云南省醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的探索與思考

徐洪振 張志新 史沖 邢婉麗 宋鵬

摘要：看病難、看病貴仍是當(dāng)前社會醫(yī)療領(lǐng)域最重要的課題。通過現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，云南省醫(yī)聯(lián)體在資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診制度、運(yùn)行機(jī)制等方面仍處于初級階段，建議云南省按照成立縱橫一體的大醫(yī)聯(lián)體、開發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體APP、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體資源全方位流動的思路推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用和醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，完善利益分配和人事管理政策保障云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的順利實(shí)施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體;構(gòu)建思路;保障措施

一、云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的必要性

雖然中國已經(jīng)是全球第二大經(jīng)濟(jì)體，但仍是最大的發(fā)展中國家，這個基本國情下無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用全部由政府買單。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國醫(yī)療費(fèi)用占世界醫(yī)療費(fèi)用總額的20%左右，而國家投入只占2%左右，加之醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，因此患者仍需要承擔(dān)較高比例的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致目前看病貴這個情況。當(dāng)前中國社會的主要矛盾是發(fā)展不平衡不充分，醫(yī)療水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度密切相關(guān)，東部優(yōu)于中西部，城市好于農(nóng)村，權(quán)威性醫(yī)院多集中在直轄市和省會城市，加之中國人口眾多，大醫(yī)院天天人滿為患，這些諸多因素是看病難的主要成因。云南地處西南邊陲，整體社會發(fā)展程度不高，屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因此，醫(yī)療條件遠(yuǎn)低于全國水平。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站公開數(shù)據(jù)顯示，云南省每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)低于全國水平，且差距有日趨增加的趨勢。國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2005年云南省每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)比例比全國低19.59%，2015年增加至22.72%。截至2016年，云南省三級醫(yī)院的數(shù)量僅為67家，僅僅占全國三級醫(yī)院總量的3%，對比之，而云南省2016年年末常駐人口占全國總?cè)丝诘?.45%，這些數(shù)據(jù)說明云南省大醫(yī)院的數(shù)量與人口數(shù)量不匹配，低于全國平均水平。另外，云南省的三級醫(yī)院大多分布在昆明市，偏遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療條件更差，且受自然條件限制，導(dǎo)致云南省省內(nèi)交通設(shè)施比較落后，進(jìn)一步加劇了偏遠(yuǎn)山區(qū)的就醫(yī)難度。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體目的是共享衛(wèi)生資源、病人不動、專家移動、患者雙向轉(zhuǎn)診，解決“看病難、看病貴”的問題。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的全新探索，更是在云南省醫(yī)療條件整體水平落后的背景下，最大程度發(fā)揮現(xiàn)有資源的效益，為群眾提供優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)選擇。

二、云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀

早期的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要表現(xiàn)形式在大型三甲醫(yī)院在各地建設(shè)分院或建立集團(tuán)醫(yī)院，如1996年成立的南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，標(biāo)志著我國醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體正式拉開帷幕。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息技術(shù)的變革更新，各地區(qū)醫(yī)院紛紛開始建立起遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診中心，開展基于遠(yuǎn)程會診為主要內(nèi)容的醫(yī)聯(lián)體合作。云南省山灞集團(tuán)設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋了云南省內(nèi)所有縣市的二級以上醫(yī)院，為醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程會診中心/會診室。在2017年，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》，該實(shí)施意見要求充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級公立醫(yī)院的牽頭引領(lǐng)作用，引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步解決現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理等問題，推動形成分級診療制度，引導(dǎo)群眾基層首診、就近就醫(yī)，為云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展指明了航向?，F(xiàn)有云南省醫(yī)聯(lián)體如表1所示，不僅仍是松散型醫(yī)聯(lián)體，處在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初級階段，而且在人員、設(shè)備、技術(shù)等方面進(jìn)行資源共享、共同發(fā)展，在深層次的合作上存在一定的問題。

