前置胎盤伴胎盤植入的磁共振影像學特征分析

宋博　郎兆會

【摘要】 目的：分析前置胎盤伴胎盤植入的磁共振（MR）影像學特征。方法：選取2017年11月 -2018年11月本院收治的前置胎盤伴胎盤植入患者60例，均進行MR檢查，并以手術病理診斷結果為金標準，計算MR診斷符合率，分析MR的影像學特征。結果：手術病理確診率為100%，MR確診率96.67%，兩種方法確診率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;MR確診的58例患者中邊緣型前置胎盤18例（31.03%）、部分型前置胎盤22例（37.93%）、中央型前置胎盤18例（31.03%），侵入性胎盤20例（34.48%）、穿透性胎盤19例（32.76%）、粘連性胎盤19例（32.76%）。結論：MR在前置胎盤伴胎盤植入診斷中的準確性較高，不易受其他因素影響，患者易于接受，臨床價值較高，值得借鑒、推廣。

【關鍵詞】 前置胎盤; 胎盤植入; 磁共振

Analysis of Magnetic Resonance Imaging Features of Placenta Previa with Placental Implantation/SONG Bo，LANG Zhaohui.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-126

【Abstract】 Objective：To analyze the magnetic resonance（MR）imaging features of placenta previa with placental implantation.Method：A total of 60 patients with placenta previa with placental implantation admitted to our hospital from November 2017 to November 2018 were selected.All patients underwent MR examination，the results of pathological diagnosis were the gold standard，the coincidence rate of MR diagnosis was calculated and the imaging characteristics of MR were analyzed.Result：The diagnostic rate of operation and pathology was 100% and that of MR was 96.67%，there was no significant difference in the diagnostic rate between two methods（P>0.05）.Of the 58 patients diagnosed by MR，18 cases（31.03%）of marginal placenta previa，22 cases（37.93%）of partial placenta previa，18 cases（31.03%）of central placenta previa，20 cases（34.48%）of invasive placenta，19 cases（32.76%）of penetrating placenta，19 cases（32.76%）of adhesion placenta.Conclusion：MR has high accuracy in the diagnosis of placenta previa with placental implantation，it is not easily affected by other factors，it is easy for patients to accept and has high clinical value，it is worth learning and popularizing.

【Key words】 Placenta previa; Placental implantation; Magnetic resonance

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.031

前置胎盤是指胎盤附著在患者子宮下段或者覆蓋在子宮頸的內口處，位置明顯比胎兒先露部位低，因此被稱為“前置胎盤”;胎盤植入主要是由于子宮內膜銳膜層發(fā)育不良，子宮肌層中胎盤絨毛組織侵入所致[1-2]。前置胎盤是妊娠晚期常見的一種并發(fā)癥，經產婦的發(fā)生率較高，尤其是多產婦，前置胎盤患者多伴有胎盤植入，產后出血風險性及子宮穿孔發(fā)生率較高，病情嚴重的產婦甚至會死亡，因此及早地診斷及處理對于改善產婦、新生兒預后極為重要[3-4]。超聲由于極易因腸積氣、孕婦體積等多種因素的影響，診斷準確率較低，現已不能滿足臨床需求，對于磁共振檢查（MR）在前置胎盤伴胎盤植入診斷中的準確性是當前臨床高度關注的內容。在上述研究背景下，本文選取2017年11月-2018年11月本院收治的前置胎盤伴胎盤植入患者60例進行研究，目的是為前置胎盤伴胎盤植入患者提供一種科學、可靠的診斷方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2018年11月

