非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植同期室壁瘤切除對患者心功能的影響

張銳，葛建軍

室壁瘤屬于急性心肌梗死患者最為多見的一種嚴(yán)重合并癥，如不予以及時有效的治療，可能會導(dǎo)致心功能衰竭、血栓栓塞癥以及室性心律失常等一系列并發(fā)癥，對患者的生命健康造成嚴(yán)重影響[1]。既往，臨床上主要通過線性縫縮術(shù)以及心室內(nèi)補片室壁瘤成形術(shù)等外科手術(shù)對室壁瘤患者進行治療，然而上述兩種方式均須在體外循環(huán)以及心臟停跳下進行[2]。而體外循環(huán)屬于一種非生理性灌注，血液有形成分損傷破碎，血漿蛋白質(zhì)變性，氧自由基介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)以及血細胞的沉積、微血栓的形成均可能引起微循環(huán)灌注不良，繼而使得組織出現(xiàn)缺血、缺氧損傷[3]。而低溫心臟停跳后會導(dǎo)致心肌細胞膜以及肌漿網(wǎng)上的Na+-K+ATP酶以及Ca2+ATP酶等的活性被抑制，從而抑制了有氧氧化代謝，進一步促使ATP合成減少，且分解增加，最終易導(dǎo)致缺血缺氧損傷以及再灌注損傷[4]。而非體外循環(huán)下心臟不停跳下手術(shù)可有效避免上述缺陷，有利于減輕患者痛苦，促進其早日恢復(fù)，且不會對患者的冠狀動脈（冠脈）血流重建效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。此項技術(shù)國內(nèi)僅少數(shù)幾家醫(yī)院開展，鑒于此，本項目通過研究非體外循環(huán)心臟不停跳下冠脈旁路移植同期室壁瘤切除對患者心功能及臨床效果的影響，旨在為臨床室壁瘤患者提供一種安全、有效的外科治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取從2016年10月開始至2018年10月間，在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋同期室壁瘤切除術(shù)治療的10例患者作為觀察組。觀察組患者均經(jīng)臨床檢查以及冠脈造影（CAG）檢查確診為冠心病，心臟超聲提示伴有室壁瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前4周內(nèi)發(fā)生腦梗死患者；②合并肝、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重受損患者；③室壁瘤過大，直徑大于5 cm患者。入選同期住院接受單純非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈旁路移植手術(shù)治療的10例患者作為對照組。對照組患者均經(jīng)臨床檢查以及CAG檢查確診為冠心病，心臟超聲提示無室壁瘤形成；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前4周內(nèi)發(fā)生腦梗死患者；②合并肝、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重受損患者。醫(yī)院倫理委員會予以批準(zhǔn)，所有患者均對此項研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ①非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈旁路移植手術(shù)：術(shù)前對患者進行全麻處理，選取胸部正中部位作一切口，開胸游離乳內(nèi)動脈完成前，予以1～2 mg/kg劑量的肝素干預(yù)，保證激活凝血酶時間在200～300 s。于心包深處采用牽引線縫合暴露回旋支及后降支血管，采用CTS心臟穩(wěn)定器。術(shù)中維持心率以及血壓的穩(wěn)定，以前降支，回旋支、對角支、右冠及后降支作為靶血管的吻合順序。使用冠脈分流栓，待吻合結(jié)束后開放。遠端冠脈血管吻合完畢，上主動脈側(cè)壁鉗，與主動脈壁上進行橋血管吻合。其中近端吻合采用6-0 prolene線，遠端吻合采用7-0 prolene線縫合。對照組患者橋血管數(shù)量3～5根不等，根據(jù)患者病情決定。②非體外循環(huán)不停跳冠脈旁路移植手術(shù)同期室壁瘤切除：先行不停跳冠脈旁路移植，隨后再行室壁瘤切除，冠脈旁路移植方法同前，針對心尖部局限性室壁瘤，且直徑在2～3 cm范圍的室壁瘤，以2-0 prolene線帶毛氈片荷包環(huán)縮，消滅反常活動。針對直徑為3～5 cm的室壁瘤，首先采用2-0 prolene線帶毛氈片荷包環(huán)縮消滅反?；顒?，隨后以兩根長氈條墊于兩側(cè)，2-0 prolene線連續(xù)縫合加固。觀察組患者橋血管數(shù)1～2根不等。具體操作如圖1～3所示。