三、云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題

（一）優(yōu)質(zhì)資源難以下沉，“看病難”問題仍待解決

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的目標(biāo)是“構(gòu)建布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層次分明、功能完善、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機(jī)制，加快形成多元化醫(yī)療體系”。但是，目前各項(xiàng)政策制度，如管理機(jī)制、運(yùn)行模式、人事制度及財(cái)政撥付制度等一系列配套政策的推行，這些原因限制了醫(yī)聯(lián)體在更高層面上形成有機(jī)聯(lián)系的利益共同體。另外，依靠行政命令大醫(yī)院難以派遣真正優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行支援和幫扶基層醫(yī)院，再者，考慮到基層醫(yī)院由于設(shè)備、技術(shù)、人員素質(zhì)等原因，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，三級醫(yī)院資源緊張，一票難求，掛號排隊(duì)問題仍然存在，并且現(xiàn)象嚴(yán)重。

（二）雙向轉(zhuǎn)診制度不能有效實(shí)施

雙向轉(zhuǎn)診是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把本院不能診治的病人轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院和上級醫(yī)院把處于康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院兩個方面?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于軟硬件資源條件一般，是大多數(shù)居民對其不信任的主要原因，直接選擇在更高一級醫(yī)院進(jìn)行診療，所以這是導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度難以實(shí)施的根本原因。另外，雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施還需要與醫(yī)院的分級定價、基本藥物制度、社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度等緊密配合。要有政府部門的協(xié)調(diào)和配合，這一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、牽涉面廣的制度才能有效實(shí)施。

（三）缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體需要打破目前的行政管理框架約束，核心醫(yī)院要有積極性，發(fā)揮好主體醫(yī)療作用，區(qū)域的衛(wèi)生行政部門要配合好，核心醫(yī)院對于成員醫(yī)院要有行政管理關(guān)系或財(cái)產(chǎn)管理關(guān)系，屬于命運(yùn)共同體性質(zhì)。目前云南省各類醫(yī)聯(lián)體只是依靠醫(yī)院的自覺性和約束力進(jìn)行，缺乏系統(tǒng)完整的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制，缺乏剛性要求和制度保障。醫(yī)聯(lián)體的有效實(shí)施需要配套的醫(yī)療管理制度來協(xié)調(diào)，同時需要院際通暢的分級診療制度作為保障。

四、云南省醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的思路

（一）建立縱橫一體的大醫(yī)聯(lián)體

通過現(xiàn)狀分析可知云南省醫(yī)聯(lián)體仍處于以省級三級醫(yī)院為主導(dǎo)，各自為政建立了醫(yī)聯(lián)體的框架，醫(yī)聯(lián)體流于形式的狀況，很難產(chǎn)生實(shí)際的社會效益。因此，建議成立由云南省政府主導(dǎo)的縱橫一體的大醫(yī)聯(lián)體。具體操作方式是同一行政隸屬的醫(yī)院構(gòu)成橫向醫(yī)聯(lián)體，隸屬上級行政單位的醫(yī)院和隸屬下級行政單位的醫(yī)院構(gòu)成縱向醫(yī)聯(lián)體。橫向醫(yī)聯(lián)體主要是設(shè)備資源共享，避免重復(fù)購置，造成財(cái)政資金浪費(fèi)，縱向醫(yī)聯(lián)體主要是便于分級診療，縱橫一體的大醫(yī)聯(lián)體分工合作。公立醫(yī)院強(qiáng)制加入，鼓勵民營醫(yī)院積極參與，成立醫(yī)聯(lián)體辦公室制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理制度、分級診療流程、利益分配方案、監(jiān)督和評估機(jī)制。

