標準化患者在精神病學臨床實踐教學中的應(yīng)用

薛慧英 成文文 孔繁曄 解堯 張剛 劉曉來

[摘要] 目的 探討標準化患者（SP）結(jié)合精神檢查技能在精神病學臨床實踐教學中的應(yīng)用。 方法 選取2017年3～7月沈陽醫(yī)學院大四臨床醫(yī)學專業(yè)本科學習《精神病學》的課間實習學生，隨機抽取兩個班級，分為實驗組和對照組（傳統(tǒng)組），每組各31名，實驗組用精神檢查提綱結(jié)合SP實習，對照組按照常規(guī)方法床旁實習。分析和比較兩組學生的理論考試成績、學生對實習方法評價以及老師對學生課間實習情況。 結(jié)果 實驗組理論考試成績平均分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組理論考試成績>90分、80～90分、70～79分、<70分的人數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）;問卷調(diào)查結(jié)果顯示實習氣氛、實際操作、對學習興趣的幫助、實際操作能力、實習內(nèi)容、合作協(xié)調(diào)能力、獨立思考、以及歸納總結(jié)能力等方面評分實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 將SP結(jié)合的精神檢查技能訓練應(yīng)用于《精神病學》課間實習，實操性強，能夠提高學生對理論內(nèi)容的理解，鍛煉學生的溝通能力、協(xié)作能力，具有重要應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 《精神病學》;標準化患者;精神檢查;課間實習;理論考試;技能考核;大綱

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0089-04

Application of standardized patients in clinical practice teaching of psychiatry

XUE Huiying? ?CHENG Wenwen? ?KONG Fanye? ?XIE Yao? ?ZHANG Gang? ?LIU Xiaolai

Department of Psychology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang? ?110013， China

[Abstract] Objective To explore the application of standardized patients （SP） combined with psychiatric examination skills in clinical practice teaching of psychiatry. Methods From March to July 2017， the interns of Psychiatry in the senior clinical medicine major of Shenyang Medical College were randomly selected from two classes and divided into experimental group and control group （traditional group） with 31 students in each group. The experimental group was given a psychiatric examination outline combined with SP practice， and the control group was giren the traditional bedside practice method. To analysis and comparison of two groups of students′ theoretical examination results， students′ evaluation of practice methods and teachers′ evaluation of students′ practice during class. Results The average score of theoretical examination in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistical significance （P < 0.05）. The comparison of the numbers of the two groups in the four scores >90 points， 80-90 points， 70-79 points and <70 points showed high statistical significance （P < 0.01）; the results of questionnaire survey showed that the experimental group was superior to the control group in terms of practice atmosphere， actual operation， learning interest， practical ability， practice content， cooperation and coordination ability， independent thinking， and induction and summary ability， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of SP combined with psychiatric examination skill training in Psychiatry practice during the break is practical， can improve students′ understanding of theoretical content， exercise students′ communication and collaboration ability， and it has important application value.

[Key words] Psychiatry; Standardized patient; Psychiatric interview; Intern practice; Theory examination; Skill assessment; Outline

學生的課間實習是將所學理論應(yīng)用于實踐的第一步，是從實踐中獲得對該學科的認知，因此需要病種全、患者配合、可操作性強等條件;精神科實習主要是了解常見病、多發(fā)病，了解精神科的診療模式，以及精神檢查技能的培養(yǎng);精神檢查技能是精神科醫(yī)生通過與患者的交談和觀察全面了解患者精神活動的方法，精神檢查分為自由交談和詢問兩種[1]，因此需要培養(yǎng)溝通能力，而人際溝通能力的培養(yǎng)對于其他臨床專業(yè)也很重要，目前國內(nèi)普通醫(yī)學生《精神病學》課間實習很少關(guān)注精神檢查技能的訓練;《精神病學》課間實習由于涉及到患者隱私、安全性、風險等方面，完全依靠患者課間實習存在一定困難;在20世紀60年代，國外已經(jīng)開始在臨床教學中使用標準化患者（standardized patients，SP）[2]，較多應(yīng)用在《精神病學》的教學評估、訓練或考核[3]，我國多把SP應(yīng)用于理論教學[4]，應(yīng)用于課間實習與考核的研究很少。本研究主要探討應(yīng)用精神科標準化患者結(jié)合精神檢查技能訓練在課間實習中應(yīng)用，以期為《精神病學》臨床實踐教學提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取沈陽醫(yī)學院2013級臨床醫(yī)學專業(yè)2個班級作為研究對象，分為實驗組和對照組（傳統(tǒng)組），實驗組中男11名，女生20名，共31名，年齡22～24歲，平均（23.03±1.03）歲;對照組（傳統(tǒng)組）男9名，女22名，共31名，年齡22～25歲，平均（22.84±1.00）歲。將兩組學生都各分為5個小組，每組5～6名，并由1名主治醫(yī)師帶教，每個小組學習成績均等分布，各組學生性別、年齡、平時考試成績等比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

