左無(wú)名靜脈-右心耳旁路移植術(shù)治療復(fù)雜前上縱隔腫瘤效果分析

鮑 峰，宮為一，蔣家好，丁建勇*

1. 武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院胸外科，合肥 230000 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

發(fā)生于前上縱隔的腫瘤，特別是惡性侵襲性腫瘤，容易侵犯上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈，對(duì)靜脈回流造成影響，從而引起頸部及上肢腫脹、眼結(jié)膜充血血腫等癥狀，臨床稱為上腔靜脈綜合征(superior vena cave syndrome, SVCS)。臨床上對(duì)這類患者的治療往往采取放化療或介入治療，預(yù)后不佳。自2017年3月至2018年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科對(duì)8例騎跨于上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈的復(fù)雜前上縱隔腫瘤嘗試了積極的手術(shù)治療，在認(rèn)真術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)原發(fā)腫瘤予以根治性切除，并行左無(wú)名靜脈-右心耳旁路人工血管移植術(shù)，取得了滿意的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者均有不同程度上腔靜脈綜合征癥狀(表1)，1例合并肌無(wú)力。其中男性6例，女性2例，年齡27～74歲，平均年齡51歲。腫瘤類型：B2和B3混合型胸腺瘤1例，B2型胸腺瘤2例，縱隔上皮性惡性腫瘤經(jīng)免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌癌(類癌)2例，胸腺鱗癌3例。腫瘤最大徑3～13 cm，平均7 cm。3例手術(shù)1.5～2個(gè)月前行新輔助化療。8例患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT、MRI、胸主動(dòng)脈CTA、心臟彩超等檢查，提示縱隔腫瘤騎跨于上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈，且這些血管均存在不同程度受壓，腫瘤包繞壓迫上腔靜脈致其變形閉塞。8例均行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，術(shù)前明確為B2型胸腺瘤2例，B2和B3混合型胸腺瘤1例，胸腺鱗癌2例。1例男性患者合并右肋膈角占位。

表1 因局部晚期胸腺腫瘤行左無(wú)名靜脈-右心耳旁路手術(shù)患者的病例資料

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)氣管插管進(jìn)行全麻，8例均行正中切口。其中合并右肋膈角占位病例因正中切口同期切除膈肌腫塊困難，先行右進(jìn)胸切口，發(fā)現(xiàn)系轉(zhuǎn)移病灶，予以切除并行部分心包切除合并補(bǔ)片修補(bǔ)，后改平臥位正中切口。8例患者術(shù)中探查腫瘤情況與術(shù)前預(yù)估大致符合，侵犯上腔靜脈均超過(guò)1/2周徑，無(wú)法行血管修補(bǔ)成型術(shù)。5例患者腫塊不同程度侵犯右肺上葉、中葉，予以肺楔形切除；4例切除部分心包組織；3例侵犯右側(cè)膈神經(jīng)，行膈神經(jīng)切除。盡可能游離血管，尤其是游離左右無(wú)名靜脈至可吻合的足夠長(zhǎng)度。7例患者先行左無(wú)名靜脈-右心耳旁路人工血管移植，再行右無(wú)名靜脈+上腔靜脈離斷切除(不重建)，最后完整切除腫瘤；1例患者預(yù)行右無(wú)名靜脈-上腔靜脈人工血管重建術(shù)，故先行移除腫瘤，并同時(shí)阻斷左右無(wú)名靜脈及上腔靜脈(事先未行旁路轉(zhuǎn)流)，后發(fā)現(xiàn)右無(wú)名靜脈血管條件一般，吻合空間狹小，遂決定仍行左無(wú)名靜脈-右心耳人工血管移植術(shù)。根據(jù)患者血管直徑不同，選擇8 mm(4例)、10 mm(2例)、12 mm(1例)、14 mm(1例)直徑的PTFE帶螺紋人工血管，術(shù)中予1 mg/kg肝素化，吻合結(jié)束后予魚精蛋白中和。1例同時(shí)阻斷上腔靜脈和左右無(wú)名靜脈者予冰帽，并術(shù)中觀察瞳孔。

1.3 術(shù)后措施 術(shù)后患者均帶氣管插管入監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸，待肌力恢復(fù)后脫機(jī)拔管。合并肌無(wú)力患者予適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，并在術(shù)后3～5 d注意觀察有無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生。所有患者術(shù)后早期(12 h內(nèi))均予低分子肝素鈉皮下注射，劑量6 250 U/次，每次間隔12 h，逐漸過(guò)渡至口服華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為(international normalized ratio，INR)1.7～2.2，終身服藥。

