改良額肌瓣懸吊術(shù)治療兒童先天性重度上瞼下垂24例

周明棣

[摘要] 目的 研究改良額肌瓣懸吊術(shù)治療兒童先天性重度上瞼下垂的效果。方法 方便選取2016年7月—2018年7月該院收治的患有先天性重度上瞼下垂的兒童24例（29眼），并且將患者分為觀察組和對照組，每組患者12例。觀察組采用改良額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用常規(guī)治療，分析其治療效果以及患者年齡段與恢復(fù)時(shí)間對比情況。 結(jié)果 研究結(jié)果顯示，觀察組的治療效果高于對照組（χ2=5.042 0，P=0.024 7），所有患者的年齡段與恢復(fù)時(shí)間之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 改良額肌瓣懸吊術(shù)在治療兒童先天性重度上瞼下垂中效果較好，對患者損傷較小具一定臨床應(yīng)用與研究價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 額肌瓣懸吊術(shù);兒童;上瞼下垂

[中圖分類號(hào)] R779? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（a）-0028-03

Modified Frontal Muscle Flap Suspension for the Treatment of Congenital Severe Ptosis in Children： a Report of 24 Cases

ZHOU Ming-di

Zhaotong Second People's Hospital， Zhaotong， Yunnan Province， 657000 China

[Abstract] Objective To study the effect of modified frontal muscle flap suspension in the treatment of children with congenital severe ptosis. Methods Twenty-four children （29 eyes） with congenital severe ptosis were convenient enrolled in our hospital from July 2016 to July 2018. The patients were divided into observation group and control group， with 12 patients in each group. The observation group was treated with modified frontal muscle suspension. The control group was treated with conventional therapy， and the treatment effect and the age of the patient and the recovery time were analyzed. Results The results of the study showed that the treatment effect of the observation group was higher than that of the control group（χ2=5.042 0， P=0.024 7）. There was no statistically significant difference between the age group and the recovery time of all patients（P>0.05）. Conclusion The improved frontal muscle flap suspension has a better effect in the treatment of congenital severe ptosis in children， and it has certain clinical application and research value.

[Key words] Frontal muscle flap suspension; Child; Ptosis

上瞼下垂系指提上瞼肌和Müller平滑肌的功能不全或喪失，以致上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，常伴有患者習(xí)慣性的皺額、聳肩及仰頭視物[1]。眼瞼皮膚的下垂，以及睫毛的垂直向下，可遮蓋部分瞳孔，導(dǎo)致視覺昏暗，視物不清或疲乏，不僅影響患者美觀及生活質(zhì)量，重者可能導(dǎo)致弱視，影響視功能。對于先天性上瞼下垂患者，建議兒童時(shí)期進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。兒童上瞼下垂手術(shù)分為兩大類，提上瞼肌縮和額肌懸吊。額肌懸吊手術(shù)不會(huì)損傷組織，手術(shù)安全，術(shù)后眼型好，比較適合兒童[4-5]。該研究以24例（29眼）先天性重度上瞼下垂的兒童為對象，病例時(shí)間在2016年7月—2018年7月，對其進(jìn)行改良額肌瓣懸吊術(shù)治療并分析治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的患有先天性重度上瞼下垂的兒童24例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組患者12人。觀察組使用改良額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行治療，對照組使用常規(guī)治療。在這24例患兒中，患有單眼19例，雙眼5例，共29眼。所有患者年齡為4～14歲，平均6.5歲。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2? 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

①經(jīng)診斷符合先天性重度上瞼下垂癥狀;②排除明顯瘢痕體質(zhì)者;③無遺傳病史或重大疾病史;④患者對手術(shù)治療藥物無過敏史以及服用禁忌癥;⑤治療研究征得患者同意，且簽署同意書，該研究所選病例已經(jīng)經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[6]。

1.3? 治療方法

1.3.1? 設(shè)計(jì)切口? 按重瞼成形術(shù)原則設(shè)計(jì)重瞼線，用美藍(lán)液劃分標(biāo)記。單側(cè)患者按另側(cè)正常眼部瞼褶皺線標(biāo)記，雙側(cè)患者采取對稱設(shè)計(jì)。一般于上瞼緣上方4 mm眉中區(qū)部，劃分長約2 cm的剝離區(qū)，內(nèi)側(cè)不超過眶上切跡，外側(cè)不超過眉峰。

1.3.2? 局部麻醉? 根據(jù)患者年齡及配合程度，選擇局麻或者全麻。2%利多卡因與0.75%布比卡因（國藥準(zhǔn)字H31022840）1∶1混合（含1∶1000腎上腺素），于上部眼眶周及上瞼部浸潤麻醉。

