燒山火手法治療寒濕型慢性腰肌勞損的臨床觀察

赫書宏，李崖雪，畢秋穎，劉瀟*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

慢性腰肌勞損[1-2](Chronic lumbar muscle strain, CLMS)是臨床常見病、多發(fā)病，以腰骶部疼痛、功能障礙和植物神經(jīng)功能紊亂為主要臨床表現(xiàn)，病程長、易復(fù)發(fā)、遷延難愈[3]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人們生活水平逐步提高,電子科技產(chǎn)品被廣泛使用,其發(fā)病率隨之上升[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。消炎止痛為西醫(yī)治療的主要方法，雖然能夠在一定程度上緩解疼痛癥狀，起效快, 但副作用較多，且遠(yuǎn)期療效不甚理想[5]，具有依賴性，難以從根本上治愈。針灸治療慢性腰肌勞損在很多臨床治療中顯示出獨特優(yōu)勢[6]。既往有研究顯示，在針灸的基礎(chǔ)上，運用燒山火手法治療寒濕型腰肌勞損具有較好療效，但樣本量小，缺乏更加系統(tǒng)和全面的臨床研究。本研究采用臨床隨機(jī)對照試驗的方法對燒山火手法治療寒濕型慢性腰肌勞損的臨床療效進(jìn)行評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自于2017年3月—2018年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸二科門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的寒濕型慢性腰肌勞損患者 200 例，其中男112例，女88例，按隨機(jī)數(shù)字表編號并放入不透光信封，按1∶1的比例將患者隨機(jī)分為治療組(燒山火手法)100例，對照組(西藥封閉法)100例。治療組男55例，女45例；年齡33～70(48. 9±12. 8)歲；病程3～36(5.64±2.32)個月。對照組男57例，女43例；年齡36～68(47. 2±11. 9)歲；病程 2～34(4.69±2.65)個月。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性腰肌勞損診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。1)長期慢性腰痛或腰扭傷史，并屢次發(fā)作；2)一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸、隱痛、灼痛，時而減輕，時而加重，經(jīng)久不愈，勞累、久坐、受涼后加重，休息后減輕；3)骶棘肌輕度壓痛，腰部活動受限，腿部活動一般無明顯障礙。

1.2.2 寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[7]，腰部冷痛重著，纏綿難愈，得溫痛減，轉(zhuǎn)側(cè)費力，靜臥不減，陰雨天加重，舌苔白膩，脈沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合慢性腰肌勞損的診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒濕證辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)病程超過3個月；3)年齡30～70 歲；4)腰痛VAS評分2～8分；5)治療方法取得患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)腰椎間盤突出癥，腰3橫突綜合征，腰椎滑脫；2)腰部外傷史、脊柱外科手術(shù)史者；3)對本研究中西藥成份過敏者；4)合并內(nèi)臟系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神障礙，腫瘤患者；5)在4周內(nèi)采用過同類西藥或相似針灸補(bǔ)益手法者；6)懷孕、妊娠期及哺乳期婦女；7)女性患有盆腔炎性疾病而引發(fā)腰痛患者；8)男性患有前列腺疾病而引發(fā)腰痛患者。

1.5 剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

1)依從性差, 不能積極配合治療者；2)未完成整個治療周期而提前退出者； 3)治療過程中接受其他治療方法者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組

給予該組患者常規(guī)針灸基礎(chǔ)上采用燒山火手法。選用安迪牌0.35 mm×40 mm毫針及0.35 mm×75 mm毫針治療。

取穴：主穴：大腸俞、腰陽關(guān)、委中、阿是穴；配穴：腰部夾脊穴、腎俞、環(huán)跳、次髎、承山、昆侖。其中大腸俞、腰陽關(guān)、委中、環(huán)跳采用燒山火手法，其余腧穴采用平補(bǔ)平瀉手法。

操作：囑患者俯臥位，針具及局部皮膚使用75%乙醇消毒。腧穴進(jìn)針采用直刺方法，環(huán)跳穴選用0.35 mm×75 mm 毫針進(jìn)針60 mm，其余腧穴進(jìn)針30 mm。囑患者放松身心，勻速呼吸。根據(jù)針刺穴位深度，由淺至深將其均勻分為天、地、人三部，醫(yī)者以左手拇指按揉穴周肌肉,待患者呼氣時緩慢將針刺入腧穴內(nèi)并體會指下經(jīng)氣感應(yīng)。醫(yī)者右手拇指向前，示指向后緩慢捻動針體，由淺入深依次由天部、地部、人部每部各捻轉(zhuǎn)9數(shù)，完成后退至淺層，為一度,稱為燒山火補(bǔ)法[8],如此反復(fù)操作3～5度，若患者針下無熱感，繼續(xù)以上操作，若患者反映針下有脹、熱感時停止操作，在患者呼氣時將針按至深部留針30 min，待患者吸氣時迅速起針。每日1次，10日為1個療程，2個療程后進(jìn)行療效評定。治療結(jié)束后隨訪 1 個月，再次觀察療效評定。