2 結(jié) 果

所有患者均無(wú)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)肌無(wú)力危象；合并肌無(wú)力的1例患者圍手術(shù)期服用溴吡斯的明控制癥狀。術(shù)后均順利脫機(jī)。術(shù)后根據(jù)病理類型選擇相應(yīng)放化療方案，術(shù)后復(fù)查CTA，人工血管均通暢，無(wú)血栓形成。8例患者術(shù)后均無(wú)胸悶、氣喘、呼吸困難癥狀。合并肌無(wú)力患者癥狀有部分緩解，3例切除右側(cè)膈神經(jīng)患者術(shù)后觀察到右側(cè)膈肌稍上抬，但無(wú)明顯呼吸困難。所有患者術(shù)后頭面部腫脹及上肢腫脹(右側(cè)更甚)在1周后逐漸減輕、消退。術(shù)后隨訪3.4～27.4個(gè)月(圖1)，女性的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者(病例5)術(shù)后9個(gè)月因骨轉(zhuǎn)移死亡；余7例患者恢復(fù)良好，無(wú)明顯復(fù)發(fā)。術(shù)后(CTA)隨訪示人工血管通暢率100%。典型病例(病例4)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病理情況見(jiàn)圖2。

3 討 論

前縱隔腫瘤組織來(lái)源復(fù)雜，包括胸腺瘤(最為常見(jiàn))、胸腺囊腫、畸胎瘤、胸內(nèi)異位組織腫瘤(胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤)和淋巴源性腫瘤(淋巴肉瘤、霍奇金病等)。其中，巨大侵襲性縱隔腫瘤以惡性多見(jiàn)，此類腫瘤早期常無(wú)臨床癥狀，晚期累及鄰近重要結(jié)構(gòu)造成上腔靜脈綜合征時(shí)常伴隨相應(yīng)的臨床表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)日本Chiba經(jīng)驗(yàn)，局部晚期的胸腺腫瘤血管置換后，5年生存率為62.5%，肺癌只有18.8%，外科手術(shù)指征明確。本研究對(duì)左無(wú)名靜脈-右心耳旁路移植術(shù)進(jìn)行了總結(jié)歸納。

圖1 術(shù)后隨訪情況

圖2 典型病例(病例4)手術(shù)前后情況

A： 術(shù)前CT，腫瘤騎跨于上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈，侵犯上腔靜脈超過(guò)1/2周徑 ；B：術(shù)中CT，移除腫瘤，行左無(wú)名靜脈-右心耳人工血管移植術(shù)；C：術(shù)后CT，人工血管通暢，腫瘤完整切除

3.1 術(shù)前評(píng)估 該類患者就診時(shí)病程不短，大多已形成了良好的側(cè)支循環(huán)，術(shù)前除常規(guī)檢查化驗(yàn)外，都應(yīng)行胸部增強(qiáng)CT及血管三維重建(CTA)，必要時(shí)行縱隔MRI，了解上腔靜脈通暢程度，以及對(duì)周圍血管的侵犯程度。8例患者術(shù)前檢查均見(jiàn)上腔靜脈有不同程度的阻塞，可提示手術(shù)過(guò)程中阻斷上腔靜脈較為安全。術(shù)前心臟彩超的意義在于了解上腔靜脈系統(tǒng)的血栓、瘤栓的部位和范圍，右心耳內(nèi)是否有血栓形成，以免術(shù)中栓子脫落造成肺栓塞甚至心跳驟停。關(guān)于是否應(yīng)于手術(shù)前獲得明確的病理診斷目前仍存在一定爭(zhēng)議。對(duì)于胸腺上皮性腫瘤，國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議，在可切除的情況下，完全切除腫瘤時(shí)不需術(shù)前活檢[1]。原因是術(shù)前穿刺活檢有可能破壞腫瘤包膜引起腫瘤種植，同時(shí)因SVCS患者頭頸部腫脹、靜脈壓高，活檢有出血風(fēng)險(xiǎn)[2]且有病理不確定性。本研究8例患者的術(shù)前檢查過(guò)程中，均進(jìn)行了CT引導(dǎo)下的FNA，其中5例獲得傾向性病理診斷。雖然FNA獲得組織較少，常不能很好地區(qū)分淋巴瘤和胸腺瘤[3]，但本研究仍認(rèn)為，對(duì)于此類涉及重要臟器需進(jìn)行聯(lián)合切除的復(fù)雜手術(shù)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前活檢的重要性，甚至可考慮數(shù)次進(jìn)行活檢，以提高診斷率。不可單純依據(jù)是否合并肌無(wú)力癥狀而作出胸腺瘤的診斷。對(duì)確實(shí)在術(shù)前無(wú)法獲得病理診斷的巨大腫瘤患者，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理檢查以避免不必要的擴(kuò)大切除。

