不同粒徑PVA顆粒在介入栓塞治療高齡高危良性前列腺增生中的應(yīng)用

歐陽(yáng)群忠　王芳軍　楊水賢　鐘小東

[摘要] 目的 探討介入栓塞治療高齡高危良性前列腺增生（BPH）采用不同粒徑PVA顆粒的臨床療效和影響。方法 回顧性分析2016年6月—2018年8月間該院收治的因BPH經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，無(wú)法或難以接受外科手術(shù)并愿意行前列腺動(dòng)脈栓塞（PAE）治療的高齡高?；颊?4例。PAE中使用直徑為150～350 μm、350～560 μm PVA顆粒者各12例，分別歸入A組和B組，觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后1月和6月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、前列腺體積（PV）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）的變化和術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 PAE后兩組患者IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組患者對(duì)比分析，術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分和PV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而Qmax和PVR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25.0%優(yōu)于A組41.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.75，P=0.386），且B組持續(xù)時(shí)間（62.1±12.6）h，明顯短于A組（82.6±14.3）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.126，P<0.05）。 結(jié)論 PAE治療高齡高危BPH是一種安全、有效和可行的方法;不同粒徑PVA顆粒的選擇在IPSS、QOL評(píng)分和PV方面對(duì)臨床療效有影響，而在Qmax和PVR方面無(wú)影響。

[關(guān)鍵詞] 高齡高危，前列腺增生;PVA;栓塞

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（c）-0089-03

Application of Different Particle Size PVA Particles in Interventional Embolization for Advanced High-risk Benign Prostatic Hyperplasia

OUYANG Qun-zhong1， WANG Fang-jun2， YANG Shui-xian1， ZHONG Xiao-dong1

1.Imaging Center， Gaozhou People's Hospital， Gaozhou， Guangdong Province， 525200 China; 2.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong Province， 510405 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and influence of interventional embolization for the treatment of high-risk benign prostatic hyperplasia （BPH） with different particle size PVA particles. Methods A retrospective analysis of 24 high-risk patients admitted to the hospital from June 2016 to August 2018 due to conservative treatment of BPH was not effective or difficult to undergo surgery and was willing to undergo prostate artery embolization （PAE）. In PAE， 12 patients with diameters of 150-350 μm and 350-560 μm PVA were included in group A and group B. The international prostate symptom scores （IPSS） were observed before and 1 month and 6 months after surgery. Quality of life score （QOL）， prostate volume （PV）， maximum urinary flow rate （Qmax）， changes in residual urine volume （PVR）， and postoperative complications. Results The differences of IPSS， QOL， PV， Qmax and PVR between the two groups after PAE were statistically significant （P<0.05）. The comparison between the two groups of A and B， the postoperative IPSS， QOL score and PV difference had statistical significance （P<0.05）， and the difference between Qmax and PVR was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the B group 25.0% was better than in the A group （41.6%）， but the difference was not statistically significant（χ2=0.75， P=0.386）. The duration of group B （62.1±12.6） h was significantly shorter than that of group A （82.6±14.3） h. The difference between the two groups was statistically significant （t=10.126， P<0.05）. Conclusion PAE is a safe， effective and feasible method for the treatment of high-risk BPH. The selection of PVA particles with different particle size has an effect on clinical efficacy in terms of IPSS， QOL score and PV， but no effect on Qmax and PVR.

[Key words] High age High risk; Benign prostatic hyperplasia; PVA; Embolization

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH ）是常見(jiàn)的中、老年男性疾病，80歲以上的發(fā)病率>90%[1]，部分患者合并心腦血管、肺肝腎等疾病或長(zhǎng)期口服抗凝、抗板藥物，行傳統(tǒng)的開(kāi)放或等離子、激光等微創(chuàng)手術(shù)均存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)，被評(píng)估為高?；颊?，為手術(shù)的禁忌證，及藥物治療起效慢、用藥時(shí)間長(zhǎng)、停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)的快速地發(fā)展，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）已被證實(shí)治療BPH是可行、安全和有效的非手術(shù)方法[2-4]，該研究方便選取2016年6月—2018年8月該院收治的24例患者為研究對(duì)象，旨在探討PAE采用不同粒徑PVA治療高齡高危BPH的臨床效果及對(duì)患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集在該院確診為BPH、內(nèi)科保守治療無(wú)效、無(wú)法或難以接受外科手術(shù)并愿意行PAE的高齡患者24例進(jìn)行回顧性分析，年齡76～86歲，年齡中位數(shù)82歲。臨床上均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛、尿線變細(xì)等下尿路綜合征。其中合并冠心病6例（支架術(shù)后2例，需長(zhǎng)期口服抗凝藥），慢性肺功能不全3例，陳舊性腦梗塞4例，高血壓7例，合并兩種或以上疾病者4例。術(shù)前所有患者前列腺特異性抗原（PSA）均在正常范圍，且所選病例均通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2? 操作方法

