桂枝茯苓丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果觀察

王映璇　朱中貴

【摘要】 目的：探究桂枝茯苓丸治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的臨床效果及其對(duì)眼部功能的影響。方法：選取2017年9月-2018年9月在本院治療的65例NPDR患者為觀察對(duì)象，根據(jù)擲硬幣法分為治療組（n=33）與對(duì)照組（n=32），兩組均給予降糖處理，基于此治療組加服桂枝茯苓丸，療程均為1個(gè)月，評(píng)估治療前后兩組眼部功能、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療后，治療組的視力平均值、眼底病變改善評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，視力提高有效率、眼底改善有效率及眼底熒光造影（FFA）有效率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，治療組黃斑中心凹厚度和中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：桂枝茯苓丸治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變能更好地提高患者視力，改善其眼底病變情況的結(jié)局，且安全，故推薦使用。

【關(guān)鍵詞】 非增殖期; 糖尿病視網(wǎng)膜病變; 桂枝茯苓丸; 視力; 眼底病變

Curative Effect of Guizhi Fuling Pill on Diabetic Retinopathy/WANG Yingxuan，ZHU Zhonggui.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-076

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Guizhi Fuling Pill on non-proliferative diabetic retinopathy（NPDR）and its effect on ocular function.Method：A total of 65 NPDR patients treated in our hospital from September 2017 to September 2018 were randomly divided into 33 cases of treatment group and 32 cases of control group according to the coin toss，two groups were given hypoglycemic treatment，based on this，the treatment group was given Guizhi Fuling Pill for one month，the changes of the eye function and TCM syndrome score of two groups were evaluated before and after treatment.Result：After treatment，the average visual acuity and the score of improvement of fundus lesions in the treatment group were significantly higher than those in the control group，and the visual acuity improvement efficiency，fundus improvement efficiency and Fundus fluorescein angiography（FFA）efficiency were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the macular fovea thickness and the score of TCM syndromes in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Guizhi Fuling Pill can improve the visual acuity of patients with non-proliferative diabetic retinopathy and improve the outcome of their fundus lesions，it is safe，therefore，it is recommended to use Guizhi Fuling Pill in the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy.

【Key words】 Non-proliferative; Diabetic retinopathy; Guizhi Fuling Pill; Visual acuity; Fundus lesions

First-authors address：Kangmei Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.019

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）屬于糖尿病的一種微血管并發(fā)癥，基本病程>15年的患者均存在不同程度的視網(wǎng)膜病變，病輕者可見眼底微動(dòng)脈瘤形成、視力障礙等，病重者可見視網(wǎng)膜出血、終生致盲，是當(dāng)前四大致盲性眼病之一[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國糖尿病患者中DR發(fā)病率可達(dá)23%，而病程>20年患者發(fā)病率更是高達(dá)75%，同時(shí)我國每年因DR致盲的患者約有1 000萬人，在失明人群中占比約7.7%[2-3]。DR不僅降低糖尿病患者的視力，又會(huì)增加患者的治療費(fèi)用，對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，但目前關(guān)于其致病機(jī)制尚不十分清晰，臨床上多認(rèn)為與長期高血糖所致的視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)[4]。非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）為DR的重要類型，其發(fā)病占比約為19.1%[5]。但當(dāng)前對(duì)于NPDR，西醫(yī)臨床缺乏有效、特異的治療方案，而中醫(yī)在改善視功能及眼底病變中卻展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。本文觀察了桂枝茯苓丸對(duì)NPDR的療效及其對(duì)視力、眼底病變等指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2018年9月在本院門診就診的65例NPDR患者為觀察對(duì)象，均符合2型糖尿病和NPDR的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)血糖、糖化血紅蛋白、視力、眼底照相、眼底熒光造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確2型糖尿病病史;DR為非增殖期;符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并青光眼、白內(nèi)障等影響療效觀察的眼病;曾行手術(shù)或需光凝治療;嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)損害;嚴(yán)重精神病;妊娠、哺乳期婦女。根據(jù)擲硬幣法將65例患者分為兩組，治療組（n=33）和對(duì)照組（n=32）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)眼底病學(xué)組2014年制定的NPDR標(biāo)準(zhǔn)，分為三期，其中Ⅰ期僅有微動(dòng)脈瘤;Ⅱ期有微動(dòng)脈瘤，可合并出血、硬滲或棉絮斑改變;Ⅲ期任一象限內(nèi)有≥20個(gè)視網(wǎng)膜出血點(diǎn)，或至少有2個(gè)象限內(nèi)有明確靜脈串珠樣改變，或至少有1個(gè)象限內(nèi)有顯著視網(wǎng)膜微血管異常，但無明顯增生性DR[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》《中西醫(yī)結(jié)合眼病學(xué)》與《消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)分期辯證與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》制定，為血瘀絡(luò)阻型，主癥為視物昏花、目眼干澀;次癥為面色晦暗、神疲乏力、氣短懶言、五心煩熱、肌膚甲錯(cuò)、腰膝肢冷，大便溏結(jié)交替;舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)弱或細(xì)澀，主癥1項(xiàng)+次癥任1項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷[7]。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者行糖尿病飲食，積極糖尿病健康教育，適當(dāng)體育鍛煉，常規(guī)口服降糖藥或胰島素皮下注射，控制血糖維持在穩(wěn)定水平。基于此，治療組在基礎(chǔ)疾病治療同時(shí)給予加服桂枝茯苓丸（生產(chǎn)廠家：成都九芝堂金鼎藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20027562，規(guī)格：1.5 g/10丸），口服，一次9丸，2次/d，連續(xù)用藥1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 視力 療效分為顯效（視力≥1.0或視力進(jìn)步3行）、有效（視力進(jìn)步≥1行）、無效（視力未見改變）及惡化（視力降低）[7];視力平均值采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測定，每個(gè)視標(biāo)被檢時(shí)間均≤5 s，將上一行值視為受檢者視力，記錄平均值。

