磁共振對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

周建良　王丹雯

[摘要] 目的 探討磁共振診斷剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的臨床價(jià)值。方法 以2014年1月—2018年12月為時(shí)限，方便擇取該院47例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，全部患者均行磁共振檢查，觀察影像學(xué)表現(xiàn)，并基于手術(shù)病理評(píng)價(jià)磁共振診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的準(zhǔn)確度。結(jié)果 瘢痕妊娠磁共振主要影像學(xué)表現(xiàn)為子宮不同程度體積增大及內(nèi)膜增厚，切口瘢痕常規(guī)序列低信號(hào)，呈不規(guī)則長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)影，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，局部子宮肌層連續(xù)性中斷，孕囊平掃T1WI等低信號(hào)，T2WI高或混雜信號(hào)，囊壁增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形、結(jié)節(jié)狀或不均勻強(qiáng)化，子宮下壁肌層變薄?；诮饦?biāo)準(zhǔn)，MRI確診瘢痕妊娠 45例，診斷準(zhǔn)確率95.75%，2例誤診，誤診率4.25%。結(jié)論 磁共振診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠準(zhǔn)確率高，能夠?yàn)楸静∨R床干預(yù)提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;瘢痕妊娠;磁共振檢查;診斷價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（a）-0177-03

Diagnostic Value of Magnetic Resonance Imaging for Cesarean Section Uterine Scar Pregnancy

ZHOU Jian-liang， WANG Dan-wen

Department of Radiology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215128 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of cesarean section scar uterus. Methods From January 2014 to December 2018， 47 patients with cesarean section uterine scar pregnancy confirmed by surgery and pathology were convenient selected as the study subjects. All patients underwent magnetic resonance imaging and observed imaging findings. The accuracy of magnetic resonance diagnosis of cesarean section scar pregnancy based on surgical pathology evaluation. Results The main imaging findings of scar pregnancy magnetic resonance showed that the uterus increased in size and intimal thickening. The conventional sequence of incision scar was low signal， showing irregular long T1 and short T2 signal， no obvious enhancement after enhancement; local myometrium continuous interruption， gestational sac scans low signal such as T1WI， T2WI high or mixed signal， enhanced wall scan， ring， nodular or uneven enhancement， thinning of the lower uterine muscle layer. Based on the gold standard， MRI diagnosed 45 cases of scar pregnancy， the diagnostic accuracy rate was 95.75%， 2 cases were misdiagnosed， and the misdiagnosis rate was 4.25%. Conclusion Magnetic resonance diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy has a high accuracy rate， which can provide valuable imaging evidence for clinical intervention of this disease， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Cesarean section; Scar uterus; Scar pregnancy; Magnetic resonance examination; Diagnostic value

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮切口處，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，屬剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率約為0.15%～1.15%，占全部異位妊娠的6%左右[1]。CSP子宮切口處宮腔與黏膜層不完整，肌肉層存在裂隙，隨著孕周的增加，絨毛組織進(jìn)入疤痕生長(zhǎng)，可導(dǎo)致胎盤(pán)植入、兇險(xiǎn)性胎盤(pán)前置、子宮破裂大出血等情況，因此，剖宮產(chǎn)再次妊娠女性一定要定期檢查，以早期確診CSP，及時(shí)干預(yù)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。影像學(xué)是臨床診斷CSP常用方法，既往以超聲應(yīng)用廣泛，但其診斷受臨床操作影響較大，有時(shí)不易判定孕囊著床部位以及與周?chē)M織毗鄰關(guān)系，存在一定漏誤診率[3]。磁共振（MRI）軟組織分辨率高，可以很好的顯像盆腔臟器組織解剖結(jié)構(gòu)，近年用于CSP臨床診治中普遍獲得理想效果，文章現(xiàn)以2014年1月—2018年12月該院收治的47例CSP患者為例進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院47例CSP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往子宮下段剖宮產(chǎn)史;人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性，停經(jīng)≤12周的早期妊娠;CSP經(jīng)手術(shù)病理檢查獲得明確診斷，妊娠終止指征;術(shù)前接受MRI檢查，影像學(xué)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：金屬異物置入等MRI禁忌證;未獲得明確病理診斷;終止妊娠前接受治療或行人工流產(chǎn)。入選病例年齡21～42歲，平均（31.4±6.8）歲;停經(jīng)天數(shù)32～85 d，平均（57.4±11.5）d;既往1次剖宮產(chǎn)38例，2次剖宮產(chǎn)9例，均為子宮下段橫切口;前次剖宮產(chǎn)距離該次妊娠9個(gè)月～13年，平均（4.9±1.7）年;該次妊娠臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則流血25例，下腹脹痛11例，無(wú)明顯不適16例。該研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2? 方法