圖1 暴露術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備操作示意圖

圖2 術(shù)中進行荷包縫合的操作示意圖

圖3 術(shù)中氈條處理室壁瘤的操作示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 分別比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間等方面的差異，對比觀察組患者手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)水平的差異。其中心功能相關(guān)指標(biāo)主要包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積，分別于手術(shù)前后采用超聲心動圖進行檢測。術(shù)前超聲心動圖均為患者入院后常規(guī)檢查，術(shù)后復(fù)查均為術(shù)后一周，統(tǒng)一采用飛利浦IE33超聲機測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較 兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及合并癥等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性（表1）。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間分別與對照組相比均不明顯，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

2.3 手術(shù)前后觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積水平比較 手術(shù)后觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)較手術(shù)前明顯升高，而左室舒張末期容積水平較手術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

3 討論

左心室室壁瘤作為冠心病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，按照LaPlace定律，當(dāng)左心室室壁張力伴隨左心室增大，壓力升高與室壁變薄而增加，左心室張力增加又會導(dǎo)致本來便狹窄的冠脈血供顯著減少[6-8]。如不進行及時的治療，隨著病情的不斷進展，會導(dǎo)致正常室壁出現(xiàn)顯著的擴張，從而促進充血性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展[9,10]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，伴有心絞痛、室性心律失?；蛐墓δ苷系K的患者5年生存率＞50%，藥物治療雖可在一定程度上延長患者生存率，但總體效果并不十分理想[11,12]。既往，已有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)線性縫合切除室壁瘤、左心室成形術(shù)以及左心室內(nèi)補片室壁瘤切除等應(yīng)用于室壁瘤中均可獲得良好療效。然而，上述治療方式均需在體外循環(huán)輔助心臟停跳條件下進行，在一定程度上增加了出血量以及主動阻斷時間[13,14]。目前，隨著醫(yī)療水平的不斷進步，非體外循環(huán)心臟不停跳下冠脈旁路移植同期室壁瘤切除作為一種治療室壁瘤的新型外科手術(shù)開始備受關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間與對照組相比不明顯，這提示了非體外循環(huán)心臟不停跳下冠脈旁路移植同期室壁瘤切除不會增加患者的風(fēng)險以及創(chuàng)傷，有利于促進患者的術(shù)后恢復(fù)。這為非體外循環(huán)心臟不停跳下冠脈旁路移植同期室壁瘤切除應(yīng)用于室壁瘤患者的治療提供了新的靶點和思路。目前，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，非體外循環(huán)心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植同期室壁瘤切除的可行性得到了國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)人員的認可。該治療術(shù)式可有效去除或隔離梗死心肌，減少反常運動，促進左心室構(gòu)型的恢復(fù)，與此同時，該治療術(shù)式操作簡便，有利于避免因體外循環(huán)所引發(fā)的一系列并發(fā)癥，具有更加顯著的優(yōu)勢。此外，手術(shù)后觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)較手術(shù)前明顯升高，而左室舒張末期容積水平較手術(shù)前明顯降低，這與姚濱等研究報道一致[15,16]，提示了非體外循環(huán)心臟不停跳下冠脈旁路移植同期室壁瘤切除應(yīng)用于室壁瘤患者中效果顯著，有利于促進患者心功能的恢復(fù)。究其原因，筆者認為該治療術(shù)式所采用的2-0 prolene線沿室壁瘤邊緣環(huán)縮，可發(fā)揮顯著的消滅反?；顒幼饔茫瑫r有助于左室錐形結(jié)構(gòu)的維持，從而為患者心功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。由于本研究涉及的患者例數(shù)尚較少，且術(shù)后出院前復(fù)查彩超時間相隔較短。因此，在今后的相關(guān)研究中應(yīng)盡量延長術(shù)后復(fù)查彩超時間，從而獲取更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。另外，本研究納入患者也未進行長期隨訪及心臟核磁共振等檢查以進一步了解心臟功能恢復(fù)情況。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間比較（±s）

組別 手術(shù)時間（h） 術(shù)后呼吸機使用時間（h） ICU停留時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=10） 4.02±1.04 18.02±1.42 59.67±10.84 11.74±0.85對照組（n=10） 4.33±1.01 17.66±1.47 60.32±10.72 11.26±0.91 t值 0.676 0.557 0.135 1.219 P值 0.508 0.584 0.894 0.239

表3 手術(shù)前后觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積水平比較（±s）

表3 手術(shù)前后觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積水平比較（±s）

時間 左室射血分?jǐn)?shù)（%） 左室舒張末期容積（ml）術(shù)前（n=10） 46.04±4.22 61.42±3.29術(shù)后（n=10） 50.01±4.08 57.24±4.55 t值 2.139 2.354 P值 0.046 0.030

綜上所述，非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋同期行室壁瘤切除是一種安全有效的治療室壁瘤手段，為臨床提供了一種室壁瘤切除的新思路，且在一定程度上避免了體外循環(huán)的額外損傷，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。