1.4.2 眼底觀察指標(biāo) 微血管瘤數(shù)，由“+++”減少至“++”，由“++”減少至“+”，由“+”減少至消失;出血量，由“+++”減少至“+”，由“+”減少至消失;滲出量，由“+++”減少至“++”，由“++”減少至“+”，由“+”減少至消失。分為顯效（a、b、c三項(xiàng)中至少兩項(xiàng)達(dá)到要求）、有效（a、b、c三項(xiàng)中至少一項(xiàng)達(dá)到要求）、無效（a、b、c三項(xiàng)均未達(dá)到要求）及惡化（任意一項(xiàng)惡化）[7];眼底病變?cè)u(píng)分內(nèi)容有眼底出血、滲出等6項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)分別記為2分，分值越高，眼底病變改善越佳[8]。

1.4.3 眼底熒光造影（FFA） 分為顯效（視網(wǎng)膜出血、滲出和黃斑水腫吸收）、有效（視網(wǎng)膜出血、滲出和黃斑水腫部分吸收）、無效（未見明顯改變）及惡化（視網(wǎng)膜出血、滲出和黃斑水腫加重）[7]。

1.4.4 光學(xué)相干斷層掃描（OCT） 儀器購自北京拓普康醫(yī)療器械有限公司，測量黃斑中心凹厚度，正常范圍145～180 μm，輕度水腫180～250 μm，中度水腫251～400 μm，重度水腫>400 μm[7]。

1.4.5 中醫(yī)證候積分 記錄視物昏花、目眼干澀、面色晦暗等中醫(yī)證候的嚴(yán)重程度，根據(jù)分級(jí)分別記為2、4、6分，分值越高為證候越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組33例，男19例，女14例;年齡41～75歲，平均（62.48±5.39）歲;糖尿病病程4～16年，平均（9.75±2.04）年;NPDR病程1～6年，平均（3.62±0.84）年。對(duì)照組32例，男20例，女12例;年齡40～74歲，平均（62.57±5.28）歲;糖尿病病程4～15年，平均（9.64±2.11）年;NPDR病程1～7年，平均（3.71±0.73）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組視力比較 治療前，治療組視力平均值為（0.38±0.10），與對(duì)照組的（0.41±0.14）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.997，P=0.323）;治療后，兩組視力平均值均提高，治療組視力平均值為（0.96±0.12），顯著高于對(duì)照組的（0.59±0.11），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.947，P=0.000）。治療組的視力提高有效率顯著高于對(duì)照組（字2=5.889，P=0.015<0.05）。見表1。

2.3 兩組眼底情況比較 治療前，治療組眼底病變改善評(píng)分為（3.17±1.09）分，與對(duì)照組的（3.24±1.01）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.268，P=0.789）;治療后，兩組眼底病變改善評(píng)分均提高，治療組為（10.25±3.19）分，顯著高于對(duì)照組的（7.24±2.35）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.320，P=0.000）。治療組眼底改善有效率顯著高于對(duì)照組（字2=4.986，P=0.026<0.05），見表2。

2.4 兩組FFA檢查結(jié)果比較 治療后，F(xiàn)FA檢查結(jié)果顯示兩組視網(wǎng)膜出血、滲出及黃斑水腫情況均得到一定改善，治療組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.116，P=0.013<0.05），見表3。