3.2 手術(shù)技巧

3.2.1 強(qiáng)調(diào)腫瘤完整切除的重要性 本研究之所以采用正中切口，是因?yàn)槠淇奢^好暴露前上縱隔鄰近重要器官結(jié)構(gòu)，游離腫瘤更方便，更容易控制術(shù)中大出血，并可以探查胸腔，進(jìn)行肺的楔形切除或肺葉切除。文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)治療的Ⅲ期胸腺瘤10年生存率為45%～60%，其中能夠完整切除者10年生存率為75%～94%，而不能完整切除者5年生存率僅為31%～35%[4]。只要治療措施得當(dāng)，前縱隔腫瘤的手術(shù)效果就較理想。1例患者先經(jīng)右胸切口切除肋膈角占位，發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯膈肌遂行心包補(bǔ)片膈肌修補(bǔ)，再行改變體位切除主要病變。采取這種積極的術(shù)式正是基于以上觀點(diǎn)的考量。

3.2.2 左無(wú)名靜脈-右心耳旁路移植術(shù)的優(yōu)勢(shì) 通過(guò)術(shù)前檢查可以了解患者病變的大致范圍，血管受侵犯的部位、受壓程度和梗阻部位。該8例患者術(shù)前腫瘤均騎跨于上腔靜脈和左右無(wú)名靜脈上方，位于前上縱隔偏右，腫瘤上緣未達(dá)鎖骨下靜脈和右頸總靜脈匯入右無(wú)名靜脈的交界處，下緣未及上腔靜脈匯入右心房處，左緣距左頸總靜脈和左鎖骨下靜脈匯合處仍有一段距離。左無(wú)名靜脈可游離足夠長(zhǎng)度供血管吻合，而上腔靜脈受壓嚴(yán)重甚至基本閉塞，因此左無(wú)名靜脈-右心耳的人工血管移植是可行的。

以往對(duì)于上腔靜脈系統(tǒng)血管重建置換有多種手術(shù)方式[5]。(1)“Y”型人工血管置換：以雙分支人工血管作材料，其中一分支與右無(wú)名靜脈吻合，另一分支與左無(wú)名靜脈吻合，兩支另一端與上腔靜脈近心端吻合；(2)雙靜脈血管置換：用一根單根人工血管將右無(wú)名靜脈與近心端上腔靜脈連接，另一根單根血管將左無(wú)名靜脈與右心耳連接；(3)單靜脈血管置換：將左無(wú)名靜脈結(jié)扎，用單根人工血管將右無(wú)名靜脈與近心端上腔靜脈連接。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，從右無(wú)名靜脈搭建血管橋至上腔靜脈較左無(wú)名靜脈角度更直，故右無(wú)名靜脈人工血管橋通暢率更高。Hamanaka等[7]回顧性研究了10例Masaoka Ⅲ～Ⅳ期胸腺上皮腫瘤手術(shù)切除后的結(jié)果，3例胸腺瘤患者和7例胸腺癌患者進(jìn)行了頭臂靜脈或上腔靜脈的聯(lián)合切除和重建：在所有患者中，左頭臂靜脈移植的通暢率較低，右頭臂靜脈移植的通暢率保持良好。

本研究選擇左無(wú)名靜脈-右心耳人工血管置換術(shù)式而非雙靜脈血管置換或右無(wú)名靜脈搭橋基于以下幾點(diǎn)考慮。(1)8例患者腫瘤位置均在前上縱隔偏右，右心耳未累及，左無(wú)名靜脈血管條件優(yōu)于右無(wú)名靜脈，而此類腫瘤累及上腔靜脈往往偏向右邊。該術(shù)式不干擾后續(xù)切除，更可以使手術(shù)步驟便于標(biāo)準(zhǔn)化，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，程序化手術(shù)。(2)右無(wú)名靜脈和上腔靜脈受阻明顯，側(cè)支循環(huán)已形成。以往報(bào)道這類手術(shù)中阻斷上腔靜脈前，建立左無(wú)名靜脈-右心耳的旁路轉(zhuǎn)流可有效減少腦水腫的發(fā)生[8]。但即使同時(shí)阻斷左右無(wú)名靜脈和上腔靜脈，只要手術(shù)在30 min內(nèi)完成吻合和血管重建都是安全的。本研究1例先行移除腫瘤，同時(shí)阻斷左右無(wú)名靜脈和上腔靜脈而事先未行旁路轉(zhuǎn)流的患者，予冰帽等措施，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦水腫等并發(fā)癥。(3)行單靜脈血管置換較雙靜脈的優(yōu)勢(shì)在于保證足夠的血流量和血流速度，避免了雙根血管置換，口徑不匹配發(fā)生術(shù)后“竊血”現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后口徑細(xì)的血管血流減少，誘發(fā)血栓形成，血管閉塞[9]。

