腹腔鏡手術治療小兒腹腔型隱睪的效果及安全性

劉騰　劉希杰　程風春　鄭步峰

【摘要】 目的：分析小兒腹腔型隱睪采用腹腔鏡手術治療的效果與安全性。方法：選擇2014年7月-2018年7月本院收治的46例腹腔型隱睪手術治療的患兒，根據(jù)手術方式將其分為兩組，對照組采用開放性手術治療，觀察組采用腹腔鏡手術治療，對比兩組圍術期指標、治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：觀察組各圍術期指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）;與對照組（65.22%）對比，觀察組（95.65%）治療總有效率更高（P<0.05）;對照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.43%，觀察組為4.35%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：小兒腹腔型隱睪采用腹腔鏡手術治療的有效性顯著，安全性高。

【關鍵詞】 小兒腹腔型隱睪; 腹腔鏡手術; 有效性; 安全性

Efficacy and Safety of Laparoscopic Surgery for Pediatric Abdominal Cryptorchidism/LIU Teng，LIU Xijie，CHENG Fengchun，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-039

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy and safety of laparoscopic surgery for pediatric abdominal cryptorchidism.Method：Forty-six children undergone surgical treatment with abdominal cryptorchidism admitted to our hospital from July 2014 to July 2018 were divided into two groups according to the operative types.The control group was treated with open surgery and the observation group was treated with laparoscopic surgery，perioperative indicators，treatment effects and complications of two groups were compared.Result：The perioperative indexes of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.Compared with the control group（65.22%），the total effective rate of the observation group（95.65%）was higher（P<0.05）.The complication rate of the control group was 30.43%，the observation group was 4.35%，the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for pediatric abdominal cryptorchidism is effective and safe.

【Key words】 Pediatric abdominal cryptorchidism; Laparoscopic surgery; Effectiveness; Safety

First-authors address：Binzhou Medical University Hospital，Binzhou 256603，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.009+

隱睪是小兒泌尿生殖系最常見先天畸形之一，早產(chǎn)兒低體重兒發(fā)病率約為30%，健康新生兒約為3%，一個月約為1%，說明出生3個月睪丸下降仍在進行。隱睪一旦確診，患兒6個月大后即可手術，最晚不能超過2歲。隱睪的定義及分類：睪丸未能按正常發(fā)育過程自腰部腹膜后下降至陰囊，稱為隱睪，包括睪丸缺如、睪丸異位及睪丸下降不全。睪丸在胚胎發(fā)育過程中自腰部腹膜后間隙進入腹股溝管，隨著鞘狀突最終下降至陰囊。如果睪丸未能進入陰囊，而是位于腹膜后，腹股溝管內(nèi)或陰囊上部，則稱為睪丸下降不全，其中位于腹股溝管內(nèi)最常見。一般臨床上將小兒隱睪癥分為腹腔型和非腹腔型。前者是指睪丸位于患兒腹腔內(nèi)腎下極至腹股溝內(nèi)環(huán)口上方，后者指睪丸位于腹股溝內(nèi)環(huán)口下方位置，但尚未下降至對應側(cè)陰囊內(nèi)，臨床上約80%的隱睪為非腹腔型[1]。在眾多的隱睪患兒中，其中在體表查不到睪丸的約占20%，這部分隱睪屬于腹腔內(nèi)隱睪或睪丸確如，腹腔型隱睪體積小，易受腹腔臟器影響，B超確診、定位常較困難，影響手術切口選擇[2]。若不及時采取有效措施對患兒進行治療，隨著患兒長大，其生育能力會明顯降低，引發(fā)不育癥，嚴重情況下甚至會出現(xiàn)癌變可能[3]。研究顯示，1歲左右為隱睪治療的黃金時期，一旦確診，應及早對患兒行手術治療[4]。目前手術治療的方法主要有傳統(tǒng)開放手術和腹腔鏡手術。近年來，隨著我國微創(chuàng)醫(yī)學技術水平提高，腹腔鏡手術在不可觸及的隱睪的治療中得到了廣泛應用。本院也從2015年3月起開始對部分腹腔型隱睪患兒采用腹腔鏡探查明確睪丸的位置，并在腹腔鏡下行睪丸下降固定術。本研究積累了一定量的病例，采取回顧性研究，并將其治療效果與傳統(tǒng)開放性手術治療效果進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例腹腔型隱睪患兒于2014年