（二）開發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體APP

在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展背景下，網(wǎng)絡(luò)平臺在信息查詢、數(shù)據(jù)存儲、資源共享等方面的優(yōu)勢日益凸顯。因此，為配合醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行應(yīng)盡快開發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體APP。醫(yī)聯(lián)體APP的功能應(yīng)當(dāng)涵蓋科室查詢、醫(yī)生查詢和預(yù)約、床位查詢、病例資料查詢、檢查報(bào)告查詢與預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理、政策宣傳、在線咨詢、經(jīng)驗(yàn)分享等多個模塊?；颊叩卿涐t(yī)聯(lián)體APP可以根據(jù)查詢和咨詢結(jié)果選擇合適的就診醫(yī)院，治療期間可以清晰的查詢藥物、材料、費(fèi)用等明細(xì)內(nèi)容。醫(yī)生登錄醫(yī)聯(lián)體APP可以查詢患者的病例和檢查報(bào)告，同時根據(jù)患者的病情向上或向下推薦轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并可在線協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，也可以根據(jù)實(shí)際情況在線邀請專家會診或手術(shù)，偏遠(yuǎn)地區(qū)亦可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療。醫(yī)聯(lián)體管理人員登錄APP可以及時了解醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督、考核、收益分配等事項(xiàng)。醫(yī)聯(lián)體APP平臺將充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的功能，大幅度的提高社會效益，為云南省醫(yī)療提供便利，是一個符合云南地方特色的醫(yī)聯(lián)體APP平臺。云南省醫(yī)聯(lián)體APP構(gòu)建框架如圖1所示。

（三）構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體資源全方位的流動

醫(yī)聯(lián)體資源全方位的流動要落實(shí)到技術(shù)人才雙向流動、患者雙向移動、醫(yī)療設(shè)備單向流動三個方面。一是技術(shù)人才雙向流動。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的三級醫(yī)院統(tǒng)籌安排專家到基層醫(yī)院駐點(diǎn)或應(yīng)基層醫(yī)院的訴求配合遠(yuǎn)程診療，也可以根據(jù)實(shí)際情況采取患者不動、專家移動的辦法進(jìn)行診療，實(shí)現(xiàn)技術(shù)人才下沉基層的目的。同時，基層醫(yī)院選派技術(shù)人才到三級醫(yī)院進(jìn)修和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)人才向上流動的目的。二是患者雙向移動。醫(yī)院根據(jù)患者病情，在征得患者同意的情況下向上或向下分診，配合遠(yuǎn)程診療或患者不動，專家移動的方式，構(gòu)建小病在縣鄉(xiāng)、復(fù)雜病癥在州市、疑難急重患者進(jìn)省城的聯(lián)動模式。三是醫(yī)療設(shè)備單向流動。近年來各級政府著力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，把更多的財(cái)力、物力、人力資源下沉基層，基礎(chǔ)醫(yī)療條件得到大幅改善，但在有限的財(cái)政條件下，可以將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)閑置，但不影響使用的設(shè)備轉(zhuǎn)移到基層，不僅提升了設(shè)備的利用效率又改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。總之，建議云南省按照成立縱橫一體的大醫(yī)聯(lián)體、開發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體APP、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體資源全方位流動的思路推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其構(gòu)建思路如圖2所示。

五、云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的保障措施

（一）充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展重心不能只停留在淺層次合作層面上，還應(yīng)承擔(dān)起更為重要的任務(wù)。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)承擔(dān)起真正使“優(yōu)質(zhì)資源下沉”，政府應(yīng)從管理機(jī)制、運(yùn)行模式、人事制度及財(cái)政撥付制度等方面出臺配套政策，使真正優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干支援和幫扶基層醫(yī)院;另外，提高基層醫(yī)療軟硬件條件的重要任務(wù)。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)承擔(dān)起加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨干人才的培養(yǎng);改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件條件，使其取得實(shí)質(zhì)性發(fā)展;加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)，加強(qiáng)管理的重要任務(wù)，達(dá)到“小病不出村、大病不出縣”的目的。國家應(yīng)用政策引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，將重心放到加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置上，真正讓醫(yī)療技術(shù)人才和管理人才愿意去、愿意留，投資人愿意投、值得投的美好醫(yī)聯(lián)體大環(huán)境。