本院收治的前置胎盤伴胎盤植入患者60例。

（1）納入標準：均滿足《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中對前置胎盤的診斷標準[5];孕婦無任何并發(fā)癥;胎盤形態(tài)無異常;孕周≥29周;病情穩(wěn)定、精神正常者;均存在不同程度陰道流血癥狀。（2）排除標準：合并精神疾病、抑郁癥、智力障礙者;合并妊娠并發(fā)癥者;合并代謝性、內分泌疾病者;電解質、水、代謝紊亂者;存在呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤者。其中年齡23～38歲，平均（30.56±5.14）歲;孕周30～38周，平均（34.25±2.05）周;體重69～88 kg，平均（78.56±5.14）kg;孕次2～6次，平均（4.02±1.61）次;產次1～3次，平均（2.06±0.52）次;經產婦38例、初產婦22例。患者均簽署“知情同意書”，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 檢查前告知患者適度充盈膀胱，采取左側臥位或者側臥位，采用西門子1.5 T Symphony和飛利浦3.0 T Ingenia核磁共振掃描儀，先進頭，先對患者進行盆腔定位，中下腹部掃描，T2WI分別進行冠狀面、矢狀面、橫斷面掃描，T1WI進行矢狀面掃描，T2WI采用屏氣平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動（Balance-FFE）、單次激發(fā)快速自旋回波序列（SShTSE）掃描。SShTSE掃描參數：TR=120 ms，

TE=130 ms，反轉角為90°，信號采集1次，256×256的矩陣，層厚5 mm，層間距0.5 mm，掃描時間12～16 s。Balance-FFE屏氣序列參數：TR=110 ms，TE=5 ms，反轉角為80°，信號采集

1次，層厚7 mm，掃描時間14～16 s，從子宮底上端2 cm部位直至恥骨聯和部位掃描，圖像均傳入工作站[6-7]。研究對象所獲得的圖像均由同兩名具有相關資格證書、且臨床經驗豐富的影像學醫(yī)師做出診斷，對于存在異議的地方再次討論，確定最終診斷結果。

患者均進行手術治療，取患者胎盤附著部位的宮腔組織進行組織活檢，提示胎盤植入，且以手術病理診斷結果作為金標準，計算MR的診斷符合率。

1.3 診斷標準 （1）胎盤植入MR診斷標準。①侵入性胎盤：宮壁與胎盤為低信號，肌層可見稍高信號，胎盤以鋸齒狀進入到肌層中[8]。②粘連性胎盤：宮壁與胎盤信號消失，肌層可見等信號的胎盤影，漿膜層與胎盤分界清[9-10]。③穿透性胎盤：胎盤從子宮漿膜層中明顯突出，與子宮鄰近組織分界線不清，累及直腸、膀胱等宮外結構[11-12]。（2）前置胎盤MR診斷標準：①邊緣型前置胎盤：胎盤邊緣接近宮頸內口，但未將宮頸內口覆蓋，與子宮頸內口的距離在2 cm之內。②部分型前置胎盤：胎盤只覆蓋了部分宮頸內口。③中央型前置胎盤：又稱為完全性前置胎盤，指胎盤完全覆蓋了宮頸內口。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MR診斷與手術病理診斷結果比較 60例患者均經手術病理診斷，確診率為100%;MR確診58例，確診率96.67%。兩種方法確診率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.033 9，P=0.153 8）。

2.2 MR診斷結果分析 MR確診的58例患者中邊緣型前置胎盤18例（31.03%）、部分型前置胎盤22例（37.93%）、中央型前置胎盤18例（31.03%）;侵入性胎盤20例（34.48%）、穿透性胎盤19例（32.76%）、粘連性胎盤19例（32.76%）。

2.3 MR診斷前置胎盤伴胎盤植入影像學特征 MR上宮體分為三層，T2WI序列上內、外層表現為兩條黑線狀低信號影，中間夾雜信號不均勻，可見流空血管影，圍繞在孕囊周圍;隨著孕周的逐漸增大，子宮肌層會逐漸變薄，向下移行于子宮峽部，形成黑線狀信號影，等信號肌層消失;子宮下段較薄，部分可見黑線狀信號影，2～3 mm的寬度，宮頸變化較大，部分表現為宮頸腫脹，表現為長T2信號影、等T1信號影，T2WI高信號比正常宮頸信號略高，胎盤一般在子宮底后壁前壁，為弧形帶狀結構，中間明顯比兩邊厚，均勻信號，與子宮肌層的界限清晰，胎盤的信號明顯比肌層的低。典型病例見圖1。

