高血壓小腦出血破入腦室手術(shù)治療分析

王向陽(yáng) 劉文彬 韓 冰 王新廠 冀戰(zhàn)一 楊春華

1)鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450004 2)周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 周口 466000

小腦出血發(fā)生率約占腦實(shí)質(zhì)出血的10%，多為急危重癥，具有與大腦半球出血不同的特點(diǎn)，因出血位于后顱凹，后顱凹容積相對(duì)較小(僅占顱腔的1/10)，代償空間小，易對(duì)腦干和四腦室形成壓迫，易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙引起顱內(nèi)壓增高。一部分病情可迅速惡化，短期內(nèi)進(jìn)入去皮質(zhì)強(qiáng)直等狀態(tài)，致死、致殘率高，治療較為復(fù)雜。本文總結(jié)鄭州市第一人民醫(yī)院2017-01—12手術(shù)治療26例小腦出血患者的臨床資料。

1 資料與方法

1．1一般資料本組患者26例，男16例，女10例；年齡35～85歲，<40歲4例，>80歲1例，平均59.6歲，23例有明確高血壓史(4～45 a)，服用抗凝藥物2例。首發(fā)癥狀為嘔吐10例，頭痛18例，意識(shí)障礙23例。呼吸驟停1例。針尖樣瞳孔5例。根據(jù)GCS評(píng)分13～l5分3例，9～12分12例，3～8分11例。第二次腦出血2例。

1．2CT掃描檢查小腦半球出血10例，蚓部出血5例，半球和蚓部出血l1例，出血僅破入第四腦室5例，破入第三、第四腦室6例，破入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室15例，伴腦積水13例，第四腦室受壓14例，出血量均≥10 mL。所有病人術(shù)前或術(shù)后均行頭顱CTA檢查排除腦動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，未行DSA檢查。

1．3治療方法患者急診入院行頭顱CT明確診斷后，送入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，重癥監(jiān)護(hù)治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，決定手術(shù)方式，包括單純行側(cè)腦室外引流、單純枕下開(kāi)顱血腫清除和聯(lián)合側(cè)腦室外引流+枕下開(kāi)顱血腫清除三種方式。

單純行側(cè)腦室外引流術(shù)組3例，第1例左側(cè)小腦出血破入雙側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室在急診科出現(xiàn)心率下降(<30次/min)、呼吸驟停并發(fā)紺，給予迅速氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，病人深昏迷，家屬不愿行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但又不想放棄手術(shù)治療，急行雙側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)；第2例為左側(cè)小腦出血，3 a前曾經(jīng)發(fā)生過(guò)基底節(jié)區(qū)腦出血，病人中度昏迷，家屬堅(jiān)決不同意行枕下開(kāi)顱血腫清除術(shù)，急診行右側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。第3例患者入院時(shí)清醒，家屬治療不積極，入院后給予保守治療，入院3 h后出現(xiàn)昏迷，病情迅速進(jìn)展，復(fù)查頭顱CT示出血增加，行雙側(cè)腦室額角外引流術(shù)。

單純枕下開(kāi)顱血腫清除組15例，采用氣管插管全麻，根據(jù)頭部CT表現(xiàn)，采取枕下正中直切口或旁正中直切口，俯臥位，常規(guī)開(kāi)顱，骨窗直徑3～5 cm，枕骨大孔及寰椎后弓不一定打開(kāi)，在顯微鏡下清除小腦血腫，根據(jù)四腦室血量的多少，決定是否打開(kāi)四腦室，清除四腦室內(nèi)血凝塊，血腫腔要徹底止血，硬膜給予減張修補(bǔ)，硬膜外留置引流管引流，逐層關(guān)顱，其中1例骨瓣復(fù)位。術(shù)后根據(jù)病人的情況決定是否行腰大池置管持續(xù)引流。

聯(lián)合側(cè)腦室外引流+枕下開(kāi)顱血腫清除術(shù)組8例，對(duì)于側(cè)腦室、三腦室血量較多，出現(xiàn)梗阻性腦積水的病人，急診先行側(cè)腦室外引流術(shù)降低顱壓，再行枕下開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

單純行側(cè)腦室外引流術(shù)組：第1例呼吸驟?；颊咝须p側(cè)側(cè)腦室外引流后逐漸清醒出院(圖1～3)。第2例右側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)患者長(zhǎng)期植物生存(圖4～6)。第3例患者行雙側(cè)腦室額角外引流術(shù)最后死亡(圖7～9)。

