多學(xué)科協(xié)作干預(yù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用研究

張娟　張超　周甜甜　畢蒙蒙　應(yīng)雪琴

【摘要】 目的：探討多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary treatment，MDT）干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理對重型顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者的影響。方法：選取2017年7月-2018年7月本院收治的80例重型TBI患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。試驗(yàn)組采用MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理方法，對照組予以常規(guī)護(hù)理方法，比較兩組神經(jīng)功能（NIHSS評分）、肢體運(yùn)動(dòng)功能（FMA評分）、滿意度、并發(fā)癥情況。結(jié)果：干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為97.50%，高于對照組的80.00%（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對照組的35.00%（P<0.05）。結(jié)論：對重型TBI患者實(shí)施MDT干預(yù)護(hù)理有利于恢復(fù)其神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷; 多學(xué)科協(xié)作; 護(hù)理

Application of Multidisciplinary Treatment Intervention in Patients with Severe Head Injury/ZHANG Juan，ZHANG Chao，ZHOU Tiantian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：0-083

【Abstract】 Objective：To explore the effect of individualized nursing intervention with multidisciplinary treatment（MDT）on patients with severe traumatic brain injury（TBI）.Method：A total of 80 patients with severe TBI admitted to our hospital from July 2017 to July 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was given individualized nursing intervention with MDT，while control group was given routine nursing.The neurological function（NIHSS score），limb motor function（FMA score），satisfaction and complications between two groups were compared.Result：After intervention，the NIHSS score of experimental group was lower than that of control group，the FMA score was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of experimental group was 97.50%，which was higher than 80.00% of control group（P<0.05）.The incidence of complications in experimental group was 12.50%，which was lower than 35.00% of control group（P<0.05）.Conclusion：MDT intervention nursing for patients with severe TBI is helpful to restore their nervous function and limb motor function，improve nursing satisfaction and reduce the incidence of complications，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Severe head injury; Multidisciplinary treatment; Nursing

