基于Delphi法對苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷條目的標(biāo)準(zhǔn)化研究

柏楊　周洵　李欣然　葛正行　付蓮花　劉明慧　李改改

【摘 要】 目的：構(gòu)建苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷量表，嘗試為苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷提供共性模塊，為進(jìn)一步形成系統(tǒng)完善的苗醫(yī)診療理論做出探索。方法：挖掘、搜集、整理關(guān)于苗醫(yī)的文獻(xiàn)、書籍，制定出熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷條目池，經(jīng)過研究小組討論將癥狀名稱歸類、統(tǒng)一化，參照德爾菲法擬定專家咨詢表，通過專家咨詢及統(tǒng)計(jì)分析得出一定范圍內(nèi)的公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)估量表。結(jié)果：苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽療效評(píng)價(jià)量表：咳嗽、咯痰、痰黃、發(fā)熱、痰稠、呼吸聲粗、呼吸急促、舌紅、舌衣黃、脈洪大。結(jié)論：①苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：咳嗽、咯痰、痰黃，次癥：發(fā)熱、痰稠、呼吸聲粗、呼吸急促，必要條件：舌紅、舌衣黃、脈洪大，具備三項(xiàng)主癥、三項(xiàng)必要條件及兩項(xiàng)或以上次癥即可診斷;②專家代表性強(qiáng)，權(quán)威程度、積極性高，協(xié)調(diào)程度好，應(yīng)用Delphi法對苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷進(jìn)行條目優(yōu)化篩選的結(jié)果可取。

【關(guān)鍵詞】 Delphi法;苗醫(yī);診斷條目;熱毒內(nèi)損咳嗽

【中圖分類號(hào)】R29 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）12-0019-04

Based on the Delphi Method for the Diagnosis of Cough Caused by Endotoxin in Miao Medicine? Standardization Study

BAI Yang1 ZHOU Xun2* LI Xinran1 GE Zhenghang2 LIU Minghui1 LI Gaigai1

1.Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550001，China; 2.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550002，China

Abstract： Objective To construct the diagnostic scale of the symptoms of cough in the lung rack of miao medicine， and to provide a common module for the diagnosis of the cough in the intrapulmonary damage of miao medicine， so as to further explore the systematic and perfect diagnosis and treatment theory of miao medicine. Methods Mining， collect， sort out about the medical literature and books， and to develop a toxic heat loss within a cough diagnosis item pool， after the team discussion will symptoms classified， unified name， referring to the Delphi method to formulate expert consultation form， through expert consultation and statistics analysis to a range of generally accepted diagnostic criteria and efficacy assessment scale. Results The curative effect of cough in lung rack of miao medicine was evaluated by cough、 sputum yellow、fever、phlegm thick、respiratory sound rough、shortness of breath、tongue red、tongue coating yellow、pulse hongda. Conclusion ①Diagnostic criteria for cough in lung rack： primary symptoms： cough、cough phlegm、yellow phlegm、secondary symptoms、fever、thick phlegm、rough breathing、 shortness of breath， necessary conditions： red tongue、yellow tongue coating、 great pulse， three main symptoms、 three necessary conditions and two or more can be diagnosed. ②The experts have strong representativeness， high authority， enthusiasm and coordination. The results of the optimized selection of the items for the diagnosis of cough caused by endotoxin in miao medicine by Delphi method are satisfactory.

Key words：Delphi Method; Miao medicine; Diagnostic Entries; Cough with Internal Heat Damage

隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，少數(shù)民族醫(yī)藥也日益受到廣大研究學(xué)者的關(guān)注。苗族是中國歷史上最古老的民族之一，距今已5000多年的歷史，在長期的遷徙和與惡劣的生存環(huán)境斗爭的過程中，逐漸積累了豐富的診病、治病經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了一套具有地域性和鮮明民族文化特色的療效獨(dú)特的醫(yī)藥理論[1]。由于苗族沒有文字記載，只能靠世世代代的口傳心授，加上“只傳內(nèi)、不傳外，寧愿失傳，也絕不亂傳”的觀念，使得苗醫(yī)藥面臨失傳的危機(jī)。近年來，相關(guān)研究表明止咳平喘苗藥及苗藥咳喘經(jīng)方對于肺系疾病的治療確有其獨(dú)特而顯著的療效[2]。但是，目前的研究多是針對單方苗藥藥理機(jī)制的研究，或?qū)⒚缢幖尤胫兴幗?jīng)方，或?qū)γ缢幫庵畏ㄖ委烠OPD的研究，而且研究者大多從中醫(yī)基礎(chǔ)理論去闡釋其用藥機(jī)理，評(píng)價(jià)其臨床療效，完全脫離了苗醫(yī)藥理論辨證分析。如何運(yùn)用苗醫(yī)藥理論系統(tǒng)對經(jīng)典苗藥方劑據(jù)證析理、據(jù)理立法、依法釋方，建立苗醫(yī)證型診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，目前仍是空白。鑒于此，本研究基于德爾菲專家咨詢，獲取相關(guān)癥狀的條目池，對苗醫(yī)肺架熱病中熱毒內(nèi)損咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建進(jìn)行了初步探索，現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)立研究小組 研究工作組由從事呼吸內(nèi)科臨床工作的7人組成，研究方向均為中西醫(yī)結(jié)合臨床呼吸內(nèi)科方向，其任務(wù)為挖掘、搜集、整理苗醫(yī)藥相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，通過雙人雙機(jī)錄入建立初步癥狀診斷條目池，規(guī)范條目名稱、討論并初步篩選量表?xiàng)l目、編制專家咨詢表和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理等。

1.2 確立研究內(nèi)容 經(jīng)規(guī)范化挖掘、搜集、整理大量關(guān)于苗醫(yī)的文獻(xiàn)、書籍，整理共提取135個(gè)條目，按出現(xiàn)頻率大于1.5%的標(biāo)準(zhǔn)，共有62個(gè)條目入選，構(gòu)成了熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷備選條目池，經(jīng)過研究小組討論將癥狀名稱歸類、統(tǒng)一化，形成58項(xiàng)證候條目調(diào)查問卷，由于苗醫(yī)藥文獻(xiàn)資料有限，故在問卷中設(shè)置開放性問題，用以收集專家的修改意見。專家調(diào)查問卷包括專家對相關(guān)專業(yè)的熟悉程度及判斷依據(jù)、指標(biāo)評(píng)分、條目語言描述的修改三部分。專家對證候熟悉程度的評(píng)價(jià)，設(shè)置很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5個(gè)等級(jí)。各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度將會(huì)依據(jù)5-Likert：cale進(jìn)行賦值：重要程度分為很重要、重要、一般、不重要及很不重要5個(gè)等級(jí)。同時(shí)征求專家對條目用詞的描述意見，使患者易于接受，并在備注欄中描述條目增加或刪減的理由，了解專家的意見和建議。條目篩選遵循的基本原則是代表性、重要性、可獲得性、獨(dú)立性、靈敏性。

1.3 調(diào)查專家的選擇 課題組根據(jù)本研究的目的，綜合專家數(shù)量、權(quán)威性及代表性的要求，并考慮到苗族人口及文化主要聚集在我國西南部，故經(jīng)研究小組商議，充分考慮到專家的區(qū)域代表性、不同的年齡層次，在苗醫(yī)藥領(lǐng)域的影響力，專業(yè)及知識(shí)結(jié)構(gòu)等相關(guān)因素，選擇20位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉苗醫(yī)理論、對苗醫(yī)藥研究頗多的專家，并提前與專家溝通確定，防止問卷的缺失或無效。20名專家中，副主任及以上職稱比例占0.8。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人雙機(jī)同步錄入方法，建立數(shù)據(jù)庫，采用Excel表格的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用SPSS 23.0軟件，對專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)每一個(gè)條目的均數(shù)、變異系數(shù)、專家權(quán)威程度等，對Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家問卷咨詢結(jié)果

2.1.1 專家積極性及調(diào)查問卷完整性、有效性 共發(fā)出20份調(diào)查問卷，收回20份調(diào)查問卷，收回率100%;全部調(diào)查問卷專家仔細(xì)填寫，無空項(xiàng)、漏項(xiàng)，符合填寫要求，有效率100%、完整性100%;全部專家積極完成調(diào)查問卷，積極性100%。

2.1.2 專家權(quán)威性 通過專家對于苗醫(yī)證候診斷熟悉程度和量化研究熟悉程度的調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)專家權(quán)威系數(shù)為0.87，有較高的權(quán)威性，表示本次調(diào)查有較高的可信度和精準(zhǔn)性。

