誰應該參與臨床實踐指南的制訂？

陳耀龍，馬艷芳，周 奇，周英鳳，呂蘭婷，翟所迪，姚 晨，商洪才,楊克虎，李幼平1

1蘭州大學基礎醫(yī)學院循證醫(yī)學中心，蘭州 7300002世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉化合作中心，蘭州 7300003GRADE中國中心， 蘭州 7300004蘭州大學公共衛(wèi)生學院， 蘭州 7300005蘭州大學第一臨床醫(yī)學院， 蘭州 7300006復旦大學護理學院， 上海 2000327復旦大學JBI循證護理合作中心， 上海 2000328中國人民大學公共管理學院， 北京 1008729中國人民大學衛(wèi)生技術評估與醫(yī)藥政策研究中心， 北京 10087210北京大學第三醫(yī)院藥劑科， 北京 10019111北京大學第一醫(yī)院， 北京 10003412北京大學臨床研究所， 北京 10019113北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科學 教育部和北京市重點實驗室，北京 10070014四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心， 成都 610041

臨床實踐指南(簡稱“指南”)是指導臨床醫(yī)務人員科學決策的重要依據[1- 2]。過去30年間，隨著國內外指南數(shù)量的快速增加[3- 4]，其質量問題也受到越來越多的關注[5- 8]。早期大部分的指南，主要由臨床?？漆t(yī)師制訂，參與指南制訂的成員構成較為單一，鮮有其他?？漆t(yī)師、臨床藥師和臨床護師的參與，也很少有指南方法學家和循證醫(yī)學專家的指導。然而，一個包含了以上專業(yè)人員在內的多學科指南制訂工作組，可在制訂指南的過程中更加客觀和恰當?shù)乩醚芯孔C據，也可讓推薦意見更加周密和全面，還可一定程度上減少臨床專家在經濟和專業(yè)方面與指南潛在的利益沖突[9- 10]。

指南的研究與評價工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)和指南的報告清單RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)均對如何成立多學科指南制訂工作組有明確的要求和規(guī)定，并特別強調了指南方法學家和循證醫(yī)學專家在指南制訂工作組中的重要性[11- 13]。2009年，Lancet針對該問題，發(fā)表了加拿大皇家科學院院士、抗凝和血栓領域的權威臨床專家Jack Hirsh教授與循證醫(yī)學創(chuàng)始人Gordon Guyatt教授聯(lián)合撰寫的文章《應該由臨床專家還是方法學家撰寫指南？》一文[14]。該文指出，指南制訂的方法和模式應從根本上進行變革，指南制訂工作組應該由臨床專家和方法學家共同組成，以提高指南的質量。具體措施包括：由臨床專家提出指南應解決的臨床問題；然后由循證醫(yī)學專家對證據進行檢索、評價和分級；在此基礎上，由未受利益影響的臨床專家和方法學家共同初擬指南推薦意見；最后由方法學家執(zhí)筆撰寫指南全文，以確保盡可能降低證據方面的偏倚和利益方面的沖突。

作為本專欄第2篇文章，我們將對指南制訂工作組的構成現(xiàn)狀進行分析和討論，在此基礎上就哪些成員應該參與指南的制訂給出思考與建議。

1 指南制訂參與人員及工作組現(xiàn)狀

指南制訂參與人員一般通過指南制訂工作組來履行其職責。該工作組通常由同一專業(yè)或針對同一疾病的學術機構成立，這些機構可根據指南的主題及范圍確定具體的分組，并選擇相對應的專業(yè)人員[15]。但針對不同的指南，其指南制訂工作組的構成卻大相徑庭。張林等[16]分析2017年中國發(fā)布的指南參與人員及構成后發(fā)現(xiàn)：不足1/2的指南報告了工作組成員的單位和地域，不足1/3的指南提及了方法學家的參與，僅5%的指南提及了外審組，所有指南均未提及是否成立系統(tǒng)評價組。

