超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全麻在老年患者上腹部手術(shù)中的應(yīng)用

全 金，李凱輝，吳冬良，胡宏強(qiáng)

中國人民解放軍第174醫(yī)院麻醉科，廈門 361002

老年人腹部大手術(shù)(肝癌手術(shù)、結(jié)腸癌手術(shù)、直腸癌手術(shù)等)占所有老年人大手術(shù)比例的50%以上，如何降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)老年患者的快速康復(fù)值得深入研究[1-2]。近年來，麻醉界較多采用全身麻醉+硬膜外阻滯的方式進(jìn)行麻醉，羅哌卡因是一種較好的用于硬膜外阻滯的藥物，但是關(guān)于羅哌卡因的應(yīng)用濃度尚存在爭議[3]。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道超低濃度羅哌卡因(≤0.15%)在麻醉中具有較好的效果，但是目前臨床較少有全麻復(fù)合超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯應(yīng)用于老年腹部手術(shù)的報(bào)道。因此，本研究分析超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全麻對老年上腹部手術(shù)患者的影響，為該類麻醉方法應(yīng)用于老年患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年1月至2018年1月上腹部手術(shù)患者病例資料120例，男性64例，女性56例，年齡65～84歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。將以上患者隨機(jī)分為全麻組(組Ⅰ)、全麻復(fù)合羅哌卡因組(組Ⅱ)和全麻復(fù)合超低濃度羅哌卡因組(組Ⅲ)，各40例。組Ⅰ男性21例，女性19例，平均年齡(72.04±3.15)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.45±1.35)kg/m2，肝癌18例，胃癌14例，上腹部結(jié)腸癌8例。組Ⅱ男性22例，女性18例，平均年齡(72.57±3.21)歲，BMI為(22.38±1.40)kg/m2，肝癌19例，胃癌12例，上腹部結(jié)腸癌9例。組Ⅲ男性21例，女性19例，平均年齡(72.27±3.18)歲，BMI為(22.29±1.51)kg/m2，肝癌18例，胃癌13例，上腹部結(jié)腸癌9例。3組患者基本資料、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及失血量均無明顯差別，具有可比性。本研究獲得解放軍第174醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；擇期進(jìn)行上腹部手術(shù)；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜?yán)重感染；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有精神病史者；對麻醉藥物過敏史者。

1.3 手術(shù)及麻醉方法 所有患者術(shù)前4 h禁飲，8 h禁食，無術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行有創(chuàng)動脈(橈動脈)血壓、心電圖和血氧飽和度監(jiān)測。

組Ⅰ單純接受復(fù)合全麻，靜脈注射咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和順阿曲庫胺，劑量分別為0.05 mg/kg，1.2～1.5 mg/kg，0.3～0.4 μg/kg，0.15 mg/kg；3 min后行氣管插管，隨后接麻醉機(jī)給予患者機(jī)械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg，設(shè)置控制呼吸頻率12～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg。以微量泵持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順阿曲庫胺，劑量分別為每小時(shí)4～6 mg/kg，15～20 μg/kg和0.15～0.20 mg/kg；期間維持BIS在45～60，手術(shù)期間維持患者體溫36～37℃。3組患者在手術(shù)結(jié)束前20 min停止輸注麻醉藥和肌松藥。

組Ⅱ、組Ⅲ患者入室后先接受硬膜外阻滯，測出硬膜外平面后再實(shí)施全身麻醉。T11-12穿刺留置導(dǎo)管，給予1.5%利多卡因3～4 mL實(shí)驗(yàn)劑量，組Ⅱ切皮前給予0.375%羅哌卡因10 mL(分2次)，后每小時(shí)給予0.375%羅哌卡因5～6 mL維持，于手術(shù)結(jié)束前30 min停止硬膜外給藥。組Ⅲ硬膜外給藥中羅哌卡因濃度為0.10%，其余處理與組Ⅱ一致。組Ⅱ、組Ⅲ患者全麻誘導(dǎo)用藥及機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)與組Ⅰ相同，持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順阿曲庫銨維持麻醉，調(diào)節(jié)全麻藥泵注速度維持BIS在45～60。