1.6.2 對照組

單純西藥封閉治療,給予醋酸潑尼松龍注射液2 mL和2%普魯卡因5 mL,混合備用?；颊呷「┡P位, 選取大腸俞、腰陽關(guān)、委中、環(huán)跳, 常規(guī)酒精消毒, 用10 mL注射器，針尖從所選穴位緩慢刺入1.5 cm，推入藥液, 待針刺穴位有酸、脹感并確定回抽無血后，每穴緩慢注入混合液1 mL, 注射完畢后迅速拔出注射器，使用消毒棉球壓迫針眼1 min。每2日注射1次,連續(xù)注射10日為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.7 觀察指標(biāo)與方法

采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)作為慢性腰肌勞損的臨床療效評價指標(biāo)。并選取4名不參與治療的醫(yī)務(wù)人員，分別在治療前、治療后和治療結(jié)束后1個月隨訪時進(jìn)行評價。

1.7.1 視覺模擬評分法(VAS)

采用此種方法對治療前后的疼痛程度進(jìn)行直觀評價。評分方法中，0分提示無痛，10分提示難以忍受的最高強(qiáng)度疼痛，患者根據(jù)自己疼痛程度感受來測評。0～3分：疼痛較輕，休息后可自行緩解，基本不影響日常生活；4～7分：疼痛影響睡眠，可以忍耐；8～10分：疼痛劇烈，無法忍受，難以進(jìn)行正常生活。分別在治療前、治療后和治療結(jié)束后1個月隨訪時對VAS進(jìn)行評價。

1.7.2 Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)(ODI)評分表

ODI評分表包括10個問題：疼痛的程度、日常生活自理能力(洗漱、穿脫衣服等活動)、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游，每個問題6個答案選項，分值最低0分(表示無疼痛或功能障礙)，最高5分(表示疼痛無法忍受及功能障礙)，分值越高，疼痛等級越重，功能障礙越明顯。評分最高分為50分，于治療前、治療后和治療結(jié)束后1個月隨訪依次填寫。

ODI評分=實際評分/(5×回答的問題數(shù))×100%

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中軟組織損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：腰部疼痛癥狀及僵化感基本消失，腰部活動自如，VAS評分減少≥95%；顯效：腰部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，稍有僵化感，腰部活動基本正常，VAS評分減少≥70%，<95%；有效：腰部疼痛癥狀及僵化感有所減輕，腰部活動及功能狀態(tài)改善，疼痛不顯，VAS評分減少≥30%，<70%；無效：腰部疼痛癥狀無改變，VAS評分減少<30%。

VAS評分減少(%)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05) ， 說明兩種治療方法對于緩解患者的疼痛均有效。在治療后兩組患者組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明對照組在短期內(nèi)對疼痛的改善優(yōu)于治療組。在治療結(jié)束后1個月兩組患者組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在遠(yuǎn)期療效上治療組效果更佳。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較

兩組患者治療后ODI明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，說明兩種治療方法均可緩解患者的臨床癥狀。在治療后兩組患者組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明對照組在短時間內(nèi)效果優(yōu)于治療組。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組和對照組在治療后總有效率分別為68%和85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明對照組療效優(yōu)于治療組。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療結(jié)束后1個月復(fù)發(fā)率比較

在治療結(jié)束后1個月隨訪時的復(fù)發(fā)率分別為21%和68%，說明在遠(yuǎn)期療效中治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=55.8，P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療結(jié)束后1個月復(fù)發(fā)率比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