為進一步了解指南制訂工作組的情況，本研究以“指南、指引、草案、共識”為檢索詞，檢索中國知網、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)和萬方數(shù)據庫，檢索時限為2013年1月1日至2017年12月31日。通過閱讀檢索文獻全文并進行篩選，共納入397部在中國大陸以期刊形式發(fā)表的指南[3- 4]。通過對397部指南的制訂參與人員及工作組進行分析后發(fā)現(xiàn)：指南中報告的工作組在功能和職責方面存在較大差異性。指南制訂工作組名稱涉及“秘書組”、“共識組”、“證據組”、“外審組”和“指導組”等。文獻中報告了工作組的指南共340(86%)部，最少僅成立1個工作組，最多成立6個工作組；工作組總人數(shù)從3人到137人不等；報告頻次排在前3位的工作組依次為：寫作組(78%)、專家組(33%)和制訂組(20%)，但均未在正文中描述其具體職責(表1)；僅7部(2%)指南在制訂工作組中明確報告有方法學家的參與，參與人數(shù)從1人到4人不等。由上述結果可知，我國指南制訂工作組未體現(xiàn)出具體分工，特別是報告頻次最高的3個組，在指南中的職責不夠明確。譬如，寫作組僅撰寫指南還是也參與其他工作？專家組僅提供咨詢還是需要共識推薦意見？制訂組具體參與哪些環(huán)節(jié)？對于參與人員的具體單位和角色，部分指南也未清晰闡明，這些不充分的信息將直接影響該指南方法學質量和報告質量的評分。

2 指南制訂手冊對制訂參與人員和工作組的規(guī)定

為規(guī)范指南制訂、評價、傳播、實施和更新的流程和方法，提高指南制訂的科學性和效率，國內外權威指南制訂組織機構相繼發(fā)布了多部指南制訂手冊。本文分析比較了IOM(Institute of Medicine)[1]、WHO(World Health Organization)[17]、NICE(the National Institute for Health and Care Excellence)[18]、SIGN(the Scottish Intercollegiate Guidelines Network)[19]和中華醫(yī)學會[20]5個國內外權威機構手冊中對于指南制訂參與人員和工作組的論述，發(fā)現(xiàn)仍存在一定差異(表2)。但整體來看，都成立了指南評審組；從工作職能來看，大多都涵蓋了指南指導委員會、系統(tǒng)評價組和推薦意見共識組的部分工作。

3 方法學家在指南制訂中的作用

近年來，隨著指南制訂方法學的不斷發(fā)展和完善，指南方法學家在指南制訂中發(fā)揮了越來越重要的作用。本研究對國內外方法學家的相關定義和職責要求進行了分析比較(表3)。盡管目前指南方法學家尚無統(tǒng)一定義，但其職責至少包括以下3個方面：對指南整體方法學進行設計和質量控制；牽頭制作系統(tǒng)評價；對證據質量和推薦強度進行分級。

目前我國指南方法學家短缺，為加速培養(yǎng)指南方法學家，一方面可考慮將指南制訂作為一門課程，引入醫(yī)學院校的教學體系，從醫(yī)學本科生和研究生的教學開始培養(yǎng)其對指南的認識，幫助建立指南方法學知識體系，培養(yǎng)未來的指南方法學家；另一方面對畢業(yè)后參與指南制訂、轉化和實施的醫(yī)務人員，應定期舉行指南方法學培訓班，讓他們掌握指南制訂的方法，并發(fā)展和培養(yǎng)一批醫(yī)師-方法學家(physician-methodologists)、藥師-方法學家(pharmacist-methodologist)和護師-方法學家(nurse-methodologist)。此外，應加大力度發(fā)表和出版指南方法學系列論文、專著和教材，在缺乏方法學家的情況下，盡可能指導醫(yī)務人員科學、規(guī)范地學習和參與指南的制訂及實施。

表 1 2013至2017年中國大陸期刊發(fā)表的指南中制訂工作組報告分析

注：寫作組、專家組、制訂組僅為指南原文中對指南制訂工作組的表述

表 2 國內外指南制訂手冊對指南制訂參與人員和工作組的規(guī)定

(待續(xù))

(續(xù)表2)

表 2 國內外指南制訂手冊對指南制訂參與人員和工作組的規(guī)定

IOM：美國醫(yī)學科學院；WHO：世界衛(wèi)生組織；NICE：英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所；SIGN：蘇格蘭校際指南協(xié)作網；-:未報告

