自體肋軟骨支架在小耳畸形耳再造術(shù)中的應(yīng)用

廖曉南，任書信，劉晨陽

（河南省南陽市中心醫(yī)院整形外科，河南 南陽，473000）

小耳畸形為耳面部常見畸形之一，多為先天性畸形，其發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確，可能與胚胎時期第一、二腮弓或神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常有關(guān)[1]。小耳畸形大多表現(xiàn)為外耳廓結(jié)構(gòu)畸形，影響美觀，嚴(yán)重者可存在耳道閉塞、狹窄，中耳畸形等，影響聽力，對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。近年來，隨著整形美容醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外耳整形術(shù)得到良好發(fā)展，但外耳畸形修復(fù)仍是整形外科最有挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。目前臨床多采用皮膚軟組織擴(kuò)張和支架植入塑性外耳再造術(shù)，其中自體肋軟骨由于具有良好的可塑性，截取簡單方便，對患者影響小，相容性好等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床首選耳廓支架；但由于支架塑性技巧、三維立體結(jié)構(gòu)、植入形態(tài)調(diào)整等環(huán)節(jié)需要較高技巧，對手術(shù)者要求較高[3]。我院自開展自體肋軟骨支架耳廓再造術(shù)至今，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文將對自體肋軟骨支架雕塑組合技巧，以及自體肋軟骨支架在小耳畸形耳廓再造術(shù)中的臨床療效進(jìn)行總結(jié)、分析，旨在為臨床提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月在我院實(shí)施小耳畸形再造術(shù)患者41例為觀察對象，其中男25例，女16例；年齡16～41歲，平均（27.3±3.3）歲；左耳畸形19例，右耳21例，雙側(cè)1例；參照蔣海越等[4]對先天性小耳畸形分型法，Ⅱ性畸形25例，Ⅲ型畸形16例；所有患者均為首次實(shí)施外耳再造術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行胸廓肋骨三維掃描+CT重建成像檢查，所有患者均無肋骨鈣化、發(fā)育畸形等問題，愿意接受自體肋軟骨支架外耳再造術(shù)，并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

一期耳后皮膚擴(kuò)張器植入手術(shù)：剃凈患者頭發(fā)，特別耳周毛發(fā)，用溫肥皂水徹底清洗耳部皮膚，常規(guī)消毒耳部皮膚，鋪無菌巾，在耳后發(fā)際線處做一隨耳廓彎曲弧度切口，長度為4cm左右，然后鈍性分離耳后皮膚與筋膜，范圍延伸至預(yù)擴(kuò)張區(qū)域外1cm處，徹底止血，選擇50ml或80ml腎形擴(kuò)張器，將控制器植入分離皮瓣下，調(diào)整控制器位置，使其上緣與對策耳廓上緣處于同一水平線上，下緣與對側(cè)耳垂平行，前緣置于殘耳軟骨下緣，分層縫合切口，并留置引流管，術(shù)后3～5d引出液停止，拔除引流管，并開始向擴(kuò)張器注水，術(shù)后2周拆線，每2周注水一次，每次2～3ml，整個擴(kuò)張器需3～5個月，待擴(kuò)張大小達(dá)到手術(shù)要求，皮瓣穩(wěn)定，維持2周，可進(jìn)行二期手術(shù)。術(shù)前及擴(kuò)張后效果見圖1、圖2。

二期擴(kuò)張器取出同期自體肋軟骨塑性支架置入耳再造術(shù)：沿擴(kuò)張器置入切口分層劃開，游離擴(kuò)張器與筋膜，取出擴(kuò)張器，徹底止血，暫時用生理鹽水紗布填塞。根據(jù)術(shù)前CT等影像學(xué)資料，在6、7肋骨處做一切口，選取患者肋軟骨進(jìn)行雕刻，將其分為兩部分，其中一部分厚度約為1cm ，根據(jù)耳廓性狀做出耳廓外輪廓及耳垂基底，其余部分制作耳支架內(nèi)部主體，將耳廓中間制作成楔形耳舟，再取一節(jié)肋軟骨制作出耳廓三角窩，制作過程注意三維立體形態(tài)，制作耳支架效果見圖3。取出擴(kuò)張皮瓣內(nèi)填塞紗布，將制作好的耳直接置入擴(kuò)張皮瓣，并將皮瓣將其包裹，修整直接邊緣及皮瓣切口，調(diào)整直接位置，放置引流管，逐層縫合皮瓣，使外耳輪廓清晰，位置兩側(cè)對稱，結(jié)束手術(shù)，見圖4。術(shù)后1周引流液明顯減少或停止，拔除引流管，術(shù)后10～14d拆線。

2 結(jié) 果

41例小耳畸形患者均一期皮瓣擴(kuò)張達(dá)到手術(shù)要求，無擴(kuò)張器外漏、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生，均順利進(jìn)行二期手術(shù)；自體肋軟骨取骨順利，肋軟骨良好，無鈣化等情況，患者取肋骨處恢復(fù)良好，無胸部畸形等并發(fā)癥發(fā)生。耳支架制作逼真、立體感強(qiáng)，耳廓位置正常，顱耳角度適中，耳輪及三角窩結(jié)構(gòu)良好，雙側(cè)對稱良好，見圖5。術(shù)后隨訪3至6個月，患者及家屬對耳廓再造效果滿意。