為便于術(shù)后對照，3組患者均采用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，舒芬太尼0.06 μg/kg/h靜脈泵注48 h，PCAP為0.02 μg/kg，間隔時(shí)間設(shè)定20 min。術(shù)中根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)全麻藥物泵注速度，開腹等疼痛刺激強(qiáng)烈時(shí)追加舒芬太尼5 μg。當(dāng)ABP低于基礎(chǔ)值30%時(shí)給予去甲腎上腺素20 μg，當(dāng)心率低于60次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg。手術(shù)室溫度維持在22～24℃。手術(shù)結(jié)束前10 min追加舒芬太尼5 μg。術(shù)后送PACU蘇醒、拔管(脫機(jī)吸氧，患者SpO2>95%維持2 min)，蘇醒后患者疼痛較強(qiáng)時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵追加量。

1.4 觀察指標(biāo) (1)麻醉情況：記錄比較3組患者全麻藥用量、鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間、首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和氣管拔管(脫機(jī)吸氧，患者SpO2>95%維持2 min)時(shí)間；(2)麻醉期間生命體征：比較3組患者麻醉前(T0)、阻滯起效(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)、手術(shù)結(jié)束前10 min(T4)、拔管時(shí)(T5)的MAP、HR；(3)麻醉后不良反應(yīng)：比較3組不良反應(yīng)發(fā)生情況；(4)疼痛情況：術(shù)前、術(shù)后1 h和術(shù)后3 h使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛，VAS評分>3分為疼痛；(5)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)：使用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)分別在術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d評估患者認(rèn)知功能；(6)在術(shù)后對每組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查和對比。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者全麻藥用量比較 結(jié)果(表1)表明：組Ⅱ和組Ⅲ患者術(shù)中全麻藥用量顯著低于組Ⅰ(P<0.05)，組Ⅱ和組Ⅲ患者術(shù)中全麻藥用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組患者麻醉效果比較 結(jié)果(表2)表明：組Ⅱ和組Ⅲ患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著低于組Ⅰ(P<0.05)。

表1 三組全麻藥用量比較

*P<0.05與組Ⅰ比較

表2 三組患者麻醉效果比較

*P<0.05與組Ⅰ比較

2.3 三組麻醉期間血流動力學(xué)比較 結(jié)果(表3)表明：三組患者入室后未麻醉狀態(tài)下的MAP、HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組Ⅲ在麻醉期間MAP和HR的波動明顯小于組Ⅰ、組Ⅱ(P<0.05)。

表3 三組麻醉期間基本指標(biāo)比較

*P<0.05與組Ⅰ比較；#P<0.05與組Ⅱ比較

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 組Ⅱ和組Ⅲ的各種不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著小于組Ⅰ(P<0.05，表4)。

2.5 三組VAS評分和MMSE評分比較 結(jié)果(表5)表明：三組患者麻醉前VAS評分無顯著差異，術(shù)后1 h和3 h組Ⅱ和組Ⅲ的VAS評分顯著低于組Ⅰ(P<0.05)。術(shù)前三組MMSE評分無顯著差異，組Ⅱ和組Ⅲ術(shù)后1 d顯著降低，而術(shù)后3 d較術(shù)后1 d升高(P<0.05)，并且術(shù)后1 d和3 d組Ⅲ的MMSE評分顯著高于組Ⅱ(P<0.05)。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

*P<0.05與組Ⅰ比較

表5 三組VAS評分和MMSE評分比較 ，分

*P<0.05與組Ⅰ比較；#P<0.05與組Ⅱ比較；aP<0.05與麻醉前比較；bP<0.05與麻醉后1 d比較

2.6 三組滿意度比較 組Ⅲ滿意率顯著高于組Ⅱ和組Ⅰ(P<0.05，表6)。

表6 三組滿意度比較 n(%)

