引航事故人為失誤致因分析研究

于景田　趙俊超

摘 要：為定量分析各類人為失誤因素對內(nèi)河引航事故的影響程度。首先，建立了內(nèi)河引航事故人為失誤致因分析HFACS-PA模型，并依據(jù)事故底層人為失誤致因歷史信息構(gòu)建二進(jìn)制矩陣及其比例矩陣，通過單一聚類分析確定了事故人為失誤致因模式。然后，在分析長江江蘇段149起引航事故人為失誤致因基礎(chǔ)上，通過卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，構(gòu)建了引航事故人為失誤致因的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)因果關(guān)系圖。最后，針對重點(diǎn)人為失誤致因提出了防控措施，并為有關(guān)部門提供參考和建議，減少引航事故發(fā)生和人命財產(chǎn)損失。

關(guān)鍵詞：人為失誤;HFACS;內(nèi)河引航事故;卡方檢驗(yàn);貝葉斯網(wǎng)絡(luò)

中圖分類號：U675.9? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? 文章編號：1006—7973（2019）01-0059-03

我國是一個航運(yùn)大國，江河縱橫，有豐富的內(nèi)河航道資源。隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，航運(yùn)業(yè)也得到了快速發(fā)展，隨之而產(chǎn)生的航運(yùn)事故數(shù)量也不斷增加。我國對外籍船舶實(shí)施強(qiáng)制引航，長江作為我國最繁忙的內(nèi)河水道，每天都有外籍大型船舶進(jìn)出，引航事故造成的社會影響和經(jīng)濟(jì)損失不容小覷。統(tǒng)計(jì)2007年～2016年十年的引航事故，共計(jì)166起，其中，碰撞事故87起，擱淺事故51起，引航梯斷裂等其他引航事故22起。對我國引航事故進(jìn)行系統(tǒng)分析已迫在眉睫。另外，在國家推進(jìn)“兩帶一路”建設(shè)的背景下，發(fā)展安全水路運(yùn)輸，加強(qiáng)內(nèi)陸與沿海及國外的溝通與交流是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可忽視的環(huán)節(jié)，是拉動經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要突破口，而長江船舶引航是內(nèi)陸與沿海及國外的溝通與交流的橋梁。因此分析引航事故致因具有非常重要的意義。通過對2007 ～2016年166起引航事故的事故報告分析，在導(dǎo)致引航事故的直接原因中，人因所占比率高達(dá)85.23%。因此，從人因角度分析引航事故中的不安全行為，開展引航事故的人因分析研究，對于研究引航事故致因具有重要的意義，可為引航事故風(fēng)險防控提供理論基礎(chǔ)。

本文首先通過對長江江蘇段引航事故人為失誤致因進(jìn)行分析，根據(jù)引航事故特點(diǎn)對HFACS模型進(jìn)行改進(jìn)，建立HFACS-PA模型。其次，依據(jù)事故底層人為失誤致因歷史信息構(gòu)建二進(jìn)制矩陣及其比例矩陣，并通過單一聚類分析確定事故人為失誤致因模式。然后，在分析長江江蘇段149起引航事故人為失誤致因基礎(chǔ)上，通過卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，構(gòu)建引航事故人為失誤致因的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)因果關(guān)系圖。最后得到了引航事故主要人為失誤致因并提出相關(guān)防控措施及建議。

1引航事故人因分析體系構(gòu)建

引航事故涉及到的人員一般有事故船船員、引航員、事故船所屬船公司組織人員及引航員所屬單位組織人員，因此，事故中的人因分析更加復(fù)雜?？紤]上述因素，在HFACS的基礎(chǔ)上，結(jié)合引航活動中的實(shí)際情況，建立了HFACS-PA（Human Factors Analysis and Classification System for Pilotage Accident， HFACS-PA）模型。在原有四個層級的基礎(chǔ)上加入了第五個層級：不合理的應(yīng)急措施。綜上所述，本文構(gòu)建的HFACS-PA模型如圖1所示。

2 引航事故人為失誤致因分析

2.1 構(gòu)建人為失誤致因量化分析機(jī)制

以2006年到2015年長江某江段發(fā)生的149起引航事故為例，按照上述分類體系逐起分析，借助二進(jìn)制的模式，對分析結(jié)果進(jìn)行定量分析，即引發(fā)因素發(fā)生了記為“1”，未發(fā)生則記為“0”。將結(jié)果錄入統(tǒng)計(jì)表格，形成了一個149×21的行列式。將這個數(shù)據(jù)視為149行21列的矩陣A以便于分析。

2.2 提取人為失誤致因簡單組合

令M=A?A，式中M （n， k）代表致因n和k共同導(dǎo)致的引航事故數(shù)，顯然，M （n， n）代表單一致因n引發(fā)的引航事故數(shù)。為便于分析引入矩陣X=，則X（n， k）代表致因n和k共同導(dǎo)致的引航事故在樣本中所占的比例。

引發(fā)引航事故最多的單一致因是M（10，10）=0.44295，即心理狀態(tài)差，事故數(shù)量為66起;引發(fā)引航事故最多的雙致因是M （10，17）=0.28188，即心理狀態(tài)差和知覺錯誤雙重致因，事故數(shù)量為42起。

