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    超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯和全身麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的對(duì)比研究

    2019-09-24 11:01:36張炳勇高濤
    中華老年多器官疾病雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:筋膜芬太尼髖關(guān)節(jié)

    張炳勇,高濤

    (1麻城市人民醫(yī)院麻醉科,黃岡 438300;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院麻醉科,重慶 401331)

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年患者,老年患者由于多伴高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等全身性慢性疾病,且各臟器功能隨著年齡增長(zhǎng)而衰退,手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來,超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯逐漸應(yīng)用于臨床,可將局麻藥直接注射到神經(jīng)叢,使定位更準(zhǔn)確,且神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,因而越來越受到國(guó)內(nèi)外研究人員的肯定。本研究擬通過分析比較超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉的效果,為該方法的臨床應(yīng)用提供參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2017年10月至2018年10月期間麻城市人民醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)X線診斷為股骨頸骨折;(2)≥65歲;(3)住院期間未進(jìn)行過其他手術(shù);(4)無手術(shù)禁忌證;(5)無精神病史;(6)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)[1];(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染;(2)意識(shí)障礙,不能正常溝通;(3)下肢神經(jīng)損傷史;(4)長(zhǎng)期服用阿片類藥物;(5)嚴(yán)重凝血障礙;(6)對(duì)本研究所用藥物過敏。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組,每組45例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[黃醫(yī)倫字(2017)065號(hào)]。

    1.2 方法

    術(shù)前所有患者禁食禁飲6 h,入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度等,并建立靜脈通道。

    對(duì)照組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.08 mg/kg)+ 依托咪酯(0.3 mg/kg)+ 舒芬太尼(1~2 μg/kg)+ 阿曲庫(kù)溴銨(0.2 mg/kg)誘導(dǎo)后,置入喉罩,行機(jī)械通氣;使用瑞芬太尼[0.1~0.5 μg/(kg·h)]和丙泊酚[4~6 mg/(kg·h)]維持麻醉深度。

    觀察組患者取仰臥位,在患肢髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處向尾端旁開1~2 cm作為穿刺點(diǎn),采用超聲儀(購(gòu)自徐州貝爾斯電子科技有限公司)進(jìn)行定位,將高頻探頭(5~10 mHz)置于腹股溝韌帶處,確定髂筋膜位置后,用針尖穿過髂筋膜,注入0.5%羅哌卡因30 ml,5 min后取側(cè)臥位,于第4腰椎棘突旁開3~4 cm為穿刺點(diǎn),注射0.5%羅哌卡因20 ml,從髂后上棘到坐骨結(jié)節(jié)的連線上并距髂后上棘6 cm處作為穿刺點(diǎn),將低頻探頭(2~5 mHz)放置于穿刺點(diǎn)附近,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)至穿刺針抵達(dá)骶叢后,注入0.5%羅哌卡因15 ml,并觀察局麻藥物擴(kuò)散效果。

    2組患者術(shù)中均持續(xù)輸入舒芬太尼5 ml/(kg·h),術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室,觀察至完全清醒。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA):2.5 μg/kg舒芬太尼 + 100 mg氟比洛芬酯 + 100 ml生理鹽水。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)麻醉藥用量與恢復(fù)時(shí)間:術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量、下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué):采用飛利浦MX800監(jiān)護(hù)儀測(cè)定患者麻醉穿刺前(T0)、麻醉完成后10 min(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)。(3)采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[2]評(píng)估患者術(shù)后4、12、24 h的疼痛程度。(4)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表(mini-mental state examination,MMSE)[3]評(píng)估患者認(rèn)知功能,主要包括定向力、瞬時(shí)記憶、注意計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言能力及視空間覺6項(xiàng),總分30分,分值越高表示認(rèn)知功能越好。(5)術(shù)后30 d死亡率及并發(fā)癥情況,并發(fā)癥主要包括認(rèn)知功能障礙、譫妄、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者一般資料比較

    2組患者基線資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

    2.2 2組患者麻醉藥用量與恢復(fù)時(shí)間比較

    觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量、下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.01;表2)。

    2.3 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

    與T0時(shí)間點(diǎn)相比,對(duì)照組患者在T1~T3時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR值均顯著降低,而觀察組患者無顯著變化,且觀察組患者在T1~T3時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05;表3)

    2.4 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

    觀察組患者術(shù)后4 h[(0.83±0.15)和(3.34±0.61)]、12 h[(1.52±0.31)和(3.31±0.54)]和24 h[(1.76±0.35)和(3.15±0.62)]的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

