早期護理干預在進展性腦梗死伴吞咽困難患者中的應用

陳梅

[摘要] 目的 探討早期護理干預在進展性腦梗死伴吞咽困難病人中的應用效果。 方法 在該醫(yī)院2017年7月—2018年7月期間診治的進展性腦梗死伴吞咽困難患者中方便選取60例作研究對象，針對吞咽困難問題提供相關護理干預：實行常規(guī)護理干預者設為對照組（n=30），實行早期護理干預者設為研究組（n=30），就兩組患者護理前后的吞咽功能、并發(fā)癥以及自我效能感進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 ①研究組患者的吞咽困難護理有效率96.67%高于對照組的73.33%（χ2=4.706，P=0.030）;② 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的26.67%（χ2=4.320，P=0.038）;③護理后，研究組和對照組的自我效能感評分均降低（t=23.951、11.186，P=0.000），其中研究組高于對照組（t=8.958，P=0.000）。 結(jié)論 早期護理干預在進展性腦梗死伴吞咽困難病人中的應用效果確切，可有效解決其吞咽困難問題，提高病人自我效能感，并預防誤吸等并發(fā)癥，適宜借鑒。

[關鍵詞] 早期護理干預;常規(guī)護理;進展性腦梗死;吞咽困難;自我效能感;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（b）-0132-03

Application of Early Nursing Intervention in Patients with Progressive Cerebral Infarction and Dysphagia

CHEN Mei

Department of Encephalopathy， Yixing Traditional Chinese Medicine Hospital， Yixing， Jiangsu Province， 224100 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early nursing intervention on patients with progressive cerebral infarction and dysphagia. Methods Sixty patients with progressive cerebral infarction and dysphagia who were diagnosed and treated in the hospital from July 2017 to July 2018 were convenient selected and enrolled in the study. Relevant nursing interventions were provided for dysphagia： the routine nursing intervention was used as the control group （n=30）， the early intervention intervention was set as the study group （n=30）， and the swallowing function， complications and self-efficacy of the two groups were statistically analyzed before and after treatment. Results 1.The effective rate of dysphagia care in the study group was 96.67% higher than that in the control group 73.33% （χ2=4.706， P=0.030）. 2.The complication rate of the study group was 6.67% lower than that of the control group （26.67%） （χ2= 4.320， P=0.038）; 3.After treatment， the self-efficacy scores of the study group and the control group were decreased （t=23.951， 11.186， P=0.000）， and the study group was higher than the control group （t=8.958， P=0.000）. Conclusion The early nursing intervention is effective in the treatment of patients with progressive cerebral infarction and dysphagia. It can effectively solve the problem of dysphagia， improve the patient's self-efficacy， and prevent complications such as aspiration.

[Key words] Early care intervention; Routine nursing; Progressive cerebral infarction; Dysphagia; Self-efficacy; Complications

目前，關于腦梗死患者普遍伴發(fā)的吞咽困難癥狀，醫(yī)學界尚無直接藥物、手術加以控制，而以護理干預為主，因而選擇優(yōu)質(zhì)、合理、科學的護理模式十分必要[1]。目前，同行們提出早期護理干預模式，認為可幫助進展性腦梗死伴發(fā)吞咽困難患者逐漸康復，預防營養(yǎng)不良等[2-3]，但因報道不多，上述思路正確與否，有待進一步驗證。為此，方便選取該院2017年7月—2018年7月期間診治的60例進展性腦梗死伴吞咽困難患者進行回顧性分析，并按護理方式不同，進行分組對照試驗，并從吞咽功能指標、并發(fā)癥、自我效能感3個方面著手，探討早期護理干預的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審核：方便選取進展性腦梗死伴吞咽困難患者60例，根據(jù)護理方案不同分成對照組、研究組，均30例。對照組患者實行常規(guī)護理干預：男15例，女15例;年齡為50～80歲，平均年齡為（65.68±4.99）歲;文化程度：文盲與小學19例，中學10例，大學1例;吞咽困難程度：III級者6例，IV級者10例，V級者14例。研究組患者實行早期護理干預：男16例，女14例;年齡為51～79歲，平均年齡為（65.97±4.26）歲;文化程度：文盲與小學18例，中學11例，大學1例;吞咽困難程度：III級者7例，IV級者11例，V級者12例。兩組患者除護理方案外，其余病歷資料如吞咽困難程度、年齡、學歷等均保持了同質(zhì)性（P>0.05）。

