開放微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)皮Yuet-bone縫合治療急性跟腱斷裂的臨床對比研究

張志強(qiáng)　夏賢生

【摘要】 目的：探究與分析開放微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)皮Yuet-bone縫合治療急性跟腱斷裂的臨床對比。方法：選取本院38例急性跟腱斷裂患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各19例。對照組給予開放微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)皮Yuet-bone縫合治療，對比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，臨床療效，隨訪3、6個月時(shí)健側(cè)、患側(cè)跟腱長度及AOFAS踝-后足評分。結(jié)果：觀察組與對照組相比手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量減少、切口長度較短、住院時(shí)間較短，臨床療效優(yōu)良率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6個月患側(cè)跟腱長度相比于健側(cè)跟腱長度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比AOFAS踝-后足評分較高，且觀察組術(shù)后6個月AOFAS踝-后足評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮Yuet-bone縫合治療相比于開放微創(chuàng)手術(shù)治療急性跟腱斷裂的臨床短期療效更加顯著，圍術(shù)期指標(biāo)突出，預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 開放微創(chuàng)手術(shù); 經(jīng)皮Yuet-bone縫合法; 急性跟腱斷裂

Clinical Comparison of Open Minimally Invasive Surgery and Percutaneous Yuet-bone Suture in the Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture/ZHANG Zhiqiang，XIA Xiansheng.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：0-021

【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical comparison between open minimally invasive surgery and percutaneous yuet-bone suture in the treatment of acute achilles tendon rupture.Method：Thirty-eight patients with acute achilles tendon rupture in our hospital were selected and grouped by random number table，19 cases in each group，the control group was given minimally invasive open surgery，the observation group was given percutaneous Yuet-ipads suture treatment，the perioperative indicators，clinical curative effect and followed up for 3，6 months the healthy side，one side the achilles tendon after an ankle-length and AOFAS score of two groups were compared.Result：Compared with the control group，the duration of surgery was shorter，the intraoperative blood loss was reduced，the length of incision was shorter，the length of hospital stay was shorter，the differences were statistically significant（P<0.05）.Compared with the control group，the clinical efficacy was higher in the observation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The length of the lateral achilles tendon of the two groups was lower than that of the healthy achilles tendon at 3 and 6 months after surgery，the difference was statistically significant（P<0.05）.The postoperative AOFAS ankle-hindfoot scores in the two groups were higher than those of preoperative，and AOFAS ankle-hindfoot scores in the observation group 6 months after surgery were higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous Yuet-bone suture is more effective than open minimally invasive surgery in the treatment of acute achilles tendon rupture in the short term，with prominent perioperative indicators and better prognosis.

【Key words】 Open minimally invasive surgery; Percutaneous Yuet-bone sewing; Acute rupture of achilles tendon

First-authors address：Dongguan Eighth Peoples Hospital，Dongguan 523320，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.005

目前針對急性跟腱斷裂這一發(fā)病率較高的運(yùn)動型損傷疾病所進(jìn)行治療時(shí)主要分為保守治療以及手術(shù)治療兩大類，但選擇何種的手術(shù)操作仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。在以往臨床工作中由于術(shù)后跟腱再次斷裂率并不高，開放手術(shù)成為患者及外科醫(yī)師的主要選擇手段，但術(shù)后容易出現(xiàn)較高的切口延遲愈合以及感染等并發(fā)癥發(fā)生率[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，為了治療急性跟腱斷裂后相關(guān)切口并發(fā)癥的發(fā)生率，本院開始對各種微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)引起了足夠的重視，以經(jīng)皮重建技術(shù)為主?，F(xiàn)本院針對收治的88例急性跟腱斷裂患者分別給予開放微創(chuàng)手術(shù)及經(jīng)皮Yuet-bone縫合法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2016年6月-2017年6月收治的38例急性跟腱斷裂患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各19例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②跟腱斷裂時(shí)間未超過3周;③既往無慢性跟腱疼痛或跟腱炎病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、認(rèn)知功能障礙者;②跟腱斷裂時(shí)間超過3周;③在納入本次研究之前有類固醇用藥史者;④合并了其他類型的跟腱周圍其他損傷、或合并存在慢性跟腱疼痛或跟腱炎病史者;⑤存在骨科腫瘤者。本次研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理會審核標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均簽署了關(guān)于本次知情權(quán)同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予開放微創(chuàng)手術(shù)治療，方法為：術(shù)前準(zhǔn)備完成后，以跟腱斷裂處為中心，做1～2 cm的縱向切口，逐層分開皮膚，皮下組織等，暴露跟腱斷裂處，避免過多剝離腱膜，若有炎癥，做沖洗清理，用組織鉗牽拉固定跟腱近端斷裂處，置入Achillon跟腱吻合器中，調(diào)整好插入位置后，經(jīng)皮穿過3根7號不可吸收縫線，打結(jié)固定，相同方法處理遠(yuǎn)側(cè)斷端。確認(rèn)對位縫合無誤后，清洗創(chuàng)口，加強(qiáng)縫合跟腱斷端和腱周組織[4]。