3 討 論

圖1 術(shù)前側(cè)面照

圖2 皮膚擴(kuò)張后側(cè)面照

圖3 雕刻成形支架

圖4 支架置入術(shù)后

圖5 術(shù)后3個月側(cè)面

小耳畸形在耳面部畸形中最為常見，外耳再造術(shù)也是整形美容操作中最為精細(xì)的手術(shù)之一[5]。其主要難度主要包括：①耳部皮膚較薄，能夠利用的皮瓣較少，完全包裹支架的有效皮膚不足，容易導(dǎo)致支架外漏、皮瓣壞死。②再造耳廓支架的制作對材料及雕刻技術(shù)要求較高，支架不僅應(yīng)具有較高的可塑性，便于直接組合雕刻，而且還應(yīng)具有較高的生物可溶性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；支架制作成品要具有良好的支撐作用，而且還應(yīng)具有三維立體感，也是保障“自然耳”的重要基礎(chǔ)[6]。③手術(shù)技巧和位置精準(zhǔn)置入，耳再造在保證再造外耳外形的逼真之外，支架置入位置對最終效果至關(guān)重要；特別是左右兩側(cè)外耳的高低對稱、前后對稱等。因此，要塑造外形立體感強(qiáng)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又具有良好支撐作用的支架，準(zhǔn)確置入到位，是耳再造外形自然、良好效果的基礎(chǔ)，也是耳整形具有較高挑戰(zhàn)難度的手術(shù)。

應(yīng)用肢體肋軟骨雕刻耳廓支架進(jìn)行外耳再造手術(shù)，時有Gilles在1920年首次嘗試，后將國內(nèi)外眾多專家不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，形成目前比較成熟的肢體肋軟骨雕刻支架外耳再造術(shù)，一般將手術(shù)分為兩期，一期為皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，為外耳再造培養(yǎng)充足的皮膚，減少因皮膚不足導(dǎo)致的對支架的擠壓，進(jìn)而影響整形效果，而且還易導(dǎo)致支架外漏等不良并發(fā)癥的發(fā)生；二期為軟肋截取術(shù)和支架雕刻成形置入整形術(shù)，在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，得到良好臨床效果，充分顯示了該方法的安全性和可普及性[7]。甚至近年來，隨著整形效果要求的提高，有學(xué)者[8]將耳再造分為三期，在原來兩期的基礎(chǔ)上增加第三期的耳垂翻轉(zhuǎn)整形，使再造外耳更加逼真，立體感更強(qiáng)，對稱性更佳。本研究雖然所采用的仍然是兩期外耳再造手術(shù)方案，但術(shù)后效果良好，得到臨床、患者、患者家屬的一致好評，作者認(rèn)為，這一結(jié)果與肋軟骨支架的雕刻和置入技術(shù)有密切關(guān)系；特別是術(shù)前通過影像學(xué)資料對肋軟骨的充分評估，運(yùn)用肋軟骨精心雕琢，良好組合，使制作出的外耳支架形態(tài)逼真，支撐穩(wěn)定性好，成為保障耳再造成功的重要因素。對于應(yīng)用肋軟骨制作耳支架，作者有如下體會。

術(shù)前運(yùn)用CT等影像學(xué)技術(shù)手段對計劃索取肋軟骨進(jìn)行充分評估，了解肋軟骨情況，排除鈣化嚴(yán)重的肋軟骨，選取良好的軟骨，為支架制作提供良好材料。對于肋軟骨的截取量，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以往一般需要截取3短肋軟骨進(jìn)行雕刻耳支架[9]，而本研究均采用截取2短肋軟骨用于支架制作，將其中一截分為兩層，實(shí)施三層疊加雕刻法，使耳廓外緣較薄，形態(tài)更為生動逼真。其次，在支架制作過程中，應(yīng)盡可能的使支架耳輪弧度與對側(cè)正常外耳弧度一致，若未雙耳畸形，應(yīng)保持雙側(cè)一致，僅截取2短肋軟骨，大大降低了對患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)中及術(shù)后氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，利于胸口穩(wěn)定，加速術(shù)后康復(fù)。而且第7肋軟骨厚度與耳舟基座厚度接近對置入支架與耳殘骨良好過渡，提升再造耳外形效果[10]。另外，在支架制作過程中應(yīng)充分利用肋軟骨自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行組合應(yīng)用制作，可到達(dá)顱耳窩一次成型，然后運(yùn)用三維立體感進(jìn)行多層次組合雕刻，使其平緩過渡，避免臺階感。最后，支架置入應(yīng)精準(zhǔn)定位，不僅對再造耳外形有密切影響，而且對患者聽力保留也有重要作用，置入支架雙側(cè)對稱，維持前顱耳角。本研究所有患者在上述操作要點(diǎn)的指導(dǎo)下，再造耳外形均逼真，不影響聽力，雙側(cè)對稱，受到患者及家屬的一致認(rèn)可好好評，充分說明本研究方法的科學(xué)性、有效性和安全性。