1.2? 診斷、納入與排除標準

（1）診斷標準：該組患者均經(jīng)頭顱CT等影像學檢查，結(jié)合體征分析、臨床檢查等，明確診斷為進展性腦梗死;同時，該組患者經(jīng)洼田氏飲水試驗[4]證明存在吞咽困難，其診斷分級標準為：①I級，可一次性飲完常溫水30 mL，期間無停頓、嗆咳;②II級：可分兩次飲完30 mL的常溫水，無停頓、嗆咳;③III級，可兩次飲完30 mL的常溫水，但有停頓、嗆咳;④IV級，分兩次以上飲完30 mL的常溫水，有停頓、嗆咳;⑤V級者，屢屢嗆咳，無法完全飲完。

（2）納入標準：①患者思維正常，可獨立思考、溝通，配合洼田氏飲水試驗等;②臨床數(shù)據(jù)完整無缺;③生命體征相對穩(wěn)定，可配合進行相關康復訓練。

（3）排除標準：①合并其他嚴重內(nèi)科疾病、危重癥者;②合并重癥肌無力、帕金森病、咽喉疾病等影響吞咽功能的疾病;③既往有腦卒中病史遺留了吞咽障礙者。

1.3? 護理方法

對照組：實行常規(guī)護理干預，即根據(jù)醫(yī)囑，配合醫(yī)師積極治療原發(fā)病、鼻飼流質(zhì)食物、病情觀察、對癥治療等;

研究組：實行早期護理干預，首先，其早期護理原則為：①制定護理目標，根據(jù)患者吞咽困難程度、神經(jīng)損傷結(jié)構(gòu)部位等不同制定相應護理方案;②盡早開始護理;③盡早植入鼻飼管，以免出現(xiàn)吸入性損傷，使用間歇性口腔食管進食方法;其次，完善早期護理干預方案，涉及基礎訓練、攝食訓練、出院指導3項，具體流程如下。

（1）基礎訓練：對于IV、V級吞咽困難患者以間接訓練為主，每日對其攝食-吞咽功能部位進行訓練，增強其協(xié)調(diào)力，訓練內(nèi)容包括：①增加口面部、下頜骨、舌體運動，指導患者微笑、吹氣、鼓腮、空咀嚼等;②練習發(fā)音，發(fā)音與咽下相關，指導患者進行單音與單字練習，經(jīng)張口、閉口動作練習口唇肌肉運動、聲門閉鎖功能;③使用冰凍棉棒蘸水刺激其軟腭、舌根等部位，指導其作空吞咽動作，逐步恢復其吞咽模式;④以左手拇指與食指置于其喉結(jié)前面，指導其強力吞咽，提升喉部，并長時間維持在高位。

（2）攝食訓練：對III級患者進行直接吞咽訓練，注意事項如下：①進食環(huán)境。布置安靜、舒適的進食環(huán)境，不可與人交談，以免分散注意力而導致誤吸。對于剛清醒者，應進行適當刺激，使其在覺醒狀態(tài)下進食;②體位。對于可坐起者，指導其保持坐直位進食;臥床者保持仰臥位進食，偏癱者應墊高患側(cè)肩部，輔助其保持健側(cè)位，經(jīng)健側(cè)咽部將食物攝入食道;③食具。選擇小、薄勺子，從健側(cè)喂食，盡可能將食物置于舌根;④入口量，初始為3～4 mL，隨后酌情增加到一個湯匙大小量，大約在10～20 mL內(nèi)，進食不可過快，給與充足時間咀嚼、吞咽，待食物徹底咽下后再喂食;⑤食物形態(tài)。根據(jù)吞咽困難等級選擇，以先易后難為原則，選擇不易松散、密度均勻、容易變形、不易殘留的食物，比如饅頭泡在湯里攪拌為糊狀，逐步過渡至普食，避免過熱、過冷、粗糙食物，一旦誤吸則立即拍背，必要時可使用氣管鏡將食物取出，挽救生命。

（3）出院指導：多數(shù)患者經(jīng)干預后吞咽能力接近正常，出院后應在家中繼續(xù)訓練，出院前應詳細解釋訓練方法、注意事項，并提醒家屬多關心患者，調(diào)動其訓練積極性，使其能堅持早期護理干預訓練。

1.4? 觀察指標

（1）在患者護理前、后進行洼田氏飲水試驗，結(jié)合其進食量、進食時間變化，評估其吞咽困難護理效果：①顯效：患者洼田氏飲水試驗等級提高至II級及以上，進食量明顯增加、進食時間明顯縮短;②有效：患者洼田氏飲水試驗等級提高I級，進食量有所增加、進食時間有所縮短;③無效：患者洼田氏飲水試驗等級無提升，飲水嗆咳，必須經(jīng)鼻飼管維持其營養(yǎng)狀態(tài)[5]。吞咽困難護理有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

（2）統(tǒng)計兩組患者參與研究期間的并發(fā)癥發(fā)生率，包括嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等;

（3）參考一般效能感量表[6]，評估患者護理前、后的自我效能感。量表評估項目共10項，包括“如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的”等，由患者回答問卷中的問題，并根據(jù)實際情況選擇完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確4項，依次評分為1分、2分、3分和4分?？偡质?0分，評分越高，證明患者的自我效能感越強，反之越弱。