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.020

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）在損傷中發(fā)病率位居第一位，發(fā)病率僅次于四肢骨折，占全身各部位創(chuàng)傷9%～21%[1]。TBI后按格拉斯哥昏迷評分法（GCS）得分≤8分者為重型TBI，其致殘率約為28.1%，致死率約為21.8%[2-3]，TBI后呈持續(xù)性昏迷狀態(tài)的患者高達(dá)95%[4-5]，嚴(yán)重威脅患者的生命和影響患者的不良預(yù)后結(jié)局且會(huì)存在多個(gè)方面的后遺癥，由于護(hù)理人員掌握的知識有限，為重型TBI患者提供有效的護(hù)理措施仍是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)問題[6-7]。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary treatment，MDT）作為一種新型護(hù)理模式，以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，建立關(guān)于不同疾病的現(xiàn)代團(tuán)隊(duì)協(xié)作診治模式，以提高臨床治療的專業(yè)化與規(guī)范化，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，團(tuán)隊(duì)中各成員緊密協(xié)作，制定出一套個(gè)體化、規(guī)范化、連續(xù)性的綜合護(hù)理干預(yù)方案[8-9]。因此，本研究旨在通過借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理模式和經(jīng)驗(yàn)，針對患者具體存在的問題，成立由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)外科護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)治療師和心理咨詢師等組成的MDT團(tuán)隊(duì)，旨在對重型TBI患者住院期間存在的意識障礙、營養(yǎng)攝入不足、情感障礙和運(yùn)動(dòng)功能等問題進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，探索重型TBI患者更具科學(xué)性、全面性和合理性的護(hù)理策略，以降低患者死亡率和致殘率，促進(jìn)患者意識和機(jī)體功能恢復(fù)，推進(jìn)MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理在重型TBI患者中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2018年7月本院神經(jīng)外科收治的80例重型TBI患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;經(jīng)頭顱CT或者核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查確診為重度TBI;無合并其他重要臟器組織嚴(yán)重?fù)p傷者;入院時(shí)GCS評分5～8分;入院后病情穩(wěn)定，但處于昏迷狀態(tài)者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：TBI前存在顱內(nèi)或者顱外腫瘤者;精神行為異常難以配合治療者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：死亡病例、填寫量表無效、中途退出本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采用MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理方法。（1）組建MDT團(tuán)隊(duì)：根據(jù)重型TBI患者的疾病特點(diǎn)、治療、護(hù)理需要及各團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)與承擔(dān)角色對相關(guān)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行確認(rèn)，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由科室護(hù)士長擔(dān)任，分為專業(yè)組和亞專業(yè)組，其中專業(yè)組由1名神經(jīng)外科主治醫(yī)生、1名副主任護(hù)師、3名護(hù)士和3名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士組成;亞專業(yè)組由營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥劑師、心理咨詢師、心血管?？谱o(hù)士、呼吸內(nèi)科護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士和傷口造口護(hù)士各1名組成。（2）MDT團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：MDT團(tuán)隊(duì)專業(yè)組每周開展兩次討論會(huì)，當(dāng)出現(xiàn)較難解決的護(hù)理問題時(shí)專業(yè)組和亞專業(yè)組共同開展討論會(huì)或者每周開展一次討論會(huì)。團(tuán)隊(duì)建立微信群、QQ群以便加強(qiáng)聯(lián)系。根據(jù)研究及護(hù)理的需要，護(hù)士長在征求各學(xué)科成員意見的基礎(chǔ)上制定規(guī)范化培訓(xùn)課程，包括重型TBI患者臨床表現(xiàn)、治療、常見并發(fā)癥（如皮膚、呼吸道和泌尿系并發(fā)癥）的預(yù)防及管理、常用藥物的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)、營養(yǎng)評估及管理、情感障礙的評估及處理和運(yùn)動(dòng)功能的評估及管理，團(tuán)隊(duì)中各成員充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，將理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，分析相關(guān)典型案例，深入探討重型TBI患者在護(hù)理過程中所發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)問題。護(hù)士長和神經(jīng)外科?？谱o(hù)士共同整理6例重型TBI患者的資料，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，由團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行護(hù)理評估，共同制定MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理措施，初步擬定患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題及措施，評價(jià)實(shí)施MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理策略后重型TBI患者在意識障礙、營養(yǎng)攝入、情感障礙、運(yùn)動(dòng)功能及并發(fā)癥的預(yù)防及管理等方面的效果。（3）制定護(hù)理計(jì)劃：團(tuán)隊(duì)成員討論前，需了解患者的基本信息及入院評估資料，討論時(shí)由神經(jīng)外科主治醫(yī)生匯報(bào)病例，神經(jīng)外科護(hù)士匯報(bào)評估結(jié)果，然后由各團(tuán)隊(duì)成員針對患者所存在的問題提出建議?；颊呷朐汉蟮牟∏榘l(fā)展情況均由神經(jīng)外科主治醫(yī)師進(jìn)行負(fù)責(zé)判斷，由專業(yè)組成員監(jiān)測患者的生命體征，對其意識狀態(tài)進(jìn)行評估，觀察患者的瞳孔大小對光反應(yīng)，判斷患者肢體是否存在偏癱，積極預(yù)防深靜脈血栓及癲癇發(fā)作。通過閱讀指南、查閱文獻(xiàn)、專家咨詢結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制定重型TBI患者M(jìn)DT的個(gè)性化護(hù)理策略，神經(jīng)外科護(hù)士收集患者資料，對其入院情況進(jìn)行評估，實(shí)施健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和康復(fù)護(hù)理;糖尿病專科護(hù)士觀察并判斷患者眼底病變、微循環(huán)病變及糖尿病足等發(fā)生情況;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)其具體情況制定個(gè)性化飲食方案并監(jiān)督實(shí)施;康復(fù)師對患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評估，觀察患者肢體是否存在活動(dòng)障礙、失用綜合征和肢端肌肉萎縮等且指導(dǎo)護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉;心血管?？谱o(hù)士評估患者的血壓及心功能情況，根據(jù)患者的心功能分級及血壓分級進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理;呼吸內(nèi)科護(hù)士制定呼吸道管理策略，分別從口腔護(hù)理、氣道濕化、吸痰、霧化、呼吸機(jī)使用和病房環(huán)境等方面預(yù)防肺部感染;傷口造口護(hù)士對患者的皮膚狀態(tài)進(jìn)行評估，若皮膚發(fā)生破損，則積極采取相應(yīng)措施處理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生;心理咨詢師對患者的心理健康狀態(tài)進(jìn)行評估，密切關(guān)注患者的情緒變化，如果患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等情緒，則采取心理干預(yù)方法緩解患者的不良情緒。（4）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃：依據(jù)團(tuán)隊(duì)成員制定的個(gè)性化護(hù)理策略，由專業(yè)組成員按照“評估、討論、干預(yù)、再評估”這幾個(gè)步驟實(shí)施護(hù)理策略。

1.2.2 對照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測患者的生命體征、觀察病情變化、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及對癥處理、健康宣教及出院指導(dǎo)等。

