血糖變異性對(duì)重癥急性卒中患者3個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響

劉正清，喻 莉，許衛(wèi)江，龍 鼎，郭亞男，胡鈞賢

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430000 2.黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)科，黃岡 438000

卒中又稱為中風(fēng)，是臨床常見的腦血管疾病。研究[1]顯示，急性卒中發(fā)病后，患者體內(nèi)產(chǎn)生巨大應(yīng)激波動(dòng)，從而導(dǎo)致血糖水平出現(xiàn)異常升高或降低，尤其是急性嚴(yán)重卒中患者，約2/3可并發(fā)高血糖，更有學(xué)者嘗試?yán)酶哐莵砼袛嘧渲谢颊叩牟∏闋顩r。但近年來，臨床專家逐漸把目光轉(zhuǎn)向血糖變異性，其與單純的血糖不同，主要是指血糖水平峰谷之間的異常狀況，其影響力已超過高血糖。有學(xué)者[2]表示，根據(jù)血糖變異性的波動(dòng)幅度采取合適的藥物干預(yù)，不僅能夠控制血糖水平，同時(shí)也可以改善卒中患者的預(yù)后。鑒于此，本研究對(duì)我院2016年1月至2018年1月接收的162例重癥急性卒中患者進(jìn)行血糖變異性的調(diào)查與分析，旨在為改善卒中預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究案例資料均為我院2016年1月至2018年1月接收的162例重癥急性卒中患者，其中男性88例，女性74例，年齡45～72歲，平均(58.51±6.28)歲，其中包括95例缺血性卒中和67例腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南》診斷要點(diǎn)[3]，并首次通過頭顱CT/MRI確診；(2)急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)>15分；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分>15分；(4)發(fā)病在24 h內(nèi)；(5)年齡>45歲；(6)住院時(shí)間大于3 d；(7)具備24 h血糖監(jiān)測結(jié)果；(8)獲得患者的監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有外傷性腦出血；(2)ICU住院時(shí)間小于72 h；(3)伴有嚴(yán)重肝、腎功能損害；(4)內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)和其他罕見的繼發(fā)性卒中原因;(5)資料不全者；(6)患者本人或家屬放棄或自動(dòng)出院者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受卒中常規(guī)治療，并根據(jù)患者的血糖水平合理降糖(血糖大于12 mmol/L時(shí)開始胰島素靜脈泵入，<10 mmol/L時(shí)停止泵入)，以多次測量血糖水平處于7.8～10.0 mmol/L為最佳。所有患者均采用常規(guī)血糖控制。

1.2.2 資料收集方法 (1)一般情況：記錄性別、年齡、病程和既往病史等一般信息，并在住院和出院時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和NIHSS評(píng)分。其中APACHEⅡ評(píng)分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好；NIHSS評(píng)分為39分，評(píng)分越低，神經(jīng)功能缺損程度越低[4-5]。(2)血糖檢測：在患者住院后，使用羅氏血糖儀(卓越型)在床邊測量外周血糖(間隔2 h 1次)，以入院后72 h內(nèi)的血糖水平為標(biāo)準(zhǔn)，期間不指定血糖控制水平。主要觀察患者的初次血糖水平、平均血糖水平、血糖標(biāo)準(zhǔn)差與血糖變異系數(shù)[6]。入院72 h后血糖每日收集1次，取平均數(shù)進(jìn)行記錄。(3)預(yù)后轉(zhuǎn)歸：在入院后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行3次隨訪，并記錄結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組重癥急性卒中患者的一般資料比較 調(diào)查本組162例患者入院后3個(gè)月的生存狀況發(fā)現(xiàn)，生存組132例，死亡組30例，對(duì)比兩組患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分和NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)對(duì)比 結(jié)果(表2、表3)表明：生存組與死亡組患者在初始血糖、血糖均數(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外根據(jù)平均血糖變異系數(shù)將患者分為3組(<30%、30%～50%和>50%)，發(fā)現(xiàn)死亡組血糖變異系數(shù)>50%的患者占60%，明顯高于血糖變異系數(shù)為<30%和30%～50%的患者(16.67%、23.33%)；生存組血糖變異系數(shù)<30%的患者占49.24%，明顯高于血糖變異系數(shù)為30%～50%和>50%的患者(35.60%、15.15%)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組重癥急性卒中患者的一般資料比較

組 別初始血糖(mmol/L)血糖均數(shù)(mmol/L)標(biāo)準(zhǔn)差(mmol/L)變異系數(shù)(%)生存組(n=132)8.29±2.076.09±1.891.56±0.3716.80±4.10死亡組(n=30)11.12±2.959.10±2.104.21±0.9044.95±11.65t6.2045.41225.75022.471P<0.05<0.05<0.05<0.05

表3 比較兩組平均血糖變異系數(shù)分類占比

血糖變異系數(shù)=血糖標(biāo)準(zhǔn)差/血糖平均值×100%

2.3 多變量logistic回歸分析結(jié)果 將上述有差異資料代入logistic回歸方程計(jì)算，發(fā)現(xiàn)基線APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS評(píng)分以及初始血糖、血糖均數(shù)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)是重癥急性卒中患者3個(gè)月內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素(表4)。

表4 多變量logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

近年來，我國老齡化形勢嚴(yán)峻，各種心腦血管事件頻發(fā)，據(jù)相關(guān)死亡原因調(diào)查顯示：繼惡性腫瘤之后，腦血管病一舉成為全球首位致死原因，嚴(yán)重影響到我國老年人群的身心健康與生活質(zhì)量[7]。因此，發(fā)現(xiàn)和控制危險(xiǎn)因素，探索更加可靠的診斷指標(biāo)，積極治療，改善預(yù)后成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員一項(xiàng)緊迫的任務(wù)[8]。