患者仰臥于DSA導(dǎo)管床上，先以稀釋1/3的對(duì)比劑約10 mL充盈尿管球囊，作為前列腺位置的指示標(biāo)志。腹股溝和會(huì)陰區(qū)消毒，1%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并置入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘插入5F 導(dǎo)管（如Cobra管、RH管或椎管等）至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，造影角度為同側(cè)斜位35°和頭側(cè)10°以清晰顯示前列腺動(dòng)脈開(kāi)口，然后在路徑圖下采用同軸導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)上述導(dǎo)管引入2.7F微導(dǎo)管并超選擇性插管至前列腺動(dòng)脈內(nèi)（避開(kāi)直腸和膀胱動(dòng)脈）造影并確認(rèn)，最后在透視監(jiān)視下，緩慢注入混合對(duì)比劑的PVA顆粒，復(fù)查造影前列腺動(dòng)脈細(xì)小分支閉塞，實(shí)質(zhì)無(wú)染色，但主干存在。以相同方法栓塞同側(cè)前列腺動(dòng)脈。術(shù)后1周拔除尿管，觀察排尿情況，同時(shí)注意栓塞后綜合征如尿道、臀部和會(huì)陰部疼痛、感染、發(fā)熱等。術(shù)后1月和6月復(fù)查IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后均數(shù)比較用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 前列腺動(dòng)脈栓塞情況

該研究24例患者，其中22例成功行雙側(cè)PAE，2例行單側(cè)PAE，另一側(cè)前列腺動(dòng)脈因重度狹窄、近閉塞（1例）和嚴(yán)重迂曲伴多發(fā)狹窄，超選擇插管出現(xiàn)血管夾層致血管閉塞（1例），均未行PAE。

2.2? 療效評(píng)價(jià)

與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的IPSS和QOL評(píng)分均降低，即前列腺癥狀和生活質(zhì)量均明顯改善，PVR明顯縮小，Qmax明顯提高，PV顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? 術(shù)后主要并發(fā)癥情況

術(shù)后部分患者出現(xiàn)會(huì)陰疼痛、尿道灼熱感會(huì)陰、大腿皮膚皮膚瘀斑和發(fā)熱等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)照處理后均緩解，均未見(jiàn)尿道、直腸出血、膀胱缺血或穿刺等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表2。術(shù)后并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間A組（82.6±14.3）h，明顯長(zhǎng)于B組（62.1±12.6）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.126，P<0.05）。

3? 討論

PAE是一種治療BPH的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，該技術(shù)在DSA機(jī)引導(dǎo)下栓塞前列腺動(dòng)脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解BPH引起的下尿路綜合征的臨床癥狀，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用PAE治療BPH的文獻(xiàn)報(bào)道較多[5-7]，但PAE仍存在較大挑戰(zhàn)，如如何識(shí)別前列腺動(dòng)脈、如何避免栓塞前列腺周圍正常組織供血?jiǎng)用}（即膀胱、陰莖和直腸動(dòng)脈等）和栓塞劑應(yīng)用缺乏確鑿的理論和證據(jù)支持。