1.2.2 觀察組 給予經(jīng)皮Yuet-bone縫合治療，方法：在手術(shù)開始前，常規(guī)使用B超影像學(xué)對病變部位探查，標(biāo)記位于外側(cè)小腿中段至外踝下方的小隱靜脈，分別于跟腱的近斷端以45°交叉穿入2根雙股帶縫合線，后將跟腱內(nèi)外側(cè)每個雙側(cè)PDS-2縫合線一分為二，并分別在跟腱組織的接觸部位做打結(jié)處理[5]。隨后借助這幾根縫合線的支撐與力量作用將其維持在良好的牽引狀態(tài)，后在使用縫合線以同樣的方法加強(qiáng)固定，跟骨用直徑為2.5 mm的克氏針行矢狀位的鉆孔處理，在跟骨外側(cè)的6根縫合線于跟骨孔中穿出，保持著踝關(guān)節(jié)處于被動跖屈50°、膝關(guān)節(jié)屈曲40°～60°的條件下給予打結(jié)處理，松止血帶。隨后將打結(jié)的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)延長，延長1 cm后埋入皮下。兩組患者常規(guī)給予為期3個月的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，臨床療效，隨訪3、6個月時(shí)健側(cè)、患側(cè)跟腱長度及AOFAS踝-后足評分。

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間。

1.3.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按Amer Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)對所有患者進(jìn)行療效評估[6]，（1）優(yōu)：患者行走無不適，肌力無明顯異常，小腿周徑減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小<5°。（2）良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力。肌力較健側(cè)減弱，1 cm<小腿周徑減小≤3 cm，背伸角度減小在5°～10°，跖屈角度減少在5°～15°。（3）差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱。小腿周徑減小>3 cm，背伸角度減小在10°以上，跖屈角度減少>15°。

1.3.3 隨訪3、6個月時(shí)健側(cè)、患側(cè)跟腱長度 比較術(shù)后3、6個月時(shí)三維CT所測出的健一傷跟腱長度，以及術(shù)后6個月時(shí)健側(cè)和傷側(cè)跟腱各平面橫切面面積（超聲多普勒分析）。

1.3.4 隨訪3、6個月AOFAS踝-后足評分 分別在術(shù)后3、6個月采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，得分在0～100分，得分越高說明患者的踝關(guān)節(jié)功能越好[7]，并給予觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男10例，女9例;年齡34～65歲，平均（50.43±2.19）歲，斷裂原因：運(yùn)動10例，摔跌6例，其他3例;受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均（3.98±0.45）d。觀察組男11例，女8例;年齡35～64歲，平均（51.20±2.44）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 d，平均（4.22±0.56）d;斷裂原因：運(yùn)動11例，摔跌7例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 觀察組與對照組相比，手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量減少、切口長度較短、住院時(shí)間較短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效對比 觀察組臨床療效優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.56，P<0.05），見表2。