表 3 不同機構對“指南方法學家”的定義和職責要求

WHO：同表2；GRADE：推薦分級的評估、制訂與評價；-：未報告

4 對我國指南制訂參與人員和成立工作組的思考與建議

基于對現(xiàn)有指南制訂工作組的現(xiàn)況分析，結合指南制訂手冊的要求[1,17- 20]和我國指南制訂的實際情況[25- 27]，對我國指南制訂參與人員和成立工作組提出如下建議：

第一，指南制訂工作組可由上級管理部門成立，也可由學會和協(xié)會自行成立，但均應在指南計劃書中預先確定工作組的成立過程及人員遴選方法。同時，應在一開始即對工作組中每個成員的學術和經濟利益沖突進行管理。

第二，指南制訂工作組的成立應體現(xiàn)多學科性和代表性。多學科方面：成員須包含臨床專家和指南方法學家，還應根據不同指南納入流行病學、循證醫(yī)學、衛(wèi)生經濟學、倫理學、法學等相關領域的專家[20]。另外，建議患者代表也參與到指南制訂過程中，如遴選指南主題范圍、確定PICO問題和外審推薦意見等環(huán)節(jié)。因為患者是指南服務的目標人群，通過調研訪談、現(xiàn)場參與或遠程會議等形式及時反饋他們在疾病診療過程中存在的需求及偏好，并將其整合入最終的推薦意見，這將有利于提高患者對臨床決策的認同感及依從性[28- 29]。代表性方面：應考慮工作組成員的性別、地域、機構和資歷。對于擬在全國范圍內推廣或在基層應用的指南，應邀請中西部和東北地區(qū)的專家和基層醫(yī)生參與指南制訂。

第三，指南制訂工作組的具體分工和職責。建議指南應設置首席臨床專家和首席方法學家，成立包含指導委員會、秘書組、證據評價組、推薦意見共識組和外審組等在內的指南工作組，但可根據指南的具體內容和特點對其進行增減或合并。每個工作組的具體要求和職責見表4。需要強調的是，由于2011年IOM更新了臨床實踐指南的定義，指出指南的推薦意見必須在系統(tǒng)評價證據的基礎上形成[1]，因此，理論上每部指南都應成立系統(tǒng)評價組，才能確保完成的指南符合IOM的新定義。但考慮到目前我國掌握高質量系統(tǒng)評價制訂的專業(yè)人員較少，且系統(tǒng)評價的制作周期較長，成本較高，大部分中國指南的制訂如果嚴格要求提供系統(tǒng)評價證據，現(xiàn)階段將會給指南制訂帶來一定挑戰(zhàn)。本文暫用證據評價組代替系統(tǒng)評價組，但我們仍鼓勵指南制訂者在有條件的情況下，應與循證醫(yī)學中心、循證醫(yī)學相關學會或協(xié)會合作，盡可能使用或制作系統(tǒng)評價來支撐推薦意見。如果條件不允許，也應充分報告檢索和評價證據的情況。

5 結語

綜上，指南的制訂是一個多學科專家參與和共同決策的過程。邀請具有代表性的指南有關各方，提前聲明和管理利益沖突，采用規(guī)范、透明的流程，相互協(xié)調與配合，是制訂高質量循證指南的保障。指南方法學家在其中發(fā)揮關鍵作用，特別是在系統(tǒng)應用證據和規(guī)避利益沖突方面。為確保指南的推薦意見盡可能循證，系統(tǒng)評價組在指南制訂工作組中不可或缺。指南完稿后，應在文后對參與指南制訂的人員、參與方式和所履行的職責等予以完整、清晰地報告，這一方面有利于醫(yī)務人員更好地理解和應用指南，另一方面也有助于研究人員準確地評價和判斷指南質量。

表 4 指南制訂工作組的要求與職責[30]

*各工作組人數(shù)的確定是本研究作者討論共識的結果；?臨床專家指臨床醫(yī)學、藥學、護理、臨床管理及醫(yī)技等相關領域的專家；秘書組同時也可能承擔證據評價組的功能和職責