術(shù)等術(shù)后的子宮，而剖宮產(chǎn)手術(shù)是造成瘢痕子宮的重要原因[6]。瘢痕子宮不屬于完全的剖宮產(chǎn)指征，但多數(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦通常選擇再次剖宮產(chǎn)分娩，不愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)[7]。這種想法可能與產(chǎn)婦存在畏懼心理以及目前臨床仍有多數(shù)醫(yī)生存在只要有剖宮產(chǎn)史，再次分娩時(shí)均選擇剖宮產(chǎn)的錯(cuò)誤觀念有關(guān)[8]。在產(chǎn)婦分娩前并未向其講述陰道試產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，告知瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦，經(jīng)醫(yī)師確診和相關(guān)監(jiān)測(cè)，不存在剖宮產(chǎn)指征的情況下，可實(shí)施陰道試產(chǎn)，且不會(huì)提升子宮破裂的概率[9]。現(xiàn)如今，許多剖宮產(chǎn)手術(shù)因醫(yī)院水平較低或醫(yī)師資質(zhì)較淺，其操作規(guī)范及操作水平都存在差異，大大提升術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，因此，醫(yī)師及產(chǎn)婦缺乏瘢痕子宮進(jìn)行陰道分娩的信心[10]。

文獻(xiàn)[11]研究顯示，經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的子宮下段厚度小于未行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，如果能在分娩之前通過超聲檢查經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮下段瘢痕厚度，能在瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇分娩方式時(shí)提供依據(jù)。一般來說，子宮下段橫切口產(chǎn)婦且切口恢復(fù)較好者，出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，現(xiàn)如今許多研究都鼓勵(lì)瘢痕子宮再次妊娠分娩選用陰道試產(chǎn)，認(rèn)為子宮下段瘢痕厚度≤3.0 mm時(shí)，會(huì)增大子宮破裂的概率[12]。瘢痕子宮并發(fā)癥主要包括盆腔粘連、前置胎盤和胎盤植入等，出現(xiàn)以上并發(fā)癥都將提升瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的概率[13]。文獻(xiàn)[14]研究證實(shí)，瘢痕子宮產(chǎn)婦的胎盤、盆腔粘連及子宮情況與非瘢痕子宮產(chǎn)婦相比情況較差。

陰道順產(chǎn)是指在具備安全保證的情況下，不通過人工干預(yù)，讓胎兒經(jīng)陰道產(chǎn)出的分娩方式，屬于自然生產(chǎn)方式，符合自然規(guī)律，是一種理想生產(chǎn)方式[15]。通常在產(chǎn)婦身體狀況允許、胎兒發(fā)育較好且院方硬件設(shè)施先進(jìn)等具有安全保障的情況下實(shí)施，胎兒從陰道產(chǎn)出，其呼吸、神經(jīng)、肺功能及皮膚都可受到良好的刺激，有助于加強(qiáng)胎兒抵抗力，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒影響較小，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)具有重要意義[16]。有學(xué)者指出，許多自愿進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦都對(duì)陰道順產(chǎn)存在一定曲解，認(rèn)為陰道順產(chǎn)能使自身體型無法恢復(fù)、陰道分娩過程中胎兒頭部受擠壓將影響智力，甚至部分產(chǎn)婦認(rèn)為經(jīng)陰道順產(chǎn)后，陰道擴(kuò)張幅度較大導(dǎo)致陰道松弛，從而對(duì)產(chǎn)后性生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[17]。實(shí)際上，若符合陰道順產(chǎn)條件，其優(yōu)勢(shì)相比剖宮產(chǎn)術(shù)分娩更加明顯，有助于產(chǎn)婦早期恢復(fù)，降低出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥的概率，同時(shí)能對(duì)新生兒正常呼吸地建立起重要作用。在瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道順產(chǎn)時(shí)，為提升陰道順產(chǎn)成功率，避免因分娩失敗對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成傷害，產(chǎn)婦需符合陰道分娩指征：（1）無子宮破裂史、骨盆橫徑較大;（2）產(chǎn)婦滿足立即麻醉要求，能在陰道順產(chǎn)分娩失敗后行剖宮產(chǎn)術(shù);（3）有低位橫切剖宮產(chǎn)經(jīng)歷[18]。除此之外，在產(chǎn)婦進(jìn)行陰道順產(chǎn)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦及胎兒情況，做好剖宮產(chǎn)的相關(guān)準(zhǔn)備。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因，即便是醫(yī)療水平發(fā)展迅速，但產(chǎn)后出血仍然能對(duì)產(chǎn)婦造成較大危害。引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因一是子宮收縮乏力，經(jīng)子宮肌瘤切除手術(shù)和剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)都會(huì)造成子宮乏力;二是瘢痕子宮生產(chǎn)過后出血量較大，剖宮產(chǎn)能增大出現(xiàn)盆腔粘連的概率，加大了手術(shù)難度，術(shù)中出血量增多。與此同時(shí)，受上次手術(shù)影響，產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜存在不同程度受損，恢復(fù)情況較差的產(chǎn)婦易出現(xiàn)絨毛侵入漿膜層，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)就越大;三是前置胎盤位于子宮基層薄弱處，無法安全剝離，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血[19]。近幾年有文獻(xiàn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后出血嚴(yán)重與前次手術(shù)方式和手術(shù)位置息息相關(guān)，都是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素[20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)中出血量及Apgar評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究組分娩后1 d內(nèi)陰道出血量低于對(duì)照組（P<0.05），這就說明，瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道順產(chǎn)能避免產(chǎn)婦腹部和子宮受二次創(chuàng)傷，降低分娩過程中、分娩后的出血量，且不會(huì)增加新生兒出現(xiàn)窒息的概率，在瘢痕子宮再次妊娠分娩中具有較高安全性。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)褥感染、住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這就說明，瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道順產(chǎn)能降低產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，減少產(chǎn)婦痛苦，提升母乳喂養(yǎng)率，縮短住院時(shí)長(zhǎng)和降低住院費(fèi)用，說明陰道順產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦身體功能產(chǎn)生影響較小，加快產(chǎn)婦身體恢復(fù)速度，減輕產(chǎn)婦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦中，采用陰道順產(chǎn)效果顯著，值得在臨床推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-17） （本文編輯：張爽）