1.3.3? 手術(shù)步驟? 常規(guī)消毒后，按重瞼標(biāo)線切開上眼瞼皮膚及皮下組織，分離眼輪匝肌，暴露瞼板中上部。于切口上緣皮下與眼輪匝肌間依次分離，達(dá)到眶上緣所畫范圍。在眶上緣剪開額肌框緣附著處，貼骨膜表面分離向上約1 cm，使額肌與筋膜形成額肌筋膜瓣。用血管鉗向下拉動(dòng)，確認(rèn)為額肌。將額肌瓣與瞼板固定，使患者平視時(shí)與健眼一側(cè)保持一致高度，或調(diào)整上瞼緣位于角膜上緣上約1 mm，觀察確認(rèn)上瞼緣位置及弧度自然、形態(tài)良好后，進(jìn)行縫合及加壓包扎。

1.3.4? 術(shù)后觀察及護(hù)理? ①術(shù)后一般7～10 d拆線，特殊情況下根據(jù)愈合情況選擇拆線時(shí)間。在傷口愈合過程中，要注意避免傷口沾水以防感染，在洗澡或洗頭時(shí)須避讓眼部。②術(shù)后遵醫(yī)囑滴抗菌素眼藥預(yù)防感。③染上瞼下垂術(shù)后注意并發(fā)癥的發(fā)生，最常見為暴露性角膜炎。如出現(xiàn)角膜暴露情況，需及時(shí)涂抹藥膏避免眼睛干燥?；謴?fù)期不吃辛辣刺激性食物，出門適當(dāng)?shù)拇餮坨R進(jìn)行防護(hù)。提醒患者做閉目、瞬目或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球的動(dòng)作。

1.4? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]

①矯正良好：上瞼下垂癥狀均矯正且雙側(cè)眼瞼對稱，上瞼緣位于角膜上緣下1～2 mm，重瞼形態(tài)自然?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。②矯正失敗：欠矯大于3 mm，上瞼緣位于瞳孔上緣以下或眼瞼閉合功能異常[7]。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析;計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，并用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療效果統(tǒng)計(jì)

根據(jù)術(shù)后結(jié)果及跟蹤觀察顯示，觀察組的效果滿意率為91.67%，對照組的效果滿意率為50%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.042 0，P=0.024 7），見表1。

2.2? 術(shù)后患者年齡段與恢復(fù)時(shí)間對比

研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間在2～5個(gè)月。年齡段恢復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

兒童眼部畸形常見的形式為先天性上瞼下垂，上瞼下垂主要是由于提上瞼肌功能不全或喪失，以及其他原因所致上瞼部分或全部不能提起，上瞼遮擋部分或全部瞳孔[8]。此種情況下，患兒的容貌會(huì)受到一定的影響，容易造成患兒自卑的心理，不利于患兒心身健康發(fā)展，嚴(yán)重者會(huì)對兒童的視力發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，使得患兒出現(xiàn)弱視的問題，因此需要對兒童先天性上瞼下垂進(jìn)行及時(shí)的治療。此外，此種疾病有時(shí)還伴有小眼裂，內(nèi)眥贅皮等眼部畸形并有遺傳傾向，在兒童成長期間對心理、性格發(fā)育都會(huì)造成不良影響。由于提上瞼肌隨年齡增長還可能獲得部分發(fā)育，使其癥狀減輕，因而盡量將手術(shù)安排在3～5歲后進(jìn)行[9]。目前臨床主要治療方法為手術(shù)治療。對于重度上瞼下垂患者，主要治療方法為額肌瓣懸吊術(shù)。傳統(tǒng)額肌筋膜懸吊法是采用自體大腿的一小塊闊筋膜與額肌和上瞼相連，利用額肌收縮來加強(qiáng)上瞼提肌的力量，由于懸吊的筋膜日后有可能變松，有時(shí)會(huì)影響手術(shù)效果[10]。因此，近年來臨床逐漸采用改良額肌瓣懸吊術(shù)治療兒童先天性重度上瞼下垂。此種治療方法將傳統(tǒng)間接利用額肌進(jìn)行手術(shù)的方式改變，可以取得較好的治療效果。