SP是科室平時培養(yǎng)的用于臨床教學的SP擔任，包括：精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、急性焦慮障礙、強迫障礙、社交焦慮障礙、軀體形式障礙、應(yīng)激障礙等8名，其中3名SP用于學生課間操作練習，5名SP用于一對一考核。

1.2 方法

1.2.1 實驗組以SP為主實習? 帶教老師講解精神檢查的程序、技巧、要點、過渡語言、人文關(guān)懷等，并且發(fā)放精神檢查提綱，帶教老師用病區(qū)典型患者按照精神檢查提綱進行演示;學生自己按照精神檢查提綱用SP練習，并說出印象診斷及診療意見，老師給予點評、答疑和指導;課間實習后期采用SP進行一對一實際考核，每人精神檢查20 min，填寫答題紙8 min，考核老師對學生表現(xiàn)給予評分，學生對實習方法給予評分。實習時間為8學時。

1.2.2 對照組（傳統(tǒng)組）? 主要是床旁實習。帶教老師利用恢復期典型患者講解病情及精神檢查要點，之后由學生自己演練，教師再結(jié)合多媒體課件、教具等完成對相應(yīng)知識的講授及不足病例的補充。帶教老師對學生表現(xiàn)給予評分，學生對實習方法給予評分，實習時間為8學時。

1.2.3 評價指標? 理論考核：兩組學生參加醫(yī)學院組織的同屆《精神病學》結(jié)業(yè)理論考試，試題包括精神病學選擇題、簡答題及病例分析等幾個方面，總分100分?？荚嚂r間60 min。

問卷調(diào)查：兩組學生在臨床實習結(jié)束后發(fā)放《實習方法評價表》，了解每組學生對實習方法的感受，題目包括：實習內(nèi)容、實習方式、實習時間、實際操作、學習興趣、實習氣氛、診療思維的幫助、醫(yī)患溝通的幫助、課堂內(nèi)容的幫助、學習興趣的幫助、老師教學態(tài)度評價等11個方面，有0～4級評分。

教師評價：由考核（帶教）老師對兩組學生實習情況進行評分，內(nèi)容包括：作息時間、實習興趣、實際操作能力、溝通技巧、實習內(nèi)容的把握、人文關(guān)懷、合作協(xié)調(diào)能力、獨立思考能力、歸納總結(jié)、精神科思維等10個方面，有0～4級評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，在>90分、80～90、70～79、<70分的4個分數(shù)段的人數(shù)比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績比較

實驗組的理論考試成績高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組平均分[（83.36±6.59）分]高于對照組[（70.61±10.50）分]（P < 0.05）;兩組學生的理論成績得分在>90、80～90、70～79、<70分的人數(shù)比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 實習方法評價? 實驗組在實習氣氛、實際操作及學習興趣的幫助方面的評價明顯高于對照組（P < 0.01）。見表2。

2.2.2 學生課間實習情況評價? 兩組在實際操作能力、實習內(nèi)容、合作協(xié)調(diào)能力、獨立思考以及歸納總結(jié)能力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

《精神病學》是一門專業(yè)性強、涉及面廣的臨床學科，具有高度的邏輯性。精神障礙的診斷主要遵循“癥狀-綜合征-診斷”的思維方法，即先確定精神癥狀，根據(jù)癥狀組合確定綜合征，然后結(jié)合發(fā)病過程、病程、病前性格等進行分析，最后提出可能性診斷[5]。精神障礙的診斷主要以癥狀學為主，缺乏客觀的生物學依據(jù)，要求精神科醫(yī)師必須具有扎實的理論基礎(chǔ)和臨床技能以及豐富的實踐經(jīng)驗。在精神科臨床技能培訓中，精神檢查的培訓占很大的比重，也是精神科專業(yè)技能之一[6]。精神檢查是依據(jù)主觀的檢查方法，由精神科醫(yī)生通過語言溝通和觀察的方式對精神障礙個體進行信息抽樣和評估，主要包括患者的思維、情感、意志行為等。長期與無自知力患者接觸，不習慣溝通是精神科醫(yī)生的一個缺陷[7]，而擅長溝通應(yīng)該是臨床醫(yī)生的基本功。

《精神病學》教學有別于其他課程，理論教學以講述為主，實踐教學靠課間實習，存在一些困難，一是因為疾病涉及患者隱私，所以患者不愿意將自己暴露在眾人面前，由于社會歧視，很多患者不愿讓別人知道自己的情況，讓帶教老師無法示教;二是由于社會影響，人們對精神科患者敬而遠之，導致醫(yī)學生不敢接近;三是從安全角度考慮，如果見習時患者失控，將無法保證學生安全[8]。另外，精神科住院患者多是精神分裂癥等重性患者，神經(jīng)癥類患者如焦慮障礙、恐懼癥、強迫障礙等在實習中很難見到，實習病種不全[9]。我國《精神病學》實踐教學安排不一，精神醫(yī)學專業(yè)的學生有臨床實習，普通臨床醫(yī)學專業(yè)只安排課間實習，我們此次課間實習是8學時，學生只能了解概況，難以掌握精神檢查技能，深入程度不夠，學生難以對精神科有興趣。