2.4 兩組隨訪3、6個月時(shí)健側(cè)、患側(cè)跟腱長度對比 兩組患者術(shù)后3、6個月患側(cè)跟腱長度相比于健側(cè)跟腱長度較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6個月患側(cè)跟腱長度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后3、6個月的AOFAS踝-后足評分對比 兩組患者術(shù)后3個月的AOFAS踝-后足評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比AOFAS踝-后足評分較高，且觀察組術(shù)后6個月AOFAS踝-后足評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來，臨床上逐年出現(xiàn)了不同類型的治療跟腱斷裂的方法以及修復(fù)方面的技術(shù)，無論采用何種方法治療均存在著各自的優(yōu)勢及劣勢，因此選擇何種治療方案以獲得良好的治療結(jié)果至關(guān)重要[8-9]。大量資料顯示，保守治療的應(yīng)用比較傾向于存在著絕對性手術(shù)禁忌證的患者，同樣適用于對術(shù)后運(yùn)動程度要求并不高的患者，盡管在治療后并不容易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、延遲愈合、瘢痕形成等多種并發(fā)癥，但仍然存在著發(fā)病率較高的跟腱二次斷裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者的預(yù)后造成了不小的影響[10]。有調(diào)查資料顯示，由于開放手術(shù)治療跟腱斷裂所產(chǎn)生的術(shù)后再斷裂率并不高，被絕大多數(shù)患者認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際操作過程中筆者發(fā)現(xiàn)，此種治療方法在手術(shù)期間在需要充分地暴露出操作視野的前提下完成修剪跟腱等相關(guān)操作，影響了跟腱周圍組織以及跟腱血供[11-12]。

近年來，隨著研究的不斷深入筆者發(fā)現(xiàn)，在保證跟腱修復(fù)強(qiáng)度，避免發(fā)生切口愈合以及感染等相關(guān)并發(fā)癥的前提下進(jìn)行操作至關(guān)重要，這就使得經(jīng)皮修復(fù)技術(shù)以及小切口的微創(chuàng)手術(shù)治療這兩種方法得到了進(jìn)一步的關(guān)注，不僅降低了跟腱二次斷裂的發(fā)生率，同時(shí)也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點(diǎn)[13]。本研究應(yīng)用的經(jīng)皮Yuet-bone縫合技術(shù)主要是通過跟骨鉆孔法建立出腱骨重建系統(tǒng)，同時(shí)將近段的跟腱作為持續(xù)牽引的基礎(chǔ)，從而制定出效果較好的縫合方法，不僅有效地保證了重建后跟腱的長度，同時(shí)在根本上也提高了跟腱拉伸的強(qiáng)度，降低了術(shù)后跟腱延長的發(fā)生率，療效突出，安全性顯著[14]。另外，此種治療方法的切口較小，且不需要縫合，術(shù)后切口愈合速度較快，構(gòu)建了穩(wěn)定性較強(qiáng)的腱-骨重建系統(tǒng)，彌補(bǔ)了以往臨床工作中力學(xué)強(qiáng)度不夠的缺點(diǎn)等。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比圍術(shù)期指標(biāo)得到了明顯的改善，且臨床療效優(yōu)良率較高，在隨訪期間無論是在跟腱長度以及AOFAS踝-后足評分方面均具有突出的臨床優(yōu)勢，與以往研究報(bào)道基本一致[15]。另外，在實(shí)際經(jīng)皮Yuet-bone縫合操作過程中需要注意以下幾點(diǎn)：第一點(diǎn)為在體表上采用B超對小隱靜脈的走形情況進(jìn)行觀察并描繪，避免對腓腸神經(jīng)造成不必要的損傷;第二點(diǎn)為所采用的輔助切口較小，在對切口行鈍性分離時(shí)避免對腓腸神經(jīng)造成損傷;第三點(diǎn)在操作期間避免將斷裂的跟腱及周圍的軟組織縫合到一起，以減少術(shù)后粘連的發(fā)生率;第四點(diǎn)為在縫合時(shí)需要將近端跟腱分為3個階段，維持持續(xù)牽引的狀態(tài)等。

綜上所述，經(jīng)皮Yuet-bone縫合治療急性跟腱斷裂的臨床短期療效更加顯著，圍術(shù)期指標(biāo)突出，預(yù)后較好，值得進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，總結(jié)出更好的治療手段，改善并提高患者的生活質(zhì)量。

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