該治療方法利用額頭肌肉作成額肌瓣，下移與上瞼板縫合固定，直接用額肌肌力提上瞼矯正瞼下垂。其優(yōu)點(diǎn)為：將額肌筋膜瓣向下拉動(dòng)與瞼板固定，直接提高上瞼緣力量，不用通過中間聯(lián)結(jié)物起作用，效果持久;只在眼皮沿著重瞼皺襞（雙眼皮線）處做一小切口，就可以通過分離轉(zhuǎn)移額肌瓣完成手術(shù)。避免了切取大腿部筋膜的創(chuàng)傷痛苦且較為美觀;不采用輔助材料及植入材料，避免術(shù)后并發(fā)癥，縮短恢復(fù)期[11]。

為了對手術(shù)效果做出保證，將并發(fā)癥減少，手術(shù)過程中以及手術(shù)后需要對應(yīng)進(jìn)行處理干預(yù)。需要做到輕度過矯，主要體現(xiàn)為患者角膜緣上1 mm水平位置或者角膜緣位置，主要因?yàn)樵谑中g(shù)期間，額肌因?yàn)楸粍?dòng)牽拉，從而呈現(xiàn)出肌肉痙攣的現(xiàn)象，使得手術(shù)過程中呈現(xiàn)出懸吊較高的假象。手術(shù)后觀察肌肉痙攣癥狀表現(xiàn)正常后，上瞼會(huì)呈現(xiàn)出程度不同的回落的現(xiàn)象。手術(shù)后早期往往會(huì)表現(xiàn)出眼瞼閉合不全或者上瞼遲滯的現(xiàn)象，并且在時(shí)間逐漸延長的情形下，患者的眼輪匝以及額肌力量協(xié)調(diào)后會(huì)呈現(xiàn)出一定程度的改善，瞼裂呈現(xiàn)出完全閉合的現(xiàn)象，上瞼呈現(xiàn)出遲滯消失的現(xiàn)象。于此階段，需要準(zhǔn)備抗生素眼膏對患者進(jìn)行涂抹，針對暴露性角膜炎的出現(xiàn)進(jìn)行有效預(yù)防。完成手術(shù)后，需要做好加壓包扎工作，共進(jìn)行為期5 d的治療，以對患者創(chuàng)區(qū)瘀血以及出血的現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防，對于感染、血腫以及粘連等系列現(xiàn)象進(jìn)行充分預(yù)防，防止臨床手術(shù)效果因此受到影響。

在該研究中，通過對24例先天性重度上瞼下垂患者進(jìn)行改良額肌瓣懸吊術(shù)治療，觀察其治療及術(shù)后恢復(fù)情況，認(rèn)為該治療方法能有效治療先天性重度上瞼下垂，恢復(fù)期2～5個(gè)月且無年齡段差異，并且手術(shù)的創(chuàng)傷較小，不會(huì)對兒童造成嚴(yán)重的傷害，可以將手術(shù)時(shí)間顯著縮短，將術(shù)中失血量進(jìn)行顯著減少，從而使得暴露性角膜炎的出現(xiàn)可以有效避免;此外，對于能夠?qū)⑸喜€肌有效上提，對于術(shù)后眼瞼運(yùn)動(dòng)的自然性做出充分保證。在進(jìn)行肌肉分離期間，無需在骨膜上方展開，無需進(jìn)行額肌垂直切口的制作，從而可以將周圍組織損傷有效減少，對于額肌瓣血運(yùn)的良好做出保證，使得療效顯著提升。

在該次研究中可以看出，觀察組中認(rèn)為治療效果符合自身滿意程度的患兒一共為11人，滿意率為91.67%，認(rèn)為治療效果沒有達(dá)到滿意程度有1例，不滿意率為8.33%，對照組的滿意人數(shù)為6人，滿意率為50.00%。隨后將所有患兒的術(shù)后患者年齡段與恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行分析對比，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。王小紅學(xué)者[12]曾經(jīng)在《上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)矯治先天性輕度上瞼下垂的臨床療效及安全性比較》中表示，在選擇手術(shù)治療情況中，首選額肌瓣懸吊術(shù)治療，可有效提升患者的治療效果，高達(dá)90%，滿意度高達(dá)95.00%，數(shù)據(jù)與該文研究數(shù)據(jù)相似，故，該文研究存在較佳參考價(jià)值。

綜上所述，改良額肌瓣懸吊術(shù)在治療兒童先天性重度上瞼下垂中效果較好，對患者損傷較小，提早進(jìn)行治療有助于兒童生長發(fā)育及心理健康，能夠維護(hù)患兒的面部美觀程度，也能夠在一定程度上提高患兒術(shù)后的恢復(fù)程度，有利于幫助患兒能夠健康快樂的成長。此種治療方式具一定臨床應(yīng)用與研究價(jià)值，值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。

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