SP又稱模擬患者，是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化訓練后能逼真地模仿患者情況，表現(xiàn)出患者的各種主訴和癥狀，供受訓者行溝通交流、問診和體格檢查等各種練習在臨床教學、技能培訓和考評中扮演患者、教師和評估者等多重角色的人[10]。國外，主要應(yīng)用在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）中，美國、加拿大、英國等國家住院醫(yī)師培訓考核和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核中的臨床技能考核已經(jīng)使用（OSCE）考核方式，其中就包括精神科考站。SP克服了以往臨床教學中難以找到特征性強的病例和情境的困難，營造一個安全氛圍[11]，得到大多數(shù)學者的認可，有研究[12]認為，SP用于教學實踐是醫(yī)學教育的重大突破。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)過SP精神檢查技能培訓的學生理論考試平均分高于對照組，提示精神科技能培訓對于學生理解課堂內(nèi)容、臨床案例分析有幫助;學生對實習方式的評價包括實習氣氛、實際操作、學習興趣的幫助評分高于傳統(tǒng)組，提示實驗組實習氣氛活躍，團隊協(xié)作能力強，獨立思考整合思維強，重視與“患者”實際接觸，在短時間內(nèi)按照精神檢查提綱再結(jié)合SP實習，能做到有的放矢，操作機會多，有益于激發(fā)學習興趣，對照組是床旁實習，沒有實習提綱的提示，面對患者有時會不知所措;有關(guān)教師對實習學生的評價，兩組在實際操作能力、實習內(nèi)容、獨立思考能力、合作能力、歸納總結(jié)等存在明顯差異，提示SP結(jié)合精神檢查技能培訓還有助于學生建立全面的觀點、整體的意識，存在問題是顯得刻板、缺少人文關(guān)懷。

將精神檢查內(nèi)容編寫成提綱，適合中國學生習慣背誦的特點，便于短時間內(nèi)掌握。精神檢查大綱包含外表與行為、言談與思維、情緒狀態(tài)、認知功能等，還增加了人文關(guān)懷、溝通技巧、過渡語言等，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。實踐表明，SP對于醫(yī)學生人際交流和體格檢查技能的訓練是非常有效的[13]。一對一的實習考核能引起學生重視，能加深醫(yī)學生對精神類疾病診療過程的了解。SP在醫(yī)學模擬教學和考核中對過程反饋有意義，能客觀評價醫(yī)學生的溝通能力，對提高醫(yī)學生的溝通能力大有幫助[14]，還能夠滿足病種全、配合、安全等條件。部分學者[15-16]在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應(yīng)用SP進行教學的研究結(jié)果提示，能激發(fā)培訓學員的自主學習興趣，學員的臨床操作機會多，有利于培養(yǎng)學員的臨床思維、醫(yī)患溝通能力及人文素養(yǎng)。陳亮等[17]在全科醫(yī)生培訓中應(yīng)用SP教學，經(jīng)過SP培訓后的全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平有了顯著提高，尤其在人文關(guān)懷方面成績更為突出，這與本研究的目的相一致。

從實習學生的角度看，應(yīng)用SP實習，課堂氣氛活躍、實操性強，鍛煉溝通，值得推廣，這與郭燕等[18]的研究結(jié)果相同。傳統(tǒng)實習使學生懶于接觸患者，而一對一的實習考核則改變了這種情況，學生重視，是本教學實驗的創(chuàng)新點。從本研究結(jié)果來看，普通醫(yī)學生《精神病學》課間實習時間12～16學時更合適，能讓學生體驗更深刻、人文關(guān)懷更生動，而且能與“精神患者”有效溝通，會增強學生價值感，臨床工作中的應(yīng)對能力有幫助。目前大學教育最終還是以理論考試為主檢驗學生能力，這樣勢必會導致重理論輕實踐的現(xiàn)象，醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，即便有很深的理論基礎(chǔ)，如果缺少實踐經(jīng)驗，在患者面前也會束手無策。通過本實驗有新的思考：①在普通醫(yī)學本科生考試中，減少理論分數(shù)，增加技能考核分數(shù)，合并計入總分，這樣教師和學生都會重視課間實習，學生在校期間的臨床實踐能力會有所提高;②SP的知識要更新，缺點是很難培養(yǎng)兒童、老年精神疾病SP;③SP扮演的都是典型患者，臨床上不典型的患者，學生從中獲得的臨床經(jīng)驗很有限[19]。體征與疾病表現(xiàn)不符這是應(yīng)用SP的先天缺陷[20]。

本研究不足之處在于樣本少，見習時間短，若擴大樣本量，增加見習時間，應(yīng)用SP結(jié)合精神檢查技能在《精神病學》課間實習中的研究會更深入、更細致、更專業(yè)。

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