全部患者均先行MRI檢查，采用GE超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，8通道體線圈。檢查時(shí)，患者仰臥位，先行常規(guī)平掃，掃描范圍第5腰椎下緣至?xí)?。掃描序列及參?shù)：軸位FSE T1WI序列，重復(fù)時(shí)間460 ms，回波時(shí)間9.27 ms;軸位TSE T2WI序列，重復(fù)時(shí)間336 ms，回波時(shí)間89.52 ms;冠狀位T2WI序列，重復(fù)時(shí)間4060 ms，回波時(shí)間67.18 ms;矢狀位 TSR T2序列，重復(fù)時(shí)間6 610 ms，回波時(shí)間87 ms;彌散加權(quán)成像，重復(fù)時(shí)間4 000 ms，回波時(shí)間82.2 ms，b=1 000 s/m2;軸位層厚6 mm，層間隔1 mm，矢狀與冠狀為城后5 mm，層間隔1 mm，視野320×320，矩陣256×256。平掃完成后，肘靜脈快速注射0.1 mmol/kg扎噴酸葡胺注射液（注射速率2 mL/s），T1WI脂肪抑制橫軸位、冠狀位、矢狀位多期增強(qiáng)掃描。圖像上傳工作站后處理，由該院影像科兩名資深醫(yī)師共同閱片，觀察妊娠囊大小、形態(tài)及與子宮瘢痕的位置關(guān)系，觀察瘢痕處子宮肌層厚度及妊娠囊植入子宮肌層情況及，以二人相同結(jié)論為診斷結(jié)果，意見(jiàn)不同商議而定。予以患者手術(shù)治療，術(shù)中病理診斷，以此為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)磁共振診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的準(zhǔn)確度。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

47例患者M(jìn)RI影像下均可見(jiàn)類(lèi)圓形孕囊位于子宮前下壁瘢痕位置，孕囊檢出率100%。孕囊最大徑1.7～3.5 cm，平均（2.3±0.6）cm;下緣距切口瘢痕0.5～2.3 cm，平均（1.4±0.7）cm。影像學(xué)表現(xiàn)：子宮不同程度體積增大及內(nèi)膜增厚，切口瘢痕常規(guī)序列低信號(hào)，呈不規(guī)則長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)影，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，周?chē)恿骺招盘?hào)血管影增多、增粗，局部子宮肌層連續(xù)性中斷;孕囊T1WI平掃呈以等低信號(hào)為主，少數(shù)或見(jiàn)片狀高信號(hào)，胚胎結(jié)構(gòu)信號(hào)強(qiáng)度高于孕囊液而低于胚胎壁，T2WI以高或混雜信號(hào)為主，胚胎信號(hào)強(qiáng)度低于孕囊液;囊壁顯像清晰，結(jié)構(gòu)完整，T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)， 囊內(nèi)T1WI等信號(hào)多見(jiàn)，少數(shù)高信號(hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁強(qiáng)化，其中30例結(jié)節(jié)狀或不均勻強(qiáng)化，17例環(huán)形強(qiáng)化;34例無(wú)明顯孕囊植入，向?qū)m頸內(nèi)生長(zhǎng)，瘢痕與周?chē)訉m肌層現(xiàn)象清晰，粘連程度輕，壓脂T1WI矢狀位增強(qiáng)掃描，子宮壁最薄處子宮肌層厚度4.0～6.8 mm，平均（5.3±1.4）mm;13例孕囊植入子宮前壁較深，向肌層或向肌層與宮腔同時(shí)生長(zhǎng)，引起瘢痕、鄰近組織間較嚴(yán)重粘連，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化，矢狀位可見(jiàn)子宮壁最薄處子宮肌層厚度1.7～3.9 mm，平均（3.1±0.8）mm。以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI確診CSP 45例，診斷準(zhǔn)確率95.75%，與病理診斷結(jié)果（100.0%）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.174，P<0.05），另1例診斷早孕，孕囊上方疤痕，1例信號(hào)混雜，可見(jiàn)T1WI低信號(hào)宮腔積液，增強(qiáng)后不規(guī)則強(qiáng)化，診斷宮內(nèi)妊娠伴宮腔內(nèi)積血，誤診率4.25%。部分患者CSP MRI影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