2.5 兩組OCT檢查結(jié)果與中醫(yī)證候積分比較 治療后，治療組黃斑中心凹厚度與中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組與治療前（P<0.05），見表4。

3 討論

糖尿病為一種代謝障礙性疾病，由于異常的糖代謝紊亂可對(duì)機(jī)體系統(tǒng)、器官產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致衰竭，最終引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)資料顯示，在2030年全球的糖尿病患者可達(dá)到5.52億人，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[9]。視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〉闹匾覈?yán)重并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一，異常升高的血糖損傷視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，阻塞血管，增加血管破裂、滲出及眼底出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低患者的視力[10]。目前，根據(jù)是否存在新生血管而將DR劃分為增殖期DR（PDR）與NPDR，其中PDR有新生血管生長，并可長入玻璃體，對(duì)視網(wǎng)膜的危害性更大，患者失明率更高，而NPDR通過積極治療仍是有可能逆轉(zhuǎn)的[11]。當(dāng)前，西醫(yī)對(duì)NPDR主要治療手段有激光光凝、玻璃體切割術(shù)等，雖具有一定療效，但并發(fā)癥多、長期費(fèi)用高，部分患者難以接受[12-13]。因此，早期有效干預(yù)，預(yù)防NPDR病情進(jìn)展就顯得尤為重要。

中醫(yī)臨床并無DR的具體病名，多將其歸于“消渴目病”的范疇，并根據(jù)糖尿病進(jìn)展的眼部表現(xiàn)而命名為“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等，正如《三消論》中指出：“夫消渴者，多變聾盲”，或《證治要訣》中記載：“三消久之精血虧，或目無所見或手足偏廢”。在病因病機(jī)上，古籍有載，消渴日久則氣陰兩傷，而氣虛則血運(yùn)無力，陰虛則消津耗液，導(dǎo)致血行艱澀、經(jīng)脈瘀阻;同時(shí)，陰虛及陽，而陽虛則寒凝，會(huì)加重血瘀，因此，對(duì)于NPDR陰虛是血瘀的基礎(chǔ)，氣虛血是瘀形成的要素，氣陰兩虛則瘀血內(nèi)蘊(yùn)，造成病情遷延不愈[14-15]。《素問·調(diào)經(jīng)論》中指出：“氣血不和，百病乃變化而生”，符合古語“百病由穢血者多”之理，正是由于瘀血的存在，氣血平衡被打破，使臟腑失于濡養(yǎng)，產(chǎn)生各種病理生理性改變[14]。目前，中醫(yī)各家對(duì)“消渴目病”的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)是，其發(fā)展從陰虛內(nèi)熱向氣陰兩虛向陰陽兩虛轉(zhuǎn)變，而血瘀貫穿于本病的始終，可知血瘀互為致病因素與病理產(chǎn)物，因此治療原則應(yīng)為益氣活血、通絡(luò)化瘀[16]。

桂枝茯苓丸最先見于東漢張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》文中，本方原為婦人“宿有癥塊、血瘀經(jīng)閉、行經(jīng)腹痛、產(chǎn)后惡露不盡”等的常用治療方，現(xiàn)收載于《中國藥典》，近年來隨著其應(yīng)用范圍增加，并依據(jù)“異病同治”的道理，本方已用于呼吸、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的治療[17-18]。桂枝茯苓丸是由桂枝、茯苓、赤芍、桃仁及牡丹皮組成，方中桂枝為主藥，可溫通經(jīng)脈以行瘀導(dǎo)滯，桃仁、牡丹皮可活血化瘀、散清熱，赤芍可養(yǎng)血和血，茯苓可消痰利水、滲濕健脾，輔助消瘀，諸藥合用可以虛實(shí)兼顧、功補(bǔ)兼施，達(dá)到活血化瘀、消癥散結(jié)、清熱解毒之功效。當(dāng)前，國內(nèi)外對(duì)其藥理作用進(jìn)行了大量研究實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸具有抑制動(dòng)脈粥樣硬化、降低血液黏稠度、抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用;此外，桂枝茯苓丸也能改善機(jī)體免疫力，提高機(jī)體功能[19-20]。本文中，治療后治療組的視力、眼底病變改善情況、黃斑厚度及中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示桂枝茯苓丸為治療NPDR的有效手段。

綜上所述，桂枝茯苓丸治療NPDR能更好地提高患者視力，改善其眼底病變情況的結(jié)局，且安全，故推薦使用。但目前關(guān)于桂枝茯苓丸治療NPDR的研究較少，臨床應(yīng)加大研究力度，以期為本病的治療提供更多科學(xué)依據(jù)。

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