1.5? 統(tǒng)計方法

SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 吞咽困難護理效果

研究組患者的吞咽困難護理有效率96.67%高于對照組的73.33%（P<0.05），見表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的26.67%，其并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 自我效能感

護理后，研究組和對照組的自我效能感評分均降低，其中研究組低于對照組，2組自我效能感評分的組間、組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

吞咽困難作為腦卒中發(fā)作后最常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為飲食嗆咳、進食困難、言語不利等，多為混合型吞咽障礙，不但影響患者語言、進食能力，還可能引起吸入性肺炎、窒息、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[7～8]。若不及時解決其吞咽困難問題，長此以往可影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，對患者病情不利，特別是進展性腦梗死患者，可能影響預后，危及生命安全。因此，有必要早期實施系統(tǒng)、周密、優(yōu)質(zhì)的護理干預，以解除吞咽功能障礙，恢復正常飲食。

針對上述問題，醫(yī)學界提出了早期護理干預方法，針對本病患者吞咽困難這一并發(fā)癥，提出了專門的基礎訓練、攝食訓練，從而逐步恢復患者吞咽能力[9]。其中，基礎訓練專門針對重度吞咽困難者，如洼田氏飲水試驗IV級和V級者;待患者恢復一定吞咽能力后（如III級者），開始攝食訓練，恢復患者經(jīng)口攝食能力，訓練期間注意事項較多，如布置安靜的進食環(huán)境、選擇正確體位、食具、食物形態(tài)，并根據(jù)吞咽功能恢復程度選擇進口量，幫助患者逐步恢復正常進食能力，提高患者自我效能感。最后，在患者出院后加強出院指導，鞏固護理效果，進一步預防嗆咳等并發(fā)癥。因此，筆者在該研究中亦引入早期護理干預方法，而為保證早期護理質(zhì)量，筆者選擇科室中具備豐富的專業(yè)知識、良好心理素質(zhì)的護理人員，干預前以通俗語言為患者解釋吞咽困難原因、早期訓練優(yōu)勢，使患者充分意識到早期護理干預措施有助于恢復吞咽功能，從而積極配合護理，優(yōu)化護理效果：研究組患者的吞咽困難護理有效率高達96.67%，高于王桂蘭等[10]的80.0%;同時，筆者研究期間發(fā)現(xiàn)僅2例患者出現(xiàn)嗆咳，且護理后自我效能感評分較高，證明了早期護理干預用于進展性腦梗死伴吞咽困難病人護理中的積極作用。

綜上所述，進展性腦梗死伴吞咽困難病人適宜采取早期護理干預，可有效恢復吞咽功能，且安全性高，并能增強自我效能感，推薦應用。

[參考文獻]

[1]? 李潔霞，韋萍，黃波.系統(tǒng)性康復干預在鼻咽癌放療后吞咽困難護理中的應用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（4）：482-486.

[2]? 王鳳玲，茍榮，王娟，等.臨床護理路徑聯(lián)合集束化管理模式對中風后假性球麻痹致吞咽困難病人的影響[J].護理研究，2017，31（27）：3481-3483.

[3]? 肖瑞紅，陶如華.醫(yī)護聯(lián)合式健康教育在降低腦卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2018， 43（4）.549-551.

[4]? 高尚謙，王芳，郭海玲，等.基于指南的腦卒中患者吞咽困難識別與管理循證實踐方案的構(gòu)建[J].中國護理管理，2016，16（12）：1623-1627.

[5]? Hines S，Kynoch K，Munday J.Nursing Interventions for Identifying and Managing Acute Dysphagia are Effective for Improving Patient Outcomes： A Systematic Review Update[J].Journal of Neuroscience Nursing Journal of the American Association of Neuroscience Nurses，2016，48（4）：215.

[6]? 楊曉娟，唐艷麗，張愛東，等.急性腦卒中后吞咽困難患者行心理疏導的護理研究[J].河北醫(yī)學，2016，22（7）：1197-1198.

[7]? 孫倩，蘇尹，向雅璇，等.食物改進對腦卒中吞咽困難患者鼻胃管留置時間的影響[J].中國實用護理雜志，2018，34（10）：742-745.

[8]? 何澤液，陳文遠，吳小麗.基于中文版MDADI的康復治療對帕金森病合并吞咽困難患者康復的影響[J].中國康復，2017，32（2）：113-115.

[9]? 黃惠霞，李盈盈.規(guī)范化家庭康復管理對腦卒中后老年患者吞咽功能的療效[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2016，25（3）：258-261.

[10]? 王桂蘭，郭紅桃.早期康復護理對顱神經(jīng)損傷致吞咽困難患者的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（6）：87-90.