前列腺動(dòng)脈（prostatic artery，PA）的識(shí)別是PAE的難點(diǎn)。人類有沒(méi)有獨(dú)立的PA看法不一，經(jīng)典解剖學(xué)認(rèn)為無(wú)，而B(niǎo)ilhim等采用CTA和DSA對(duì)BPH患者PA的研究發(fā)現(xiàn)人類存在獨(dú)立的前列腺動(dòng)脈。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典解剖學(xué)與活體影像解剖均認(rèn)為PA的數(shù)量、起源和走行具有較高的變異性。該研究24例患者共有46支PA，獨(dú)立起源髂內(nèi)動(dòng)脈前干4支，余分別起源于膀胱下動(dòng)脈16支，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈11支，直腸下動(dòng)脈9支，閉孔動(dòng)脈3支，臀陰動(dòng)脈2支，直腸上動(dòng)脈1支。單獨(dú)1支PA者共4例， 3支者1例，因此不難發(fā)現(xiàn)PA的數(shù)量和起源存在明顯的差異。前列腺的動(dòng)脈供血有2支：尿道前列腺動(dòng)脈（即前外側(cè)支）和前列腺被膜動(dòng)脈（即后外側(cè)支），這兩支動(dòng)脈可發(fā)自一單支，也可分別起源，前外側(cè)PA通常起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干的近側(cè)、接近膀胱動(dòng)脈或與膀胱動(dòng)脈共干，而后外側(cè)PA的起源則更遠(yuǎn)側(cè)、或接近直腸動(dòng)脈分支。且兩組患者并發(fā)癥比較，B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25%優(yōu)于A組41.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且B組持續(xù)時(shí)間（62.1±12.6）h，明顯短于A組（82.6±14.3）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與侯巖松等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，PAE中使用直徑為350～560 μm PVA顆粒者，其不良反應(yīng)發(fā)生率為30.2%，且持續(xù)時(shí)間為（58.41±10.68）h，與該文所得結(jié)果相近。

膀胱、陰莖和直腸動(dòng)脈是PAE的技術(shù)挑戰(zhàn)，即栓塞劑誤栓或返流上述血管會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如缺血壞死、穿孔和陰莖無(wú)法勃起等。技術(shù)挑戰(zhàn)的難點(diǎn)主要有：①BPH患者PA雖較正常人粗，但血管扭曲，微導(dǎo)管無(wú)法插管至其遠(yuǎn)端;②PA與上述動(dòng)脈的吻合支可高達(dá)60%，經(jīng)管無(wú)法精準(zhǔn)控制栓塞劑進(jìn)入前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。目前尚無(wú)明確的技術(shù)指南，有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)者應(yīng)具有精湛的插管技術(shù);②依據(jù)PA的走形，選擇更合適的介入器材;③介入入路的選擇，如髂動(dòng)脈明顯迂曲，采用經(jīng)右肱動(dòng)脈途徑導(dǎo)管無(wú)需成形和翻越腹主動(dòng)脈分叉的優(yōu)勢(shì)。

栓塞劑類型和大小的選擇存在著較大的分歧。臨床上治療BPH采用的栓塞劑類型主要有兩類：一類是Embosphere微球顆粒、PVA顆粒、明膠海綿顆粒等;另一類是中藥制劑白芨、鴉膽子油等[9]。目前尚無(wú)明顯證據(jù)表明哪一種栓塞劑是最佳的，但栓塞劑應(yīng)能徹底栓塞PA的微小血管、避免側(cè)枝或交通支形成，誘發(fā)血管內(nèi)血栓形成，避免再通，及借鑒于成功栓塞惡性實(shí)性腫瘤（如肝癌等）的經(jīng)驗(yàn)，因此主要采用永久性栓塞劑（如PVA顆粒），有時(shí)中期栓塞劑如明膠海綿顆粒為加強(qiáng)療效也被聯(lián)合使用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者所采用的栓塞劑顆粒大小主要有40～500 μm，因高危高齡BPH患者PA雖較正常粗，但合并動(dòng)脈扭曲和硬化斑塊形成伴多發(fā)狹窄，因此直徑較小顆粒的栓塞劑更容易隨血流沖刷進(jìn)入PA的遠(yuǎn)端分支，達(dá)到更好的栓塞療效，但因PA有高變異性和與鄰近血管較多的吻合支，直徑小的顆粒會(huì)增加誤栓周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者在選擇多大顆粒直徑的栓塞劑方面無(wú)共識(shí)。相關(guān)學(xué)者[10]在對(duì)照分析中發(fā)現(xiàn)100 μm PVA栓塞的PV和PSA下降更明顯，而200 μm栓塞的臨床效果更佳。該研究采用不同粒徑的PVA治療高危高齡BPH患者，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR與術(shù)前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A、B兩組患者對(duì)比分析，術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分和PV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而Qmax和PVR差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組患者術(shù)后并發(fā)癥情況優(yōu)于A組臨床效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，PAE治療高齡BPH患者能減輕下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量，是一種安全、有效和可行的治療方法，具有良好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-04-26）