7月-2018年7月在本院接受手術治療。納入標準：先天性隱睪，腹股溝區(qū)及陰囊內(nèi)觸不到睪丸，確診為腹腔內(nèi)隱睪，術前彩超提示可在腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)找到睪丸樣腫物。排除標準：存在手術禁忌證;不愿參與;滑動睪丸、睪丸缺如、睪丸異位;腹腔內(nèi)睪丸傳統(tǒng)開放手術無法一次性將睪丸松解固定到陰囊內(nèi)，需要選擇分期手術的患兒。根據(jù)手術方式將患兒分為兩組，每組23例。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前準備：術前積極完善各項相關輔助檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血六項、肝功生化等，排除手術禁忌證。因納入研究的病例均為體表不能觸及的隱睪，故術前彩超尋找有無腹盆腔位的睪丸樣腫物是必需的。

1.2.1 觀察組 采用經(jīng)臍三孔腹腔鏡法手術治療，麻醉方式選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術體位取仰臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾單，注意陰囊處的消毒，手術主刀醫(yī)師立于患兒健側(cè)或者頭側(cè)，腹腔鏡監(jiān)視器擺放在患兒足側(cè);采用經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術對患兒進行治療，經(jīng)臍部縱切口放入5 mm Trocar建立二氧化碳氣腹，控制氣腹壓在8～10 mm Hg，設置1～1.5 L/min的流量;將5.0 mm腹腔鏡從臍部Trocar插入，首先觀察腹腔內(nèi)有無建立氣腹時的副損傷，然后仔細探查盆腔，主要是泌尿三角區(qū)，以探查腹腔內(nèi)隱睪具體位置、發(fā)育情況及精索、輸精管走行，確定雙側(cè)內(nèi)環(huán)口的開放情況，尤其對單側(cè)隱睪，可以同時觀察對側(cè)有無陰性疝，如合并健側(cè)內(nèi)環(huán)口開放，可以同時行健側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術（手術方法可參考李索林-雙鉤疝針水分離經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術）。對腹腔型隱睪多可在患側(cè)發(fā)現(xiàn)未閉合的內(nèi)環(huán)口，睪丸位于內(nèi)環(huán)口近端或髂血管上方或腎下極[5]。分別將兩個3.0 mm Trocar放置在腹壁左側(cè)與右側(cè)平臍處，分別置入電凝鉤、剪刀和無損傷組織抓鉗協(xié)助分離腹腔內(nèi)隱睪。首先腹腔鏡下剪開內(nèi)環(huán)口處精索表面的腹膜，向腎下極方向游離精索血管，向膀胱頸部游離輸精管，提起睪丸，切斷引帶，可以有效地下降睪丸的位置[6]。尤其注意保護腹壁血管及神經(jīng)、精索血管、輸精管等，然后腹腔鏡下進一步分離精索血管及輸精管處筋膜，直至牽拉睪丸精索血管及輸精管長度可到達對側(cè)內(nèi)環(huán)處，注意盡量避免精索血管與輸精管受損，尤其兩者之間的交通支，也應注意保護。分離時可采用兩把操作鉗進行交替鉗抓松解或者一把操作鉗牽拉睪丸，另一把電凝鉤仔細分離，注意對輸精管和精索血管走向進行仔細觀察，將輸精管旁邊纖維結(jié)締組織與精索血管充分松解。電凝鉤松解分離時距離血管及輸精管不可過近，避免熱傳導損傷。注意接近睪丸附睪附近時，引帶松解要注意避免損傷附睪組織;如果牽引睪丸能夠達到對側(cè)內(nèi)環(huán)口水平，那么從腹內(nèi)環(huán)口采用操作鉗將腹股溝管隧道打通，用無損傷抓鉗將睪丸嘗試送入陰囊底，確定松解后的精索及輸精管足夠長，使睪丸能夠無張力下到達陰囊底部;如初步松解游離后睪丸不能到達陰囊底部，則進一步向上游離精索至左腎下極直至睪丸可到達陰囊底部。然后將陰囊底皮膚切開1 cm，分離肉膜囊外間隙。經(jīng)內(nèi)環(huán)口使用5 mm金屬吸引器管穿過腹股溝管，到達肉膜層，切開肉膜囊層到達肉膜囊外間隙，將止血鉗尖端置入吸引器管引導，經(jīng)隧道至腹腔內(nèi)后夾住睪丸引帶，牽拉睪丸經(jīng)隧道出陰囊切口后到達肉膜囊外間隙內(nèi)[7]。注意確認精索血管及輸精管的走行方向，避免出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，進一步牽拉睪丸，松解精索和輸精管表面腹膜、精索內(nèi)筋膜，注意保護血管血供，并將其妥善固定于陰囊肉膜囊外間隙;對于位置特別高，精索及輸精管特別短，當經(jīng)過牽引實驗睪丸難以達到對側(cè)內(nèi)環(huán)口水平，判斷即使進行充分的精索及輸精管松解也不能將睪丸牽入陰囊內(nèi)正常位置，并且引帶良好發(fā)育時，可以考慮行腹腔鏡下Fowler-Stephens手術。先將精索采用無損傷鉗行5 min夾閉處理;如果精索血管夾閉前后顏色未發(fā)生明顯變化，將睪丸白膜切開小口對其進行仔細觀察，若發(fā)現(xiàn)出血呈現(xiàn)為鮮紅狀，且持續(xù)時間長達5 min以上，則表示睪丸側(cè)支循環(huán)血供豐富，可在該處切斷睪丸血管，行腹腔鏡下Fowler-Stephens手術，已切斷的精索血管應連同輸精管整塊向下游離，不可再在精索血管及輸精管之間進行分離，盡量保全其間的血管交通支。其他步驟同一般的腹腔鏡下睪丸下降固定術。但應特別注意的是在進行常規(guī)的精索游離之后，如果發(fā)現(xiàn)精索血管長度不夠者，此時切不可貿(mào)然改行腹腔鏡下Fowler-Stephens手術，因為輸精管動脈與睪丸動脈之間的交通支已被破壞，在這種情況下切斷睪丸動脈，必將引起術后的睪丸萎縮，這種情況下可以考慮行分期手術。

