遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)和在線健康指導(dǎo)預(yù)測(cè)清晨高血壓患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)的臨床護(hù)理研究

安潔　劉暉　陳朔華

【摘要】 目的：探討遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合在線健康指導(dǎo)對(duì)清晨高血壓患者的護(hù)理效果。方法：選取本院收治的86例清晨高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各43例。對(duì)照組給予常規(guī)血壓管理指導(dǎo)，研究組給予遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)和在線健康指導(dǎo)，比較兩組血壓控制情況、服藥依從性、心功能指標(biāo)、生化指標(biāo)及心腦血管病發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)后，研究組血壓健康知識(shí)知曉率、血壓控制率及服藥依從性均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，研究組左心室質(zhì)量（LVM）與左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）均低于對(duì)照組（P<0.05），且研究組舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖值（FPG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和高密度脂蛋白中膽固醇（LDL-C）均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組心腦血管病發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合在線健康指導(dǎo)可有效地降低清晨高血壓患者心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者血壓管理能力及改善心功能指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 清晨高血壓; 心血管病; 遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè); 在線健康指導(dǎo)

Clinical Nursing Study on Predicting Cardiovascular Risk of Early Morning Hypertensive Patients by Remote Blood Pressure Monitoring and Online Health Guidance/AN Jie，LIU Hui，CHEN Shuohua.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：0-096

【Abstract】 Objective：To explore the nursing effect of remote blood pressure monitoring combined with online health guidance for patients with hypertension in the morning.Method：86 patients with early morning hypertension in our hospital were selected and divided into control group and research group according to the random number table method，43 cases in each group.The control group was given routine blood pressure management guidance，while the research group was given remote blood pressure monitoring and online health guidance.The blood pressure control，medication compliance，cardiac function indexes，biochemical indexes and incidence of cardiovascular and cerebrovascular diseases were compared between the two groups.Result：After intervention，the knowledge rate of blood pressure health，blood pressure control rate and medication compliance of the research group were better than those of the control group（P<0.05）.After intervention，left ventricular mass（LVM） and left ventricular mass index（LVMI） in the research group were lower than those in the control group（P<0.05），and the biochemical indexes such as diastolic blood pressure（DBP），systolic blood pressure（SBP），fasting blood glucose（FPG），triglyceride（TG），cholesterol （TC） and high density lipoprotein（LDL-C） in the research group were lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of cardiovascular and cerebrovascular diseases in the research group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The remote blood pressure monitoring combine with online health guidance can effectively reduce the risk of cardiovascular disease in patients with early morning hypertension，improve the ability of blood pressure management，cardiac function indicators and the quality of life of patients，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Early morning hypertension; Cardiovascular disease; Remote blood pressure monitoring;Online health guidance

First-authors address：North China University of Science and Technology Affiliated Kailuan General Hospital，Tangshan 063000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.023