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 在調(diào)查中，肯德爾系數(shù)，即專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，是用于檢驗(yàn)專家對指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果是否一致的指標(biāo)。其值越大，反映專家對方案一致性越高，其值越小，則反映專家意見一致性越低。本次研究咨詢對于全體診斷指標(biāo)的專家意見一致性系數(shù)較高，Kendall肯德爾系數(shù)0.650，χ2檢驗(yàn)Chi-Square （Q） =741.541， P<0.05，表明了專家們對所有指標(biāo)的意見趨于一致，分歧較小。

2.2 診斷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中，等級(jí)和、平均值和滿分比體現(xiàn)了條目的重要性程度，數(shù)值越大，表明條目在辨證中的重要性越高，越小則說明其在辨證中的重要性意義越低;標(biāo)準(zhǔn)差代表重要性的離散程度，數(shù)值越大說明專家的意見分散、同一性低，數(shù)值越小說明專家的意見趨于集中和一致。

統(tǒng)計(jì)收回的條目得分?jǐn)?shù)據(jù)信息，根據(jù)5-Likert：cale法，予賦分：很不重要：1分，不重要：2分，一般：3 分，重要：4分，很重要：5分。診斷指標(biāo)的權(quán)重分布采用百分權(quán)重法，各項(xiàng)指標(biāo)總得分值除以某一項(xiàng)指標(biāo)的得分值所得的商即為均數(shù)值，為該項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，權(quán)重系數(shù)=均數(shù)/均數(shù)和，其中，指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)>平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)（1/指標(biāo)總數(shù)，即0.0172），則反映該項(xiàng)指標(biāo)的相對重要性較高。變異系數(shù)反映專家對于該項(xiàng)條目的認(rèn)同度，反映專家對某一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性認(rèn)識(shí)上的分歧表現(xiàn)，越小說明專家協(xié)調(diào)程度越高，當(dāng)其中一項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)大于或者等于0. 25時(shí)，表示專家對該項(xiàng)指標(biāo)意見的一致性低，意見分歧大。

本問卷統(tǒng)計(jì)中，顯示超過平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)（1/指標(biāo)總數(shù)）0.0172的指標(biāo)有：干咳（0.0174）、鼻涕黃膿涕（0.0174）、面紅（0.0174）、胸痛（0.0174）、大便焦臭（0.0174）、快脈（0.0174）、咽痛（0.0176）、熱痛（0.0176）、大脈（0.0176）、內(nèi)關(guān)脈急快（0.0176）、中關(guān)脈急快（0.0176）、口咽干燥（0.0179）、胸悶（0.0179）、尿黃（0.0184）、舌苔焦黑（0.0184）、黃綠痰（0.0186）、舌質(zhì)深紅（0.0186）、太陽脈快緊張有力（0.0186）、大便干結(jié)（0.0191）、痰多（0.0194）、口渴飲冷（0.0194）、呼吸急促（0.0196）、舌衣黃（0.0196）、呼吸聲粗（0.0203）、脈洪大（0.0203）、舌紅（0.0208）、稠痰（0.0211）、發(fā)熱（0.0218）、咯痰（0.0218）、痰黃（0.0218）、咳嗽（0.0233）。表示說明專家認(rèn)為這些指標(biāo)的重要性較高。

根據(jù)問卷統(tǒng)計(jì)分析顯示在專家認(rèn)為重要性高的31項(xiàng)指標(biāo)中，胸痛（變異系數(shù)0.2814）、大便焦臭（變異系數(shù)0.2958）、快脈（變異系數(shù)0.3096）、熱痛（0變異系數(shù)0.2906）、大脈（變異系數(shù)0.2764）、內(nèi)關(guān)脈急快（變異系數(shù)0.3300）、中關(guān)脈急快（變異系數(shù)0.2906）、舌苔焦黑（變異系數(shù)0.2720）、黃綠痰（變異系數(shù)0.2503）、舌質(zhì)深紅（0.3032）、太陽脈快緊張有力（變異系數(shù)0.2908），反映對該項(xiàng)指標(biāo)的專家意見分歧大。在這31項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中，呼吸急促（0.0196）、舌衣黃（0.0196）、呼吸聲粗（0.0203）、脈洪大（0.0203）、舌紅（0.0208）、稠痰（0.0211）、發(fā)熱（0.0218）、咯痰（0.0218）、痰黃（0.0218）、咳嗽（0.0233）幾項(xiàng)指標(biāo)重要性較高，變異系數(shù)小，專家認(rèn)同一致性較高，表明專家對這些指標(biāo)在苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷中作用的意見一致。見表1。