大量數(shù)據(jù)[9]表明，高血壓和高脂血癥是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出高血糖是腦血管病的重要影響因素[10]。關(guān)于血糖水平與患者預(yù)后之間的關(guān)系，已有多項(xiàng)研究表明高血糖水平直接影響重癥患者的預(yù)后[11]。2001年，專家經(jīng)過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)治療，接受胰島素強(qiáng)化治療的重癥患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯降低[12]。此后，越來越多的學(xué)者對(duì)血糖控制與危重患者的相關(guān)性展開研究，血糖控制也成為臨床治療的核心，甚至將強(qiáng)化胰島素治療列為危重患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。然而，隨著時(shí)間的推移，部分學(xué)者對(duì)此結(jié)論提出反對(duì)意見，其通過研究發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化治療并不能提高重癥患者的生存率。2009年，NICE-SUGAR試驗(yàn)[13]表明，接受強(qiáng)化血糖控制的重癥患者在接下來的90 d內(nèi)死亡率沒有顯著增加。這項(xiàng)與前者研究成果相悖的試驗(yàn)表明可能存在影響患者死亡率的其他獨(dú)立因素。最近的研究[14]表明，血糖變異性可能是最重要的因素之一。然而，關(guān)于血糖變異性與嚴(yán)重急性卒中之間相關(guān)性的報(bào)道很少。鑒于此，本研究對(duì)所在醫(yī)院內(nèi)接收的急性卒中患者進(jìn)行了為期3個(gè)月的血糖變異性調(diào)查，并在篩選研究樣本前排除了有糖尿病史的患者，以獲得最準(zhǔn)確、受影響因素最小的結(jié)論[15]。

首先我們對(duì)重癥急性卒中患者的基線資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)162例患者入院后3個(gè)月生存組132例，死亡組30例，且兩組僅在APACHEⅡ評(píng)分和NIHSS評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他一般資料尚無明顯差異。結(jié)果提示APACHE Ⅱ及NIHSS評(píng)分可視為重癥急性卒中患者預(yù)后的良好預(yù)測指標(biāo)[16]，尤其對(duì)危重患者的生存與死亡有明確的判定依據(jù)，本研究也印證這一事實(shí)。由表2、表3可知，生存組與死亡組患者在初始血糖、血糖均數(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外根據(jù)平均血糖變異系數(shù)將患者分為3組(<30%、30%～50%和>50%)，發(fā)現(xiàn)死亡組血糖變異系數(shù)大于50%的患者占60%，明顯高于血糖變異系數(shù)為小于30%和30%～50%的患者(16.67%、23.33%)；生存組血糖變異系數(shù)<30%的患者占49.24%，明顯高于血糖變異系數(shù)為30%～50%和>50%的患者(35.60%、15.15%)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明血糖變異性與嚴(yán)重急性卒中患者的死亡率相關(guān)，即血糖波動(dòng)范圍越大表明患者的預(yù)后越差，生存幾率越低，且與常規(guī)血糖相比，血糖變異性的預(yù)測能力更強(qiáng)、更標(biāo)準(zhǔn)。

另外將上述有差異資料代入logistic回歸方程計(jì)算，結(jié)果證實(shí)血糖變異系數(shù)是重癥急性卒中患者3個(gè)月內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)果提示與平均血糖水平相比，血糖變異性的影響可能超越了高血糖水平的作用。其原因可能由于以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)人體內(nèi)的血糖濃度突然增加或減少時(shí)，極有可能對(duì)組織細(xì)胞的形態(tài)和功能造成損害。特別是當(dāng)變化大時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)身體的損害程度遠(yuǎn)大于高血糖[17]。(2)血糖變異性增加會(huì)對(duì)靶器官造成損害，同時(shí)氧化應(yīng)激損傷，內(nèi)皮細(xì)胞受損，細(xì)胞信號(hào)通路和功能受損，這也是高血糖癥中胰島β細(xì)胞損傷和血管功能障礙的重要機(jī)制[18]。(3)血糖波動(dòng)過大也會(huì)損害心臟、肝臟和腎臟等重要器官功能，使機(jī)體免疫功能下降并促進(jìn)致炎性因子過度釋放從而導(dǎo)致嚴(yán)重感染與多器官功能衰竭。這也可能加劇血糖變異性對(duì)卒中患者預(yù)后不良的影響[19]。因此，對(duì)于血糖控制，不能只在短時(shí)間內(nèi)關(guān)注。血糖變異性的相應(yīng)增加可能抵消血糖控制的益處。盡管對(duì)于ICU內(nèi)重癥患者的血糖研究較多，但是專門針對(duì)重癥急性卒中患者的血糖變異對(duì)死亡率影響等的研究極少。因此，本研究對(duì)重癥急性腦卒中患者血糖變異性的研究具有一定的意義[20]。

綜上所述，本研究表明，血糖變異性與嚴(yán)重急性卒中患者3個(gè)月內(nèi)的死亡有關(guān)，其預(yù)測價(jià)值可能與APACHE Ⅱ評(píng)分相當(dāng)。血糖變異性可以比平均血糖水平更好地預(yù)測患者的預(yù)后。這可以為改善腦梗死患者的預(yù)后提供新的思路。但本研究也存在一些不足之處，例如，本研究雖然進(jìn)行了卒中的多項(xiàng)研究標(biāo)準(zhǔn)，但尚未采取多元線性回歸分析，究竟血糖變異性、APACHE Ⅱ評(píng)分和NIHSS評(píng)分中，哪種因素對(duì)重癥急性卒中患者死亡率的影響最大尚未得知，下一步將擴(kuò)大樣本規(guī)模，設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的大規(guī)模實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究，使結(jié)果更加可靠和嚴(yán)謹(jǐn)。