據(jù)研究，人體血壓有晝夜變化的規(guī)律，其入睡后血壓有明顯下降，而清醒后尤其是清晨，血壓有明顯上升趨勢(shì)，若患者晨起1 h內(nèi)血壓測(cè)量值大于135/85 mm Hg則可診斷其屬于清晨高血壓[1]。目前，該類(lèi)患者的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但與高齡、血壓管理較差、生活飲食習(xí)慣等因素相關(guān)，其本身并無(wú)明顯的臨床癥狀，可能出現(xiàn)輕度持續(xù)性的頭痛、疲勞、頭暈及心悸等癥狀，隨血壓下降可自行緩解[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步深入，清晨是高血壓患者多發(fā)心腦血管病的高發(fā)時(shí)段，如心肌梗死、卒中及猝死等，嚴(yán)重威脅著清晨高血壓患者的性命安全。為此，應(yīng)加強(qiáng)清晨高血壓患者的血壓管理，預(yù)防心血管病事件發(fā)生。本文探討對(duì)清晨高血壓患者施以遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合在線健康指導(dǎo)的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2018年10月來(lái)本院就診的86例清晨高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查均符合清晨高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥40歲，經(jīng)血壓檢測(cè)顯示收縮壓（SBP）≥140 mm Hg，舒張壓（DBP）≥90 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓者;曾患有其他心血管病者;意識(shí)障礙者或患有精神類(lèi)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各43例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 予對(duì)照組常規(guī)血壓管理指導(dǎo)，如給患者及其家屬發(fā)放高血壓管理的健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，并定期開(kāi)展疾病知識(shí)講座，指導(dǎo)其用藥管理方法、注意事項(xiàng)及飲食習(xí)慣等，而研究組則采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)和在線健康指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)。（1）建立專(zhuān)門(mén)的遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)、在線健康指導(dǎo)小組，該小組成員由臨床專(zhuān)科知識(shí)豐富、技能優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員組成，其小組內(nèi)定期組織高血壓專(zhuān)科知識(shí)內(nèi)容培訓(xùn)，并積極學(xué)習(xí)當(dāng)前先進(jìn)的血壓管理、控制措施，并不斷完善、改進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。（2）在遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)中，要求患者每日在不同時(shí)間段測(cè)量其血壓情況，以清晨及晚間為主，并指導(dǎo)其正確使用血壓監(jiān)測(cè)儀的方法、注意事項(xiàng)等。針對(duì)清晨高血壓患者，其清晨血壓監(jiān)測(cè)、評(píng)估以家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）為主，醫(yī)囑患者在晨起后1 h內(nèi)測(cè)量血壓，其時(shí)間段為6：00～10：00，并醫(yī)囑患者測(cè)量前注意事項(xiàng)，應(yīng)在空腹（排空膀胱、服藥前、早飯前）及靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)為宜，該HBPM檢測(cè)血壓主要采用上臂式電子血壓計(jì)，其測(cè)量方法、注意事項(xiàng)及頻次主要參考《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[4]。在遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)措施開(kāi)展前，應(yīng)針對(duì)性對(duì)患者使用HBPM監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并定期對(duì)患者血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)，對(duì)于誤差明顯儀器告知患者及時(shí)維修、更換，以避免患者錯(cuò)報(bào)血壓值，進(jìn)而影響遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)、在線健康指導(dǎo)的效果。同時(shí)，要求患者將測(cè)量結(jié)果上傳至遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)平臺(tái)，再由平臺(tái)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行分析，根據(jù)其監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為患者提供針對(duì)性的治療管理等指導(dǎo)。針對(duì)血壓變化幅度較大者，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)電話、上門(mén)隨訪等形式預(yù)約患者，并為其制定個(gè)性化的血壓管理指導(dǎo)方案;而血壓控制較為穩(wěn)定者，則定期進(jìn)行健康宣教或在線健康指導(dǎo)等，以使健康指導(dǎo)更有針對(duì)性、系統(tǒng)性。（3）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及血壓檔案管理情況，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性在線健康宣教指導(dǎo)，其宣教方式多樣如定期進(jìn)行講座或發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、視頻等，并為其設(shè)置血壓管理心得體會(huì)板塊，以增強(qiáng)患者與其他病友的交流，可增強(qiáng)患者血壓自我管理能力，其健康宣教內(nèi)容主要有疾病相關(guān)知識(shí)（病因、并發(fā)癥、臨床常見(jiàn)癥狀、預(yù)后及預(yù)防措施等），并教導(dǎo)患者健康的行為方式（戒煙酒、適量運(yùn)動(dòng)及心理健康等），另結(jié)合患者實(shí)際情況及個(gè)人需求，對(duì)其生活方式、運(yùn)動(dòng)及飲食等進(jìn)行調(diào)整。①在用藥指導(dǎo)上，與患者講解按時(shí)按劑量用藥的重要性，并叮囑患者遵醫(yī)用藥，不可隨意減藥、停藥，還注意相關(guān)用藥注意事項(xiàng)，若有不適應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。②在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)上，需根據(jù)患者血壓分層情況、運(yùn)動(dòng)量及個(gè)人偏好，為其制定不同種類(lèi)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并注意合理規(guī)劃設(shè)置其運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度等，還教導(dǎo)其相關(guān)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)如運(yùn)動(dòng)前的熱身運(yùn)動(dòng)、禁止運(yùn)動(dòng)后直接沖洗冷水等。