2.3 人為失誤致因單一聚類分析

引航事故致因量化分析機(jī)制的基礎(chǔ)層一共有21個致因，則致因一共有221個組合。若想展現(xiàn)事故的引發(fā)模式，還需要對A進(jìn)行聚類分析。CHAVENT[8，9]提出了一種單一聚類的方法，與同時劃分所有變量為對象子集的多元聚類不同，單一聚類法是一種裂變式逐層聚類法，每次劃分對象子集使僅適用單一變量，該方法主要適用于二進(jìn)制數(shù)據(jù)。通過上述方法對矩陣A采用單一聚類分析，共識別出97個事故模式（獨(dú)立組合），此中，82種事故模式僅僅引發(fā)了一起引航事故，另外15種事故模式誘發(fā)了兩起及兩起以上的引航事故。如果說某一種模式引發(fā)一起引航事故是具有偶然性的，則引發(fā)兩起及兩起以上事故的事故模式可能會具有某些多發(fā)性和指向性的特征，有必要對此事故模式加以深入分析和研究，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆婪丁?/p>

3 引航事故人為失誤致因推理

3.1 引航事故人為失誤致因頻率統(tǒng)計(jì)

運(yùn)用HFACS-PA框架，以149起引航事故為樣本，從人因角度，對每一件事故按HFACS的致因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下表1所示。

3.2 引航事故人為失誤致因關(guān)系分析

本文基于上述的149起引航安全事故的HFACS-PA分析結(jié)果，利用卡方檢驗(yàn)分析HFACS-PA的上低層次是否有因果關(guān)系以及因果關(guān)系是否顯著。

基于149起引航安全事故調(diào)查報告的HFACS-PA分析結(jié)果，利用SPSS軟件，通過卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，引航安全事故人因之間的因果關(guān)系圖可以表示為圖2。

4 結(jié)果分析及對策研究

4.1 結(jié)果分析

通過對上述結(jié)果的分析，可以發(fā)現(xiàn)引航事故的人為致因主要如下：

（1）引航員訓(xùn)練不充分是導(dǎo)致引航事故發(fā)生的根本原因。引航員的操作技能相對于其他工種有著更高的要求，其工作環(huán)境會因洪水期、枯水期或者水上施工作業(yè)的進(jìn)行而發(fā)生改變，工作條件因引領(lǐng)船舶的不同而發(fā)生改變。

（2）引航員心理狀態(tài)差是產(chǎn)生不安全行為的主要直接原因。船舶引航安全與引航員的心理狀態(tài)密切相關(guān)，特別是在引航的過程中，引航環(huán)境處于時刻變化中，面對隨時可能出現(xiàn)的緊迫局面，易給引航員造成較大的心理壓力。

4.2 風(fēng)險防控策略

結(jié)合上述分析結(jié)果，從提高引航員操作水平和保障引航員心理健康兩方面提出防控對策如下：

4.2.1提高引航員操作水平

（1）傳承式學(xué)習(xí)。在青年引航員的培養(yǎng)上，讓新進(jìn)引航員在實(shí)習(xí)（助理）期間能系統(tǒng)、科學(xué)地學(xué)習(xí)引航技術(shù)和駕引經(jīng)驗(yàn)。

（2）獨(dú)立式學(xué)習(xí)。引航員應(yīng)根據(jù)自己引航作業(yè)過程中某個階段存在的不足，加強(qiáng)自身操作理論的學(xué)習(xí)，并將其運(yùn)用于實(shí)際作業(yè)中。

（3）更新式學(xué)習(xí)。隨著船舶設(shè)備信息化加快，船舶設(shè)備更新?lián)Q代速度較快，同時船舶操縱理論不斷進(jìn)步更新，對引航員的操作技能提出了更高的要求。

4.2.2保障引航員心理健康

（1）降低引航員工作壓力，為表現(xiàn)出工作壓力較大的引航員提供工作援助，創(chuàng)造多種溝通渠道，釋放引航員壓力。

（2）進(jìn)行引航員上崗前的心理狀況測試，避免帶有負(fù)面情況的引航員上崗。

（3）根據(jù)人類生理節(jié)奏，合理調(diào)配引航任務(wù)，確保引航員正常休息。

（4）創(chuàng)造健康的引航機(jī)構(gòu)組織文化，培養(yǎng)引航員的團(tuán)隊(duì)合作精神，以減弱工作壓力帶來的影響。

（5）提供專業(yè)心理咨詢和治療。

5 結(jié)論

（1）根據(jù)2007～2016年149起詳細(xì)的事故報告，分析了引航事故的人為失誤致因因素，構(gòu)建了引航事故人為失誤致因分析體系;

（2）分析闡述了事故人為失誤致因模式，并通過卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，構(gòu)建了引航事故人為失誤致因的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)因果關(guān)系圖;

（3）根據(jù)所建立的人為失誤致因分析體系和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)因果關(guān)系圖表明引航員訓(xùn)練不充分是導(dǎo)致引航事故發(fā)生的主要根本原因，引航員心理狀態(tài)差是產(chǎn)生不安全行為的主要直接原因，并針對根本原因和直接原因提出了引航事故風(fēng)險防控策略。

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