慢性腰肌勞損屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”范疇，是一種慢性勞損性疾病[10],主要是由于患者腰骶部軟組織長期受累所導(dǎo)致的慢性積累性勞損，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物不斷刺激局部導(dǎo)致無菌性炎癥，日久不愈所致的腰骶部彌漫性疼痛[11]。病機(jī)為腰部持久性勞累，導(dǎo)致氣血瘀阻，風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)脈不通，氣血運行不暢，無以濡養(yǎng)肌肉筋骨，不榮則痛，從而導(dǎo)致腰痛。目前，西醫(yī)對于慢性腰肌勞損的治療，僅限于對癥治療，雖取得一定的療效，但也只能緩解其癥狀，由于該病極易反復(fù)發(fā)作，長期應(yīng)用西藥治療易產(chǎn)生依賴性和耐藥性，少數(shù)患者可產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者難以耐受[12-13]。

針刺為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療手段之一，具有疏通筋脈之功效。腰為腎之府，督脈并于脊里，腎附其兩旁，膀胱經(jīng)挾脊絡(luò)腎，故腰痛與腎和膀胱的關(guān)系最為密切，足太陽經(jīng)、足少陰經(jīng)和督脈穴為針刺選穴的主要經(jīng)脈，通過持續(xù)的針刺刺激，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)和止痛的效果[14]。其中腰夾脊穴、阿是穴、大腸俞對能夠有效疏通腰部氣血；腎俞可滋補(bǔ)肝腎；委中乃四總穴之一，“腰背委中求”，循經(jīng)遠(yuǎn)取委中穴可疏通膀胱經(jīng)經(jīng)氣， 對腰背疼痛具有良好的效果；腰陽關(guān)疏通督脈，溫里通陽，可祛寒除濕、舒筋活絡(luò)[15]；以上腧穴相配合，起到疏通氣血，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，散寒通絡(luò)的作用，可達(dá)到“通則不痛”的效果[16]。改善全身氣血循環(huán)，放松肌肉緊張狀態(tài)，以恢復(fù)腰部功能[17]。

目前臨床上對慢性腰肌勞損的治療方法停留在針灸療法的“通”法上，對疾病治療的認(rèn)識上具有一定的局限性，注重祛寒通絡(luò)以治其標(biāo)，而忽視患者自身陽氣虛衰，無力鼓動氣血運行，無法達(dá)到溫經(jīng)通脈、濡養(yǎng)筋骨這一機(jī)理。本病應(yīng)在治標(biāo)的基礎(chǔ)上重視治其本，而燒山火手法較好的運用這一機(jī)理，“溫補(bǔ)”與“通絡(luò)”并施，以提高患者自身免疫力，減少其復(fù)發(fā)率為目的，以維持長期治療效果，使其療效得到最大程度的發(fā)揮。從整體出發(fā)，對人體全身氣血功能狀態(tài)進(jìn)行綜合調(diào)理，達(dá)到“未病先防和既病防變”的目的。

燒山火為針刺復(fù)式補(bǔ)法的一種，廣泛用于各種寒性及虛損性類疾病，《素問·針解》中提及其起源：“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也”，《金針賦》中首次記載其操作方法：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)”。其精髓秉持《難經(jīng)》：“當(dāng)補(bǔ)之時，從衛(wèi)取氣”的思想，《醫(yī)學(xué)入門》解釋為:“補(bǔ)則從衛(wèi)取氣，宜輕淺而針，從其衛(wèi)氣隨之于后，而濟(jì)益其虛也?！逼湫?yīng)以針下產(chǎn)生熱感為準(zhǔn)[18]。楊繼洲認(rèn)為：“夫?qū)嵳撸?氣入也……以陽生于外，故入?！闭f明要從外部引陽入內(nèi)，將天部所生的陽氣逐層引入地部， 直達(dá)病變部位，陽氣自回， 熱感自生，經(jīng)氣感應(yīng)，氣血運行通暢，筋脈調(diào)和，從而達(dá)到熱盈肌腠的目的。燒山火手法在操作過程中可配合呼吸補(bǔ)瀉法中的補(bǔ)法，對于冷痹頑麻、虛寒性疾病顯示出較為突出的治療效果[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過燒山火手法治療后VAS評分、ODI指數(shù)較治療前均明顯下降，在治療結(jié)束后1個月隨訪時，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，說明燒山火復(fù)手法能有效改善患者的腰腿部疼痛狀態(tài)，且在遠(yuǎn)期療效和減少復(fù)發(fā)率方面具有一定的優(yōu)勢，提高了臨床操作的可行性，在某種程度上降低患者痛苦，更容易被接受。由于本研究受一定時間和條件的制約，樣本量小，隨訪時間較短，今后可進(jìn)一步開展多中心、大樣本、長隨訪的隨機(jī)對照研究，為證實其有效性提供更精確、可靠的數(shù)據(jù)支持。