子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療

岳桂蘭

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-129-01

子宮內(nèi)膜異位癥，是子宮內(nèi)膜異位癥疾病之一，它是指有活性的內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）種植到子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種常見婦科疾病。近年來發(fā)病率逐漸上升，在慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者中發(fā)病率達(dá)20%～90%，導(dǎo)致患者不孕的幾率達(dá)25%～35%。多發(fā)生于育齡期和生育少、生育晚的婦女。對于子宮內(nèi)膜異位癥，該如何診斷與治療呢？

1 子宮內(nèi)膜異位癥如何診斷？

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、輔助檢查來診斷。

1.1 癥狀 ①下腹部疼痛和痛經(jīng)：疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥主要癥狀，典型的癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重，疼痛的機(jī)制是由于子宮內(nèi)膜異位癥病灶內(nèi)部出血刺激局部組織炎性反應(yīng)引起，還和子宮內(nèi)膜異位癥病灶分泌前列腺素有關(guān)，前列腺素可以導(dǎo)致子宮肌肉攣縮，加重痛經(jīng)。

疼痛存在3個(gè)特點(diǎn)：第1個(gè)特點(diǎn)是痛經(jīng)持續(xù)于整個(gè)月經(jīng)周期，但常于月經(jīng)來潮前1～2天開始，經(jīng)期的第1天最劇烈，以后逐漸減輕，隨著月經(jīng)消失而消失。第2個(gè)特點(diǎn)是疼痛程度和病灶大小不一定呈正比，有些患者盆腔內(nèi)的小病灶就可以引起無法忍受的疼痛，而黏連嚴(yán)重的卵巢異位囊腫患者反倒可能沒有任何疼痛不適。第三個(gè)特點(diǎn)是不是全部患者都存在痛經(jīng)，研究顯示有27%～40%患者無痛經(jīng)，所以痛經(jīng)不是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的必需癥狀。

②月經(jīng)異常：一般表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡或者經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。造成月經(jīng)異常原因考慮是與合并子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān)，同時(shí)還可能與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，如無排卵、黃體功能不足。

③不孕：子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)不孕，不孕率高達(dá)40%～50%。引起不孕原因復(fù)雜，主要考慮有三個(gè)，一是可能與子宮內(nèi)膜異位癥?？梢鹇殉病⑤斅压苤車尺B而影響受精卵的運(yùn)輸有關(guān)，二是和抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代寫及其生理功能，三是和卵巢病變出現(xiàn)功能異常導(dǎo)致排卵相比和黃體形成不良等有關(guān)。

④性交疼痛：疼痛是由于性交時(shí)碰撞子宮或者子宮收縮上提而引起疼痛，所以和深部性交有關(guān)，且月經(jīng)來潮前性交疼痛最明顯。多見于內(nèi)膜異位癥侵犯到子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的情況下，或者出現(xiàn)于因局部黏連使子宮后傾固定的患者。

⑤其他特殊癥狀：根據(jù)播散的位置不同，會出現(xiàn)不同的癥狀，如播散至膀胱，患者會出現(xiàn)有周期性尿頻、尿痛、血尿。如播散至腹壁瘢痕及臍部，患者則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。去播散到腸道，患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。去播散到輸尿管并壓迫輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，但這種情況比較罕見。其中，不管是播散到什么部位，疼痛的出現(xiàn)都呈周期性疼痛。

1.2 體征如下

如果是卵巢異位囊腫較大，婦科檢查可以觸及和子宮黏連的腫塊;

如果囊腫破裂，血液刺激腹膜，就會有腹膜炎體征（腹肌緊張、壓痛、反跳痛）;

如果播散到子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁，可在這些部位觸及一個(gè)或更多硬性痛性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，活動度差;

如果是播散陰道的異位病灶，檢查大多可以在后穹隆處有觸痛結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者呈黑紫色。

1.3 檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）CA125（癌抗原125）值測定：在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA125值可升高，對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有一定的幫助，同時(shí)可以用來監(jiān)測子宮內(nèi)膜異位癥的療效。