2.3 制定肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表??? 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析中變異系數(shù)較小，等級(jí)和、滿分比、權(quán)重系數(shù)較高的診斷條目中，本課題組決定選取綜合比較下來，專家認(rèn)為重要性位列前十位的診斷條目來制定診斷量表，即呼吸急促、舌衣黃、呼吸聲粗、脈洪大、舌紅、稠痰、發(fā)熱、咯痰、痰黃、咳嗽。

3 討論

德爾菲法（Delohi method）又叫專家評(píng)分法、專家咨詢法，是在20世紀(jì)40年代首創(chuàng)。依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，通過專家調(diào)查問卷，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、整理所得出的預(yù)測結(jié)果。本方法規(guī)定專家之間不得相互討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，避免受到社會(huì)關(guān)系、職位因素等原因的影響，保證每一位專家對于咨詢問卷做出獨(dú)立、客觀的判斷，是現(xiàn)今國際上流行，并得到公認(rèn)的一種定性預(yù)測專家經(jīng)驗(yàn)的方法，也是一種有效、重要的評(píng)估方法和決策手段，因而被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3]。

此前，眾多學(xué)者均通過運(yùn)用德爾菲法對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)證型量化診斷進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)研究。苗醫(yī)病證與中醫(yī)病證面臨同樣的問題，缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷量表的研究。因此本研究在廣泛征詢、收集、匯總苗醫(yī)藥相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，參照德爾菲法制定了苗醫(yī)肺架熱病中熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表，旨在通過構(gòu)建熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷量表，為苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷共性模塊做出探索，為民族醫(yī)藥診斷標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化提供較為科學(xué)的參考依據(jù)。參與咨詢的專家均都為長期從事苗醫(yī)相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師，工作年限長，對問卷的積極性很高，對所調(diào)查的條目較為熟悉，意見集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高，說明本研究結(jié)果的可靠性。

根據(jù)苗醫(yī)肺架熱病的文獻(xiàn)搜集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，得出肺架熱毒內(nèi)損咳嗽證候診斷條目范圍，擬定診斷量表專家咨詢表，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析，得出苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽初步診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰、痰黃、痰稠、發(fā)熱、呼吸急促、呼吸聲粗、舌紅、舌衣黃、脈洪大。在診斷標(biāo)準(zhǔn)里，咳嗽、咯痰、痰黃、發(fā)熱四項(xiàng)均數(shù)、權(quán)重系數(shù)均較高，表明專家對認(rèn)為這四項(xiàng)在診斷標(biāo)準(zhǔn)里較為重要，但發(fā)熱一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)略大，表示專家意見同一性相對較低，故將咳嗽、咯痰、痰黃列為診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要癥狀，發(fā)熱列為次要癥狀，痰稠、呼吸急促、呼吸聲粗均數(shù)值及權(quán)重系數(shù)略低于咳嗽、咯痰、痰黃，故同列為次要診斷癥狀。苗醫(yī)診病分為看診、聽診、聞診、問診、拿脈[4]。其中看診可以更直觀、更具體反映疾病的征象，拿脈亦占有重要比例，故將舌紅、舌衣黃、脈洪大列為必要診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備三項(xiàng)主要癥狀、三項(xiàng)必要條件及兩項(xiàng)或以上次要癥狀即考慮診斷。下一步將具體運(yùn)用于臨床進(jìn)行驗(yàn)證。

Delphi法具有一定程度綜合意見的客觀性，也存在一些缺點(diǎn)，缺少溝通交流，易忽視少數(shù)人意見、組織者主觀影響等[5]。故而本研究在操作過程中對各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，對客觀診斷指標(biāo)的廣泛搜集，避免了一味地依賴專家咨詢表所帶來的主觀性及片面性;在參照德爾菲法進(jìn)行專家咨詢表的同時(shí)設(shè)定開放性咨詢表，發(fā)揮專家經(jīng)驗(yàn)及集體智慧的優(yōu)勢以篩選優(yōu)化條目，多種方法綜合分析，提高了診斷量表的公認(rèn)度以及準(zhǔn)確性、科學(xué)性、實(shí)用性。

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