3 討論

近年來，隨著我國二胎政策的不斷推行，高齡產婦越來越多，前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率有了顯著增高跡象，現已引起臨床高度重視[13]。前置胎盤是妊娠晚期常見的一種并發(fā)癥，經產婦的發(fā)病率較高，前置胎盤伴胎盤植入明顯增加了子宮切除、激發(fā)感染、子宮穿孔、產后出血發(fā)生率，對母體及胎兒生命安全構成巨大威脅[14-15]。及早對前置胎盤伴胎盤植入做出準確診斷，對于降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、減少產后出血量具有重大意義[16]。超聲是當前臨床胎盤植入的常用手段，但由于孕婦腹部腸氣較多、胎盤附著于子宮后壁、體型較胖，極易導致減弱超聲穿透力，影響臨床醫(yī)師的觀察能力，漏診率和誤診率較高，具有一定的局限性。

本研究結果顯示，MR與手術病理確診率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明MR在前置胎盤伴胎盤植入診斷中的準確性、可靠性，應當作為前置胎盤伴胎盤植入患者理想的診斷方法。分析原因如下：（1）MR不受孕婦腹部腸氣較多、胎盤附著于子宮后壁、體型較胖等因素的影響，具有無電離輻射、視野大、多參數成像、多方位等優(yōu)點，顯像精細、清晰，具有較高的對比度，信息流量較大，可準確評價宮頸口與胎盤的關系，診斷更加直觀、簡單，明顯降低了誤診率、漏診率[17-18]。（2）MR可多角度、多平面的成像掃描，具有較高的軟組織分辨率及良好的空間分辨率，可對子宮體進行多角度、全方位的觀察，矢狀位一次整體成像，可更加直觀、全面的觀察子宮形態(tài)、位置等[19]。（3）MR具有明確組織特性的功能，通過冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描，可有效避免偽影干擾，明顯提高了臨床診斷的科學性、準確性，有效彌補了超聲診斷的不足[20]。

本組MR診斷誤診2例，分析原因可能與產前子宮壁薄、植入范圍小、成像序列不全面、經驗欠缺、成像方位不全面等有關。本研究不足之處在于樣本容量較小、研究時限較短，影響了結果的普遍性、一般性，因此仍舊需要臨床進一步擴大樣本研究容量、延長研究時限，為評估MR在前置胎盤伴胎盤植入診斷中的準確性提供更加科學、嚴謹的參考依據。

結合實踐經驗認為，臨床診斷中應注意鑒別前置胎盤與以下疾病中的出血情況。（1）先兆子宮破裂：先兆子宮破裂有前次剖宮產史、分娩梗阻史、頭盆不稱，產程一般較長，宮縮緊且頻，產婦下腹部疼痛癥狀劇烈難忍，煩躁不安，呼吸急促，脈搏細數，伴有少量陰道流血癥狀，有血尿、排尿困難等癥狀，胎心變快、胎動增加，子宮上、下段可見病理性縮復環(huán)，隨著產程的延長會逐漸增加，子宮局部存在壓痛感，超聲檢查可見胎盤無血腫，產后檢查：胎盤正常。（2）邊緣血竇破裂：屬于胎盤邊緣的無痛性剝離，在晚期妊娠出血中極為常見，多見于妊娠30周以后，將近一般的病例會出現早產。邊緣血竇破裂多見于輪廓胎盤，由于胎盤邊緣缺乏羊膜、絨毛膜、蛻膜的覆蓋，胎盤邊緣的血竇較薄，極易發(fā)生破裂、出血，與前置胎盤所致的出血表現一樣，病情反復發(fā)作，多數為無痛性出血，血流量相對較少。出血量不會隨著孕周的增加而增加，是邊緣血竇破裂與前置胎盤的鑒別要點，部分患者出血量在300 mL以上。（3）前置血管破裂：如果帆狀胎盤附著在臍帶血管，或跨過子宮頸內口形成前置血管，胎膜破裂極易導致血管破裂出血，如果胎膜破裂則會表現出無痛性陰道出血，胎心會消失或者改變。超聲檢查胎盤正常，陰道血涂片檢查：幼紅細胞或核紅細胞，則說明血液來源于胎兒，破壞性試驗可對其做出迅速診斷。（4）其他：采用窺陰器及時排除其他原因導致的出血，例如蛻膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、重度宮頸糜爛、子宮頸息肉、子宮頸癌、陰道壁靜脈曲張破裂等，部分患者會將痔瘡或者血尿主訴為陰道出血，因此臨床醫(yī)師需要詳細詢問患者具體病情。