（2）抗子宮內(nèi)膜抗體：為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。

1.3.2 影像學(xué)檢查

（1）B型超聲檢查：B型超聲檢查是一種無創(chuàng)檢查，方便快捷，是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異位癥的重要手段，可用來幫助確定囊腫的位置、大小、形狀，還能發(fā)現(xiàn)婦科檢查時(shí)不能觸及的包塊。

（2）腹腔鏡檢查：可以直接窺視盆腔，見到異位病灶或?qū)煽梢傻牟≡钊〕鼋M織后活檢。在腹腔鏡下還可以很直觀地觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶等部位有否出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。

（3）磁共振：可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥及了解盆腔病變及粘連情況很大價(jià)值，一般情況下不建議首選。

（4）CT：對盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥有診斷價(jià)值，但也是不建議做首選。

綜上，診斷子宮內(nèi)膜異位癥，可以分兩部

①可做初步診斷――凡在生育年齡的婦女，出現(xiàn)進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)、伴不孕或者慢性盆腔疼痛不適，行婦科三合診檢查，可捫得盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)者，必要時(shí)時(shí)間可選擇在月經(jīng)周期的中期和月經(jīng)的第二天，各做一次檢查，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

②進(jìn)一步明確――初步診斷后接下來借助輔助檢查，但腹腔鏡下病理活檢才是確診的依據(jù)，考慮到活檢部位可能避開了異位病灶，所以就算病理檢查陰性也不能排除該病。

2 如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？

子宮內(nèi)膜異位癥的治療，根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)”。病情較輕，有生育要求的年輕婦女，可以選擇藥物治療;如果是病情重，有生育需求的年輕婦女可選擇保留生育功能手術(shù);如果病情重，年輕且沒有生育要求，可行保卵巢功能手術(shù)，并輔助性激素治療;如果病情重，沒有生育需求可以考慮根治性手術(shù)治療。

2.1 期待治療 僅僅適用于輕度患者，定期隨訪，并給予前列腺合成酶抑制劑如吲哚美辛或者布洛芬等對癥止痛;注意有生育需求的不要隨意選擇期待療法，應(yīng)該盡早妊娠，一旦妊娠，因?yàn)樵峦Ｖ?，病灶可以發(fā)生壞死萎縮，在分娩后癥狀緩解而且有希望治愈。

2.2 藥物治療

（1）促性腺激素釋放激素激動劑：常用的包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等，注意不宜長期持續(xù)使用，只用在手術(shù)前的預(yù)處理，一般用3～6個(gè)月，同時(shí)補(bǔ)充小劑量雌激素對抗藥物引起低雌激素而誘發(fā)嚴(yán)重更年期癥狀。

（2）米非司酮：是一種孕激素拮抗劑，機(jī)制是使肌瘤體積縮小，但停藥后肌瘤多再長大可能。

（3）達(dá)那唑：適用于術(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。停藥后子宮肌瘤可長大。有肝功能損害、體重增加、痤瘡等副作用。

（4）他莫昔芬（三苯氧胺）：可抑制肌瘤生長。注意若長時(shí)間應(yīng)用可能子宮肌瘤反而增大，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜癌。

（5）雄激素類藥物：常用甲睪酮和丙酸睪素，可抑制肌瘤生長。如劑量過大會引起男性化。

（6）其他藥物：子宮收縮劑（如縮宮素）及止血藥物（止血三聯(lián)等）輔助止血。

2.3 手術(shù)治療

藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。手術(shù)方式有：

（1）保留生育功能手術(shù)：切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶、分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織。這種辦法適用于藥物治療無效的年輕和有生育要求的患者。但這種方法保留生育功能，卻容易復(fù)發(fā)。

（2）保留卵巢功能手術(shù)：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。適用于M、N期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。

（3）根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。

以往常采用經(jīng)過腹部切開途徑行手術(shù)，創(chuàng)口大，愈合慢，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腹腔鏡被泛應(yīng)用，術(shù)口小，愈合快。經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件可以的話，腹腔鏡是個(gè)優(yōu)選的辦法。