（二）發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用

發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用需要落實(shí)到四個方面。一是創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保給付方式，在縣域鼓勵各地積極探索開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保向醫(yī)共體整體打包付費(fèi)試點(diǎn)工作，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由以醫(yī)療為中心逐步向以健康為中心轉(zhuǎn)變，在城市探索對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，促進(jìn)其合理分工，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)，同時將這種成熟的模式應(yīng)用到次城市地區(qū)及農(nóng)村;二是促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，真正使優(yōu)質(zhì)資源下沉，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?？梢越y(tǒng)一結(jié)算，解決由于醫(yī)保定點(diǎn)問題帶來的轉(zhuǎn)診障礙;三是對在醫(yī)療體內(nèi)就診、轉(zhuǎn)診患者給予優(yōu)惠。例如，鄭州市實(shí)行的“一免一減”政策，可以免除聯(lián)合體內(nèi)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者起付線，扣減上轉(zhuǎn)患者轉(zhuǎn)診醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，即只需繳納上轉(zhuǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的超額部分;四是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方互認(rèn)，解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級別醫(yī)院藥品報(bào)銷差距的問題，消除藥品報(bào)銷帶來的醫(yī)聯(lián)體分級診療障礙等問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體藥房資源的共享。

（三）完善利益分配政策

目前的醫(yī)聯(lián)體模式，存在一些利益分配的難題，解決這個難題是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成功重要的一環(huán)。各個成員單位又是獨(dú)立的利益單位，利益分配存在沖突?，F(xiàn)有的醫(yī)療體系希望借助三級醫(yī)院的品牌和專家資源獲取到病患資源，再把占據(jù)資源，需要康復(fù)的病患轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院，可以實(shí)現(xiàn)資源互用，節(jié)約成本，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的經(jīng)濟(jì)效益，但是在二、三級醫(yī)院之間的利益分配問題并未解決。綜上，需要完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效工資政策，分配政策，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵政策;另外，還需要協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方的利益，避免出現(xiàn)內(nèi)部利益之爭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

（四）完善醫(yī)聯(lián)體人事管理政策

完善醫(yī)聯(lián)體人事管理政策需要落實(shí)到三個方面。一是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行人員管理統(tǒng)籌制度，打破現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)設(shè)置、編制管理枷鎖，去行政化，將醫(yī)聯(lián)體打造為一個統(tǒng)一的利益共同體，探索開展城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員總量管理模式;二是創(chuàng)新人事管理制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有工作人員均以崗位和專業(yè)技術(shù)的需要實(shí)行聘任制，加強(qiáng)對專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)和進(jìn)修，引入競爭激勵機(jī)制，優(yōu)化組合，需要具備基層工作經(jīng)驗(yàn)作為職稱晉升要求;三是建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效考核機(jī)制，重點(diǎn)對優(yōu)質(zhì)資源技術(shù)帶動、下沉情況等進(jìn)行考核，另外需要建立考核指標(biāo)體系，對基層診療量占比、居民健康改善、雙向轉(zhuǎn)診比例等進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果作為人事任免、績效工資、進(jìn)修晉升的重要依據(jù)。

六、結(jié)論

看病難、看病貴仍是當(dāng)前社會醫(yī)療領(lǐng)域最重要的課題。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是國家深化醫(yī)療體制改革的重要舉措。云南地處西南邊陲，整體社會發(fā)育程度不高，屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，無論是每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)，還是三級醫(yī)院數(shù)量都低于全國水平，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是云南省為群眾提供優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)選擇。建議云南省按照成立縱橫一體的大醫(yī)聯(lián)體、開發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體APP、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體資源全方位流動的思路推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用和醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，完善利益分配和人事管理政策保障云南省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的順利實(shí)施。

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