1.2.2 對照組 采用開放性手術治療，手術包括：標準手術治療、Fowler-Stephens手術及睪丸自體移植手術。此處多選擇標準手術治療，麻醉方式選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，在患兒患側(cè)腹股溝區(qū)腹股溝韌帶上方做一腹橫紋切口，長度控制在3 cm左右，切開皮膚、皮下深筋膜及腹外斜肌腱，分離提睪肌層面的解剖結(jié)構(gòu)，找到未閉的鞘突，打開鞘突向腹腔內(nèi)方向順睪丸引帶方向?qū)ふ也G丸，找到并從腹股溝管內(nèi)將睪丸提出并縫線牽引，對處于未封閉狀態(tài)的鞘狀突首先予以橫斷，再將近側(cè)端向上分離處理，分離至腹膜外脂肪的位置，然后再將其高位雙重結(jié)扎牢靠。牽拉睪丸的同時直視下松解綣縮的精索血管及輸精管，必要時需要將睪丸引帶切斷并松解，然后判斷睪丸能否移至陰囊內(nèi)，如果精索長度足夠，則不必做腹膜后廣泛游離。如果精索長度不夠，應特別強調(diào)腹膜后的解剖游離，用拉鉤充分顯露，并用止血鉗鉗夾紗布條做成的“花生米剝離子”深入精索與后腹膜之間，在直視下鈍性結(jié)合銳性游離精索周圍的膜狀組織至腎臟下極，經(jīng)此腹膜后有效的精索松解游離，可使其長度平均增長

2.0 cm左右，大多數(shù)隱睪均可無張力下牽至陰囊底部。確定精索長度足夠后，經(jīng)腹壁下動靜脈背側(cè)潛行分離，將睪丸及精索從此間隙穿出，手指經(jīng)創(chuàng)口探入陰囊，擴張陰囊袋，以探入陰囊內(nèi)手指為指示，于患側(cè)陰囊近底部做一橫行皮膚切口，長度可容下睪丸即可。用蚊式鉗在皮下與肉膜之間做潛行分離，其范圍以能容納睪丸為度。用血管鉗頂住肉膜向腹股溝創(chuàng)口方向頂出。切開肉膜層后，將血管鉗伸出腹股溝切口。理順睪丸精索血管的軸向，用經(jīng)陰囊穿出的血管鉗夾住睪丸下極的鞘膜，輕輕地將睪丸牽出陰囊部切口，仔細觀察精索血管走向無扭轉(zhuǎn)后，將精索遠端筋膜與肉膜縫合1～2針固定。將睪丸回納入陰囊皮下與肉膜之間隙，細絲線固定睪丸白膜與肉膜囊3～5針，可吸收線縫合陰囊皮膚。最后修補腹橫筋膜及被剪開的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。分別縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。Fowler-Stephens手術適用于部分腹腔內(nèi)高位隱睪，精索血管短縮，輸精管較長且彎曲在腹股溝管者。注意事項同腹腔鏡下Fowler-Stephens手術。如果患兒屬于雙側(cè)隱睪，采用和單側(cè)隱睪相同的方式進行處理。