患者1：子宮下段切口瘢痕卵圓形孕囊，向膀胱方向生長(zhǎng)，T2WI混雜信號(hào)（a）;增強(qiáng)后，孕囊壁環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)、瘢痕與鄰近肌層未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（b）?；颊?：孕囊著床于瘢痕憩室處，向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)（a）;增強(qiáng)可見(jiàn)瘢痕處結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，孕囊團(tuán)塊狀強(qiáng)化（b）?；颊?：T2WI 子宮內(nèi)膜增厚，前下壁肌層變薄，卵圓形孕囊，長(zhǎng)T2異常信號(hào)，瘢痕線狀低信號(hào)（a）;T1WI橫軸位，長(zhǎng)T1異常信號(hào)，周?chē)僭S出血信號(hào)（b）?；颊?：切口瘢痕小裂隙，無(wú)囊狀憩室，孕囊著床于該處，囊內(nèi)T2WI高混雜信號(hào)，未見(jiàn)孕囊伸入裂隙（a）;增強(qiáng)后可見(jiàn)孕囊明顯強(qiáng)化，瘢痕與鄰近組織無(wú)明顯強(qiáng)化（b）。

3? 討論

瘢痕妊娠是女性剖宮產(chǎn)后二次分娩時(shí)常見(jiàn)癥狀，病因病機(jī)未明，研究認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)損傷子宮下部?jī)?nèi)膜與子宮肌層、手術(shù)采用單層縫合、術(shù)后切口愈合不良等因素有關(guān)。剖宮產(chǎn)后，子宮切口瘢痕處愈合不完全，胚胎種植于此后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接經(jīng)由瘢痕裂隙侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，甚至穿透子宮，隨著孕周的增加，可能造成子宮破裂和難以控制的大出血，因此，早期確診瘢痕妊娠對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。目前，臨床普遍認(rèn)為孕囊距子宮瘢痕超過(guò)2 cm以上是相對(duì)安全的距離，對(duì)于距離不足者，應(yīng)綜合考慮孕囊生長(zhǎng)方式等因素個(gè)體化制定干預(yù)方案，對(duì)于種植于瘢痕深處、向?qū)m外方向生長(zhǎng)的的孕囊，應(yīng)早期及時(shí)終止妊娠，對(duì)于向?qū)m內(nèi)發(fā)育的孕囊，有繼續(xù)妊娠可能，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與觀察，以防止前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥導(dǎo)致胎盤(pán)剝離困難，引起子宮破裂及大出血[5]。

磁共振軟組織分別率高，能夠清晰顯像宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，在診斷瘢痕妊娠特別是在判定孕囊有無(wú)植入肌層方面獨(dú)具技術(shù)優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為臨床診斷本病的常規(guī)方法之一[6]。該研究中，全部患者M(jìn)RI影像下均定位孕囊，檢出率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道檢出率（100.0%）一致[7]。孕囊多邊緣光整類(lèi)圓形，T1WI等低信號(hào)，囊壁增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，為單純?cè)心倚?。另有不?guī)則團(tuán)塊型孕囊，邊界欠清，高低信號(hào)混雜，多見(jiàn)于清宮術(shù)后流產(chǎn)不全。T1WI與 T2WI矢狀位增強(qiáng)序列是診斷CSP的理想序列，不僅可以較好的孕囊邊界，也可用于觀察其與瘢痕關(guān)系及瘢痕處孕囊肌層等。無(wú)明顯孕囊植入者，瘢痕與周?chē)訉m肌層現(xiàn)象清晰，粘連程度輕，肌層厚度在4 mm以上，深度孕囊植入者，則可引起較明顯的組織粘連，子宮壁厚度一般低于4 mm，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化，是診斷鑒別孕囊有無(wú)植入的影像學(xué)依據(jù)?；诮饦?biāo)準(zhǔn)，該研究中MRI診斷CSP準(zhǔn)確率95.75%，與文獻(xiàn)報(bào)道（97.0%）的結(jié)論相近[8]，肯定了MRI診斷CSP的臨床價(jià)值，但受合并原發(fā)子宮病變、不完全流產(chǎn)，宮內(nèi)殘留與凝血形成、閱片醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)等因素影響，MRI診斷鑒別本病仍存在一定漏誤診率，建議對(duì)于征象不明顯的患者，聯(lián)合其他影像學(xué)手段綜合觀察與診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率，更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，磁共振診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠準(zhǔn)確率高，能夠?yàn)樵摬∨R床干預(yù)提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣使用。

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