*P<0.05與組Ⅰ比較；#P<0.05與組Ⅱ比較

3 討 論

老年患者存在不同程度的器官功能減退，尤其是循環(huán)、呼吸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，加上老年人多存在糖尿病、冠心病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，系統(tǒng)儲備功能極大降低[5-7]。老年患者對于麻醉和手術(shù)的耐受性差別大，如何既能維持良好的麻醉效果又能降低對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)等方面的不利影響顯得尤其重要。老年患者腹部大手術(shù)早期采用連續(xù)硬膜外麻醉，存在術(shù)中麻醉效果差、麻醉平面不容易控制、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率高等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)臨床上普遍實(shí)行全麻，近年來有研究顯示硬膜外阻滯復(fù)合全麻具有更好的麻醉效果，并可促進(jìn)患者麻醉后恢復(fù)[6]。

羅哌卡因因具有較好的阻滯效果和較少的不良反應(yīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。臨床常用的羅哌卡因濃度≥0.2%，較多采用0.375%濃度。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[7]超低濃度的羅哌卡因(≤0.15%，最低可達(dá)0.05%濃度)應(yīng)用于臨床也可獲得較好的麻醉效果，同時(shí)更易維持循環(huán)穩(wěn)定[8]。但其在老年患者腹部全麻手術(shù)中的應(yīng)用較少。本研究結(jié)果顯示超低濃度羅哌卡因復(fù)合全麻在麻醉藥用量、麻醉期間生命體征、術(shù)后患者疼痛評分及患者滿意度方面優(yōu)勢顯著。這說明超低濃度羅哌卡因復(fù)合全麻可降低丙泊酚的用量，從而減少對患者的影響，且可以在手術(shù)期間維持較為穩(wěn)定的MAP和HR。本研究還顯示組Ⅲ患者麻醉后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于組Ⅱ，這說明超低劑量的羅哌卡因復(fù)合全麻的應(yīng)用可減低術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率。且在本次研究中，未出現(xiàn)疼痛無法控制的情況。

為進(jìn)一步探究超低濃度羅哌卡因?qū)夏晟细故中g(shù)患者的影響，本研究對患者的不良反應(yīng)、VAS評分和MMSE評分進(jìn)行比較。老年患者麻醉方式的選擇與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切且與意識的恢復(fù)密切相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示組Ⅱ和組Ⅲ的VAS評分顯著低于組Ⅰ，這說明超低濃度的羅哌卡因具有較好的鎮(zhèn)痛效果，這是組Ⅲ滿意度高的原因之一，且超低濃度羅哌卡因幾乎僅阻滯痛覺神經(jīng)，運(yùn)動神經(jīng)未被阻滯，患者在下肢活動自如的同時(shí)不會感到疼痛；單純?nèi)榈睦夏昊颊弑捶拥挠昧匡@著高于全麻復(fù)合硬膜外麻醉的患者，大劑量的丙泊酚鎮(zhèn)靜過度易引起患者蘇醒延遲，從而延長拔管時(shí)間，還引起嗆咳提高肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[11]。根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果，以上兩點(diǎn)為患者滿意度高的主要原因。本次研究結(jié)果也提示組Ⅱ和組Ⅲ的各種不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著小于組Ⅰ。對于老年患者，術(shù)后POCD是全麻后最常見的中樞經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)和生活質(zhì)量，有效降低POCD發(fā)生率[12]。本研究提示超低濃度的羅哌卡因復(fù)合全麻的應(yīng)用對老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用[13]，也有研究發(fā)現(xiàn)低濃度羅哌卡因有較好的鎮(zhèn)痛效果，從而減輕麻醉對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[14-15]。大劑量的丙泊酚以及患者麻醉后蘇醒時(shí)間長是影響POCD的重要因素[16]。這提示超低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉可減少對患者神經(jīng)功能的影響。

綜上所述，超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全麻與常規(guī)濃度的羅哌卡因?qū)邮苌细共渴中g(shù)老年患者具有相似的麻醉效果，此外，超低濃度羅哌卡因可維持老年患者術(shù)中更加穩(wěn)定的生命體征，降低術(shù)后POCD發(fā)生率，減少手術(shù)麻醉對老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，改善預(yù)后。