1.3 質(zhì)量控制 組建MDT的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)指南及患者治療實(shí)際情況制定干預(yù)方案，保證干預(yù)內(nèi)容合理有效。所有團(tuán)隊(duì)成員需經(jīng)過嚴(yán)格的科研培訓(xùn)，掌握干預(yù)的整個(gè)過程，保證措施實(shí)施的一致性，同時(shí)深入學(xué)習(xí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相關(guān)知識，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選適合的研究對象，不因任何主觀原因剔除研究對象，保證研究的真實(shí)性及科學(xué)性。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在患者干預(yù)前及干預(yù)后（出院前1 d）進(jìn)行量表評分，針對患者填寫過程中疑問及時(shí)予以解答，患者自行填寫問卷，如填寫不便可以家屬代為填寫。所有問卷采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場收回的方法，并檢查問卷填寫質(zhì)量，如有遺漏項(xiàng)，請其當(dāng)場補(bǔ)齊，確認(rèn)無誤后收回。（1）神經(jīng)功能缺損程度評分表（NIHSS）：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，評分范圍0～42分，評分越高，則病情越嚴(yán)重，0～1分為正常或近乎正常;2～4分為輕度損傷;5～14分為中度損傷;15～20分為中～重度損傷;21～42分為重度損傷。若患者自評的項(xiàng)目無法進(jìn)行則按最嚴(yán)重得分計(jì)算。（2）Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA）：<50分為患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾乎無運(yùn)動(dòng);50～84分為患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙;85～95分為患肢中等度運(yùn)動(dòng)障礙，手功能障礙;96～99分為患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙，評分越高，則運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）自制護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷：收集患者對此次護(hù)理工作的態(tài)度，分滿意、較滿意、不滿意三種。滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）評價(jià)兩組1個(gè)月后肺部感染、消化道潰瘍、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組NIHSS、FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為97.50%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.135，P=0.013），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.591，P=0.018），見表4。

3 討論

重型TBI是神經(jīng)外科比較常見的危重癥疾病之一，具有較高的發(fā)病率、死亡率及致殘率。重型TBI患者昏迷時(shí)間多達(dá)6 h，患者的生命體征不穩(wěn)定且昏迷時(shí)間越長，機(jī)體各器官存在的嚴(yán)重并發(fā)癥就越多，大部分患者均需要入住ICU[10-11]，重型TBI患者在入院時(shí)通常處于昏迷狀態(tài)，創(chuàng)傷后機(jī)體處于一種高分解、高代謝狀態(tài)，因此具有較高的能量消耗，各種并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[12-13]。TBI是由于暴力直接或者間接作用于頭部而損傷到顱腦組織，臨床上主要以意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐為表現(xiàn)[14-15]，重型TBI患者通常會(huì)長時(shí)間的昏迷，治療時(shí)比較困難，在進(jìn)行積極治療的同時(shí)，精心合理地加強(qiáng)臨床護(hù)理，對于搶救生命至關(guān)重要[16-17]。故選擇一種具有科學(xué)性、全面性和合理性的有效護(hù)理方式，在改善患者不良預(yù)后結(jié)局，促進(jìn)患者意識和機(jī)體功能恢復(fù)，降低致死率和致殘率方面具有明顯效果。

MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理在強(qiáng)調(diào)提高重型TBI救治成功率的同時(shí)，更加重視患者治療過程中的護(hù)理及康復(fù)情況，盡可能地恢復(fù)重型TBI患者正常的神經(jīng)功能及獨(dú)立的生活能力，從而提高患者預(yù)后生活質(zhì)量[18]。MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理充分整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，形成一整套對重型TBI治療、評估、護(hù)理、康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)流程[19]。MDT干預(yù)護(hù)理屬于多元醫(yī)療模式，將神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、呼吸科、糖尿病科、傷口造口科、營養(yǎng)科、康復(fù)科和心理咨詢科等多學(xué)科進(jìn)行整合，形成專業(yè)護(hù)理小組，整合多種干預(yù)方法，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，對患者及時(shí)進(jìn)行評估，從而制定出個(gè)體化、合理性的護(hù)理干預(yù)方案[20]，充分融合了多學(xué)科的診療觀點(diǎn)，形成了一套完整的綜合護(hù)理干預(yù)體系[21-22]。護(hù)理人員作為MDT中的核心成員，對患者采用的護(hù)理策略直接影響患者的預(yù)后和康復(fù)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)中，護(hù)理管理者更應(yīng)從患者角度出發(fā)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)要注重團(tuán)隊(duì)成員間的合作[23]。實(shí)施MDT干預(yù)以后科室護(hù)理水平不斷提高，團(tuán)隊(duì)成員對護(hù)理人員在實(shí)施MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理中作用予以認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為97.50%，高于對照組的80.00%（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對照組的35.00%（P<0.05）。

綜上所述，對重型TBI患者采用MDT干預(yù)的個(gè)性化護(hù)理策略，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善不良預(yù)后結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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