運(yùn)動(dòng)種類(lèi)主要以慢運(yùn)動(dòng)為主，慢跑、打太極、散步及騎自行車(chē)等，每周堅(jiān)持訓(xùn)練3～5次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)保持在30 min左右;不可久坐久躺，每隔1 h需走動(dòng)一下，每日走動(dòng)步數(shù)應(yīng)在6 000步。另外，還需注意身體運(yùn)動(dòng)耐受程度，以輕微出汗為宜，不可過(guò)于勞累;若有不適癥狀應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)實(shí)際情況采取不同措施干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)選擇來(lái)院就診。③在生活方式指導(dǎo)上，指導(dǎo)患者注意作息、飲食時(shí)間，培養(yǎng)良好的生活行為習(xí)慣，并注意勞逸結(jié)合。針對(duì)特別酗酒吸煙者，需對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性戒酒戒煙教育，如告知其飲酒吸煙的危害，并為其設(shè)計(jì)個(gè)體化的戒煙戒酒方案，嚴(yán)格限制其飲酒量，其男性患者每日飲酒量需控制為25 mL以內(nèi)，而女性患者則在15 mL以內(nèi);同時(shí)，還教導(dǎo)患者如何計(jì)算酒精換算方法。在戒酒戒煙指導(dǎo)上，需遵循循環(huán)漸進(jìn)方法，通過(guò)限量、替代及轉(zhuǎn)移注意力等方法，逐漸幫助患者培養(yǎng)健康的生活方式。④在心理指導(dǎo)上，護(hù)理人員根據(jù)患者文化程度、興趣愛(ài)好等情況，予以患者不同措施進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以消除患者的焦慮、抑郁等;另針對(duì)特殊的心理問(wèn)題，因?qū)ふ移鋵?dǎo)致不良情緒的相關(guān)因素，并引導(dǎo)患者建立積極健康的心理。⑤在飲食指導(dǎo)上，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及血壓控制情況，并參考關(guān)于預(yù)防高血壓設(shè)計(jì)的膳食指南及個(gè)人飲食愛(ài)好，為其制定科學(xué)健康的飲食方案，其飲食應(yīng)以清淡易消化為主，并注意每日營(yíng)養(yǎng)均衡適宜，多食用新鮮果蔬、高纖維食物等，并適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、鉀等元素，多食用低鹽低脂食物如瘦肉、魚(yú)蝦等，少食用富含膽固醇、飽和脂肪、反式脂肪及腌制類(lèi)食物，嚴(yán)格控制每日鈉鹽、脂肪、含糖飲料等攝入量。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前后血壓健康知識(shí)知曉率、血壓控制率及服藥依從性情況，其血壓健康知識(shí)率則利用《高血壓健康知識(shí)問(wèn)卷》評(píng)估，該問(wèn)卷主要內(nèi)容為疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及注意事項(xiàng)等，滿分為100分，大于90分以上表示知曉[5]。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓（DBP）為85～89 mm Hg，收縮壓（SBP）為130～139 mm Hg。服藥依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：完全依從為患者能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑正確服用藥物，部分依從為在他人的監(jiān)督下，患者能按醫(yī)囑服用藥物;不依從為患者不遵醫(yī)囑服用藥物，甚至擅自增加或減少藥物劑量。服藥依從性良好=完全依從+部分依從。（2）兩組干預(yù)后心功能指標(biāo)比較。利用超聲（飛利浦，型號(hào)：CV650）心電圖計(jì)算兩組干預(yù)后左心室質(zhì)量（LVM）與左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。（3）兩組干預(yù)后生化指標(biāo)比較。利用血壓監(jiān)測(cè)儀（深圳市英美迪克醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：C101H1）檢測(cè)兩組干預(yù)前后舒張壓（DBP）與收縮壓（SBP），應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)麥迪卡，型號(hào)：EasyStat）檢測(cè)兩組干預(yù)后空腹血糖值（FPG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。（4）統(tǒng)計(jì)并比較兩組心腦血管病發(fā)生情況。包括慢性心力衰竭、腦血管意外及外周血管病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男23例，女20例;年齡46～82歲，平均（68.12±3.24）歲;病程1～16年，平均（5.62±1.58）年;合并癥：腦血管病9例，慢性心衰11例，外周血管病8例，冠心病3例;生化指標(biāo)：DBP（124.62±5.16）mm Hg、SBP（182.62±10.25）mm Hg、TG（3.02±0.23）mmol/L、FPG（9.52±1.05）mmol/L、TC（5.65±0.52）mmol/L、LDL-C（1.75±0.21）mmol/L;心功能指標(biāo)情況：LVM（193.25±25.62）g、LVMI（110.65±4.06）g/cm2。對(duì)照組患者中男22例，女21例;年齡45～81歲，平均（68.34±3.18）歲;病程1～15，平均（5.32±1.48）年;合并癥：腦血管病8例，慢性心衰10例，外周血管病7例，冠心病4例;生化指標(biāo)：DBP（123.52±5.06）mm Hg、SBP（181.23±10.40）mm Hg、TG（3.11±0.12）mmol/L、FPG（9.23±1.11）mmol/L、TC（5.43±0.28）mmol/L、LDL-C（1.63±0.18）mmol/L;心功能指標(biāo)：LVM（192.45±24.31）g、LVMI（109.25±4.15）g/cm2。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后血壓管理及服藥依從性情況 干預(yù)前兩組血壓健康知識(shí)知曉率、血壓控制率及服藥依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組血壓健康知識(shí)知曉率、血壓控制率及服藥依從性均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)后心功能指標(biāo)情況比較 干預(yù)后，研究組LVM與LVMI均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)后生化指標(biāo)水平情況比較 干預(yù)后，研究組DBP、SBP、TG、FPG、TC及LDL-C水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組心腦血管病發(fā)生率情況比較 研究組心腦血管病發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.07，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