    2.5 2組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較

    組內(nèi)比較:與術(shù)前相比,2組患者術(shù)后的定向力、瞬時(shí)記憶、注意計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言能力及視空間覺評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。組間比較:術(shù)后觀察組的定向力、瞬時(shí)記憶、注意計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言能力及視空間覺評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05;表4)。

    2.6 2組患者死亡率及并發(fā)癥比較

    術(shù)后隨訪30 d,2組患者均未出現(xiàn)死亡。觀察組患者共2例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中認(rèn)知功能障礙1例,術(shù)后譫妄1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45);對(duì)照組患者共14例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中認(rèn)知功能障礙6例,術(shù)后譫妄5例,頭痛1例,惡心嘔吐1例,尿潴留1例,并發(fā)癥發(fā)生率為31.11%(14/45)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=10.946,P<0.05)。

    表1 2組患者基線資料比較

    ASA: American Society of Anesthesiologists; CHD: coronary heart disease.

    表2 2組患者麻醉用藥量與恢復(fù)時(shí)間比較

    PCA: patient controlled analgesia.

    表3 2組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR值比較

    MAP: mean arterial pressure; HR: heart rate. Compared with T0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

    表4 2組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

    MMSE: mini-mental state examination. Compared with preoperation,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

    3 討 論

    由于老年患者的生理特點(diǎn),行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)若采用全身麻醉,其臨床效果很難達(dá)到預(yù)期[4]。周圍神經(jīng)阻滯是一種針對(duì)性的麻醉手段,髂筋膜間隙阻滯可有效阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng),而腰骶叢阻滯不僅可阻滯坐骨神經(jīng)及其分支,還可阻滯包括股后皮神經(jīng)和部分支配髖關(guān)節(jié)的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作,定位準(zhǔn)確,能避免局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,減少盲目穿刺次數(shù),提高阻滯效果,減輕對(duì)周圍組織的損傷,適用于中老年患者[5]。

    本研究結(jié)果表明,觀察組患者術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量明顯減少,下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間也均較早,該研究結(jié)果提示髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯可明顯減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量,有利于患者早期恢復(fù)。在超聲可視化引導(dǎo)下,可使針尖穿刺至神經(jīng)附近,在腰骶叢坐骨神經(jīng)周圍直接注入麻醉藥物,可清晰觀察到麻醉藥物對(duì)神經(jīng)的浸潤(rùn)效果,且作用也更確切,進(jìn)而大大減少舒芬太尼及術(shù)后PCA用量,有利于患者盡快恢復(fù),早日進(jìn)行功能鍛煉。大量研究表明,超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可明顯減少麻醉藥物的使用量[6]。

    本研究結(jié)果表明,與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)后4、12、24 h的VAS評(píng)分均明顯降低,提示髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好。這可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下阻滯定位更準(zhǔn)確,麻醉藥物直接作用于相應(yīng)神經(jīng)組織,從而明顯提高鎮(zhèn)痛效果。多項(xiàng)研究報(bào)道了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果均表明患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求量降低,不良反應(yīng)少[7-9]。本研究與以上研究的不同之處在于:選擇了髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯,該方法可在仰臥位下進(jìn)行,并能有效地阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等,使髖部、膝部和小腿中段近側(cè)前方皮膚和深部組織產(chǎn)生麻醉效果,大容量向頭端擴(kuò)散時(shí),又可阻滯同側(cè)腰叢的其他分支,減輕了患者擺放體位的不適和痛苦。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在T1~T3時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),這說明超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者的MAP和HR影響較小。老年患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較差、難以穩(wěn)定應(yīng)激,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)根影響較小,且作用于單根神經(jīng),因此對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

    有資料顯示,阿片類藥物可導(dǎo)致記憶和認(rèn)知功能障礙[10]。另有研究表明,術(shù)中過度應(yīng)激和疼痛是誘發(fā)患者術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素[11]。本研究結(jié)果表明,觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,說明超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷。分析原因?yàn)椋河^察組阿片類藥物的用量減少,間接減少了對(duì)認(rèn)知功能的傷害,且神經(jīng)阻滯可抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng),幫助患者完善認(rèn)知功能。這與左東等[12]研究結(jié)果類似。

    本研究結(jié)果表明,觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,這說明髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯使用的局麻藥物量較少,能更有效地減少神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng),從而減少循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng);此外,髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯不會(huì)阻滯腹腔及盆腔內(nèi)臟神經(jīng),術(shù)后不需要禁食,從而安全性得到明顯提高[13,14]。

    綜上所述,高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí),采用超聲引導(dǎo)下行髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯可提高阻滯定位的準(zhǔn)確率及阻滯效果,有效減少鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的使用量,術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好,患者恢復(fù)快,且對(duì)認(rèn)知功能損傷較小,安全性較好。

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