3.2.3 手術(shù)細(xì)節(jié) (1)術(shù)者需具備嫻熟的血管吻合技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并選擇合適管徑的人工血管。8例患者均選擇帶螺紋環(huán)的PTFE人工血管。人工合成材料有下述優(yōu)點(diǎn)：呈環(huán)狀，負(fù)壓狀態(tài)下不易坍塌；有一定硬度，能耐受關(guān)胸后壓迫，縱隔纖維化(手術(shù)本身或術(shù)后化療所致)；相比Dacron，PTFE再上皮化、感染率低、血小板沉積和血栓形成機(jī)會(huì)小。應(yīng)用PTEE主要存在的問(wèn)題是需要長(zhǎng)期抗凝，有血栓形成可能。張振龍等[10]主張右側(cè)無(wú)名靜脈及上腔靜脈選擇直徑1.2～1.4 cm的人工血管，左側(cè)無(wú)名靜脈選擇0.8～1.2 cm的人工血管。應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況選擇。Maurizi[11]報(bào)道13例胸腺腫瘤浸潤(rùn)上腔靜脈病例，12例患者接受了用牛心包導(dǎo)管替代上腔靜脈修復(fù)體的根治性切除術(shù)，1例采用豬心包導(dǎo)管，中位隨訪58個(gè)月(4～134個(gè)月)，心包導(dǎo)管的長(zhǎng)期通暢率為100%。是否異種心包導(dǎo)管優(yōu)于人工血管還待長(zhǎng)期隨訪對(duì)比驗(yàn)證。(2)本研究將左無(wú)名靜脈血管置換的近心端吻合于右心耳而不是上腔靜脈，很好地克服了角度問(wèn)題。另外，心耳-人工血管的吻合要斜口。人工血管不宜過(guò)長(zhǎng)和過(guò)短，長(zhǎng)度應(yīng)適宜，過(guò)短吻合口張力大，過(guò)長(zhǎng)應(yīng)考慮到關(guān)閉胸骨后其是否會(huì)對(duì)人工血管橋造成擠壓致扭曲閉塞。(3)游離腫瘤時(shí)精細(xì)操作，注意保護(hù)竇房結(jié)和膈神經(jīng)，如果腫瘤侵犯一側(cè)膈神經(jīng)而無(wú)法保留，尤其應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)膈神經(jīng)。切除一側(cè)膈神經(jīng)患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間[12]。Aprile等[13]報(bào)道了采用神經(jīng)保留技術(shù)對(duì)侵襲性胸腺瘤患者進(jìn)行手術(shù)的結(jié)果。在140例進(jìn)行Ⅲ期和Ⅳa期手術(shù)的患者中，19例女性和18例男性(中位52歲)接受了神經(jīng)保留切除術(shù)。術(shù)后觀察到膈性麻痹12例，其中4例痊愈。10例需額外治療(7例Ⅳa期，3例Ⅲ期)復(fù)發(fā)。浸潤(rùn)性胸腺瘤患者保留膈神經(jīng)是否可行值得商榷。(4)盡可能在奇靜脈水平以上阻斷上腔靜脈，可保留一側(cè)側(cè)支循環(huán)。一般認(rèn)為，阻斷平面在奇靜脈平面以上可不用旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，如在奇靜脈水平以下阻斷且超時(shí)90 min時(shí)需行轉(zhuǎn)流術(shù)[14]。(5)術(shù)中肝素化，人工血管置換結(jié)束后用魚精蛋白中和，術(shù)后需抗凝。關(guān)于術(shù)后抗凝目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，本團(tuán)隊(duì)也在探索，如口服何種藥物(華法林)、是否終生抗凝。目前是術(shù)后長(zhǎng)期抗凝，尚無(wú)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

綜上所述，在以往右上縱隔腫瘤合并SVCS患者的手術(shù)治療中，左無(wú)名靜脈-右心耳旁路轉(zhuǎn)流常被作為上腔靜脈阻斷前的減壓分流手段，在上腔靜脈血管重建后撤除，但本研究通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)左無(wú)名靜脈-右心耳的旁路人工血管移植手術(shù)，操作簡(jiǎn)便安全，手術(shù)時(shí)間短，療效確實(shí)、可靠，可作為一種成熟的血管重建方法在臨床推廣。