單純枕下開(kāi)顱血腫清除組15例，死亡2例，其中1例為85歲患者，住院3個(gè)月后自動(dòng)出院，出院2個(gè)月后因肺部感染死亡；另1例死于腦干衰竭。隨訪1 a，按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，10例恢復(fù)良好，生活自理，2例昏迷，1例偏癱。

聯(lián)合側(cè)腦室外引流+枕下開(kāi)顱血腫清除術(shù)組8例，5例恢復(fù)良好，生活自理，1例昏迷，1例偏癱，死亡1例(術(shù)后復(fù)查CT顯示四腦室內(nèi)血腫未清除)。再出血1例，給予保守治療(圖10)后恢復(fù)良好。

圖1 患者女，62歲，術(shù)前昏迷Figure 1 Female patient 62 years old，preoperative coma

圖2 術(shù)后第2天復(fù)查Figure 2 The second day after surgery

圖3 術(shù)后20 d復(fù)查示小腦出血大部分吸收Figure 3 20 days after surgery, most of the absorption of cerebellar hemorrhage

3 討論

過(guò)去十年世界范圍內(nèi)高血壓腦出血患者增加約18%，是神經(jīng)外科的最常見(jiàn)疾病之一[1-7]。目前手術(shù)治療是高血壓腦出血的有效和必要的方法[8-12]，LIU等[13]認(rèn)為，對(duì)于小腦出血量<10 mL或血腫直徑<20 mm，特別是靠近小腦半球邊緣的血腫，如果患者意識(shí)清楚，無(wú)腦干受壓和急性腦積水征象，可在嚴(yán)密觀察下給予內(nèi)科保守治療。DONAUE等[14]認(rèn)為，第四腦室和(或)基底池變形、移位也是小腦出血手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。血腫對(duì)周?chē)X組織作用時(shí)間越長(zhǎng)，局部腦血流下降和腦休克狀態(tài)越持久，神經(jīng)功能恢復(fù)越慢[15-16]。多數(shù)學(xué)者主張血腫>10 mL應(yīng)立即手術(shù)治療[17]，現(xiàn)在各家醫(yī)院也多以幕下血腫>10 mL作為手術(shù)指征。我們認(rèn)為小腦出血的手術(shù)應(yīng)靈活掌握，綜合考慮患者意識(shí)狀態(tài)、出血部位和出血量等，采取個(gè)體化治療原則。

圖4 患者男，67歲，術(shù)前昏迷Figure 4 Male patient 67 years old，preoperative coma

圖5 術(shù)后次日復(fù)查Figure 5 The next day after surgery

圖6 1個(gè)月后復(fù)查，小腦出血完全吸收Figure 6 After 1 month，the cerebellar hemorrhage was completely absorbed

圖7 患者男，66歲，入院時(shí)清醒Figure 7 Male patient 66 years old，awake on admission

圖8 術(shù)前復(fù)查，已昏迷Figure 8 Preoperative review，coma

高血壓小腦出血早期典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、惡心、頻繁嘔吐、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等小腦功能損害癥狀，一部分患者病情惡化較快，隨著出血量繼續(xù)增加導(dǎo)致腦干受壓，錐體束受壓出現(xiàn)肢體癱瘓；腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)損害出現(xiàn)意識(shí)障礙；腦脊液循環(huán)通路受阻出現(xiàn)急性腦積水；呼吸中樞受累出現(xiàn)呼吸功能抑制，甚至出現(xiàn)枕骨大孔疝、不可逆的腦干梗死[18]，一旦出現(xiàn)上述情況，病死率較高。對(duì)于這部分患者，由于其較高的病死率和預(yù)后不良率，文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)于手術(shù)的意義有所爭(zhēng)論，但通常缺乏手術(shù)治療與保守治療的對(duì)照研究[19-21]。DAMMANN等[22]則認(rèn)為，最初的神經(jīng)狀況與預(yù)后相關(guān)，但與血腫大小無(wú)關(guān)。也有文獻(xiàn)指出[23]，病情的惡化及最終結(jié)局的不良都是由于血腫壓迫腦干所致，單獨(dú)治療腦積水是不夠的，術(shù)前腦干功能狀態(tài)決定了術(shù)后遠(yuǎn)期的預(yù)后。也有研究指出，術(shù)前無(wú)論是年齡、血腫大小還是術(shù)前意識(shí)狀態(tài)，均無(wú)法預(yù)測(cè)術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后[24]。對(duì)于小腦出血致迅速昏迷，呼吸驟停患者，是否選擇手術(shù)治療目前沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為不能一概而論，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人甚至家屬的具體情況，綜合考慮，分別處理。本組病例中，3例單純行腦室外引流手術(shù)，原因是這3例患者家屬拒絕開(kāi)顱手術(shù)而選擇鉆孔引流，1例是呼吸驟?；颊咦詈笄逍殉鲈海?例植物生存，1例入院時(shí)清醒又迅速昏迷的患者最后死亡。對(duì)于這類(lèi)病人，在目前醫(yī)療形勢(shì)下，既要做好充分溝通，又要尊重患者家屬的意見(jiàn)，有時(shí)候單純選擇鉆孔引流術(shù)，可能以最小的創(chuàng)傷取得出乎意料的結(jié)果，也可能解決不了根本問(wèn)題，貽誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡。