綜上所述，前置胎盤伴胎盤植入患者采納MR診斷，可有提高診斷準確率，詳細分析胎盤、子宮體信號、血流情況等，準確反映胎盤植入的深度及部位，具有較高的組織分辨率，可多角度、多平面的掃描成像，對臨床治療方案的制定具有重要的指導意義，因此該診斷方法值得臨床信賴，并進一步推廣。

參考文獻

[1]陶元萍，方必東，趙雅萍，等.前置胎盤伴胎盤植入的磁共振診斷價值[J].醫(yī)學研究雜志，2015，44（9）：102-105.

[2]羅友，廖林，王小紅，等.超聲與磁共振成像對兇險型前置胎盤伴胎盤植入的診斷比較[J].西南醫(yī)科大學學報，2016，39（6）：572-574.

[3]華建軍，蔣春景，朱碧蓮，等.36例前置胎盤或伴胎盤植入的磁共振脂肪抑制T2加權成像評價[J].實用婦產科雜志，2015，31（7）：535-539.

[4]楊柳，劉云，劉翠芳，等.磁共振成像與超聲在前置胎盤患者胎盤植入診斷中的價值及對比研究[J].實用醫(yī)學影像雜志，2016，17（5）：402-404.

[5]中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產科雜志，2013，48（2）：148-150.

[6] Nonaka T，Yoshida K，Yamaguchi M，et al.Case with pyoderma gangrenosum abruptly emerging around the wound of cesarean section for placenta previa with placenta accrete[J].J Obstet Gynaecol Res，2016，42（9）：1190-1193.

[7]陳立堅，張健，陳科光，等.探討磁共振在評價前置胎盤及胎盤植入中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（16）：101-102.

[8]張方璟，曹滿瑞，劉炳光，等.磁共振對植入型兇險性前置胎盤的診斷價值[J].實用放射學雜志，2015，31（5）：797-801.

[9]趙嵩，陳志敏，安蓮英，等.磁共振成像在前置胎盤診斷中的價值分析[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（7）：88-90.

[10]何曉燕，許相豐，于紅，等.磁共振成像在診斷胎盤植入中的價值研究[J].實用醫(yī)學影像雜志，2016，17（1）：12-15.

[11]陳鳳英，張大偉，劉正平，等.兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產前MRI平掃影像學表現及診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2016，27（5）：359-362.

[12]谷豫鳴，魏俊，熊常君，等.超聲檢查與磁共振在植入性兇險型前置胎盤中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（4）：105-108.

[13] Matalliotakis M，Velegrakis A，Goulielmos G N，et al. Association of Placenta Previa with a History of Previous Cesarian Deliveries and Indications for a Possible Role of a Genetic Component[J].Balkan J Med Genet，2017，20（2）：5-10.

[14]陳鳳英，張大偉，劉正平，等.非增強磁共振成像技術在胎盤植入產前診斷中的應用價值及掃描方案的探討[J].廣西醫(yī)學，2015，37（11）：1573-1576.

[15]林劍軍，黃衛(wèi)保.磁共振快速成像序列對產前胎盤位置異常的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學，2015，22（5）：679-683.

[16]潘劍巖.磁共振對45例前置胎盤進行檢查診斷的結果分析[J].現代醫(yī)用影像學，2017，26（3）：745-746，750.

[17]孫屹立.MRI鑒別前置胎盤不同分型及胎盤植入的敏感性觀察[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（2）：70-72，76.

[18] Heidari Z，Sakhavar N，Mahmoudzadeh-Sagheb H，et al.

Stereological Analysis of Human Placenta in Cases of Placenta Previa in Comparison with Normally Implanted Controls[J].

J Reprod Infertil，2015，16（2）：90-95.

[19]楊靜，趙揚玉.兇險性前置胎盤合并胎盤植入的影像學診斷研究進展[J].實用婦產科雜志，2017，33（9）：643-646.

[20]于萬芹，劉巧敏，譚書卓.兇險性前置胎盤伴胎盤植入的診斷與治療[J].河北醫(yī)藥，2016，38（22）：3485-3488.

（收稿日期：2019-01-14） （本文編輯：董悅）