文獻(xiàn)[6]報(bào)道，清晨高血壓患者極易發(fā)生心血管疾病，其清晨更是高危時(shí)段，病發(fā)率、致殘率及猝死率極高，極大地威脅該類(lèi)患者的生活質(zhì)量、生命安全。高血壓患者從睡眠狀態(tài)至清醒后，其機(jī)體各項(xiàng)活動(dòng)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，其交感神經(jīng)活動(dòng)有明顯增加趨勢(shì)，隨著相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)等均被激活，在一定程度上迅速提升血壓。對(duì)于高血壓患者而言，其清晨血壓值若超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)（家庭測(cè)量大于≥135/85 mm Hg或診室測(cè)量大于≥140/90 mm Hg）則需加強(qiáng)重視，以避免該類(lèi)患者誘發(fā)心血管病事件，危及生命安全[7-8]。

目前，臨床在清晨高血壓患者的治療上，其治療關(guān)鍵在于血壓管理。據(jù)分析，大部分清晨高血壓患者的血壓控制效果并不理想，單純服用藥物治療其血壓波動(dòng)幅度較大。為此，在該類(lèi)患者臨床藥物治療的基礎(chǔ)上，還需加強(qiáng)其血壓管理干預(yù)，以及時(shí)調(diào)整患者治療方案及生活習(xí)慣，進(jìn)而增加清晨血壓管理，降低心血管病事件發(fā)生率，以提高該類(lèi)患者的生活質(zhì)量及生存率[9-10]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，其高血壓治療、管理均有明顯改進(jìn)，在血壓監(jiān)測(cè)上方法諸多，以家庭血壓監(jiān)測(cè)、診室血壓測(cè)量和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為主，每種監(jiān)測(cè)方法各具優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)屬于血壓管理模式中的一種，該管理模式可充分利用當(dāng)前先進(jìn)的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)等，以迅速收集、反饋患者信息內(nèi)容，便于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)情況，及時(shí)為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，在一定程度上可提高患者血壓管理效果[11-12]。

本研究顯示，干預(yù)后，研究組高血壓健康知識(shí)知曉率、血壓控制率及服藥依從性均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在實(shí)施遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)前，建立專(zhuān)門(mén)的干預(yù)小組，并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性血壓測(cè)量培訓(xùn)，可有效地確保遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)的可行性、規(guī)范性。同時(shí)，在整個(gè)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，尤其注重患者的病情程度及個(gè)體化情況，為其制定不同的在線健康指導(dǎo)方案，進(jìn)而可有效地提高血壓管理的效率、質(zhì)量[13]。據(jù)文獻(xiàn)[14]研究顯示，LVM、LVMI是反映高血壓患者心功能受損的重要指標(biāo)，更是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，干預(yù)后，研究組LVM與LVMI均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合在線健康指導(dǎo)，在一定程度上可改善該類(lèi)患者的心功能狀況，進(jìn)而可降低心血管病發(fā)生。本研究顯示，研究組干預(yù)后DBP、SBP、TG、FPG、TC、LDL-C均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），研究組心血管病發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明經(jīng)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合在線健康指導(dǎo)可有效地降低心血管風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生。高血壓患者引發(fā)心血管病的因素諸多，其發(fā)病時(shí)血壓、血糖及血脂水平均有影響。為此，在清晨高血壓患者血壓管理中，還需對(duì)其血糖、血脂進(jìn)行監(jiān)管，如飲食上嚴(yán)格控制含糖飲料、高脂肪類(lèi)食物攝入量，并適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，均可良好調(diào)節(jié)體內(nèi)的血壓、血脂及血糖值。據(jù)報(bào)道，高血壓患者的TG、FPG、TC、LDL-C水平對(duì)心血管事件有重大影響，其LDL-C更是冠心病發(fā)生的高危因素[15]。

綜上，對(duì)清晨高血壓患者施以遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合在線健康指導(dǎo)，可有效地控制血壓，并預(yù)防心血管病發(fā)生，值得推廣。

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（收稿日期：2019-04-10） （本文編輯：田婧）