圖9 術(shù)后當(dāng)天復(fù)查Figure 9 The day after surgery

圖10 術(shù)后第1天復(fù)查，術(shù)區(qū)出血Figure 10 On the first day after surgery，the operation area was hemorrhage

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，患者入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室后，經(jīng)過(guò)迅速評(píng)估，對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)指征明確的患者，要盡快行開(kāi)顱手術(shù)治療，而不是等到患者昏迷，復(fù)查CT顯示出血增加，出現(xiàn)腦積水或原有的積水進(jìn)一步加重，導(dǎo)致枕骨大孔疝之后再行手術(shù)治療，本組病例中入院時(shí)清醒的第3例鉆孔引流病人，如入院后即刻準(zhǔn)備行開(kāi)顱手術(shù)的話有可能會(huì)取得滿意的結(jié)果，考慮死亡原因?yàn)殡S著出血量的增加，腦干遭受?chē)?yán)重的不可逆損傷。對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)，我們強(qiáng)調(diào)以盡可能小的創(chuàng)傷行最有效的血腫清除，同時(shí)還要解除腦脊液循環(huán)障礙，采取枕下正中直切口或旁正中直切口，對(duì)于無(wú)昏迷或昏迷程度不深、出血量<15 mL者，常規(guī)不打開(kāi)枕骨大孔及寰椎后弓。清除血腫全部在顯微鏡下操作，經(jīng)血腫腔打開(kāi)第四腦室，清除第四腦室內(nèi)血腫，至腦脊液流出，打通腦脊液循環(huán)，徹底止血亦是手術(shù)的關(guān)鍵，常規(guī)關(guān)顱。聯(lián)合側(cè)腦室外引流+枕下開(kāi)顱血腫清除術(shù)組1例因未把第四腦室內(nèi)血腫清除，且血量較大，對(duì)腦干壓迫仍存在，最后腦干衰竭死亡。

對(duì)于小腦出血量較大，破入腦室血量較多，側(cè)腦室血腫鑄型及出現(xiàn)梗阻性腦積水者，首先行側(cè)腦室外引流手術(shù)，通過(guò)腦室外引流可以直接、迅速解除腦脊液循環(huán)障礙，為有效實(shí)施血腫清除手術(shù)贏得寶貴時(shí)間[25]。對(duì)于這類(lèi)小腦出血病人，在行枕下開(kāi)顱血腫清除術(shù)前，聯(lián)合側(cè)腦室外引流解除梗阻性腦積水是必要和有效的，同時(shí)術(shù)后持續(xù)腦室外引流，減輕血性腦脊液對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔的刺激，并能減少后期腦積水的發(fā)生。對(duì)比單側(cè)、雙側(cè)接受腦室外引流的患者認(rèn)為，雙側(cè)同時(shí)引流能加快腦室內(nèi)血腫清除的速度[26]。我們多采用單側(cè)腦室外引流，術(shù)后根據(jù)頭顱CT復(fù)查腦室系統(tǒng)殘余血腫情況，注尿激酶1萬(wàn)～2萬(wàn)U，夾閉引流管2 h后開(kāi)放，1次/d，常規(guī)放置7～8 d后拔除腦室引流管。

高血壓小腦出血破入腦室的術(shù)后管理也非常重要，除常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸、維持血壓穩(wěn)定、保持腦室引流管通暢、加強(qiáng)腦室引流管護(hù)理外，還要預(yù)防并迅速控制肺部感染等并發(fā)癥，待呼吸中樞功能基本恢復(fù)后再撤呼吸機(jī)。本組病例呼吸機(jī)輔助呼吸3～7 d。另外，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制顱內(nèi)感染，必要時(shí)行腰大池引流，可促進(jìn)腦脊液正常循環(huán)，加快第三、四腦室殘余血腫的清除[27]，同時(shí)利于顱內(nèi)感染的控制。