靶控輸注全憑靜脈麻醉對腹部手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能的影響及機制

李耀松，梁壽德，梁第杰

(貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，與機體過高的炎癥反應(yīng)有關(guān)。其臨床以焦慮、意識障礙、認知障礙、記憶缺失、精神異常以及人格改變等癥狀為主，并具有一定的可逆性和波動性[2,3]。該病不僅嚴(yán)重影響了患者及其家屬的生活質(zhì)量，還大大延緩了患者的康復(fù)進程，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[4]。麻醉是造成老年患者POCD的因素之一，選擇合理的麻醉方式能有效改善患者的預(yù)后效果[5]。全憑靜脈麻醉(TIVA)是在給予患者靜脈麻醉誘導(dǎo)后，僅通過靜脈麻醉藥物完成的麻醉方式[6]。隨著靶控輸注技術(shù)在臨床上的不斷推廣應(yīng)用，能夠以血漿或效應(yīng)室藥物濃度為參考，通過電腦計算維持靶濃度[7]。靶控輸注全憑靜脈麻醉能夠依據(jù)患者個體的性別、年齡、生理狀態(tài)等特性，制定具有針對性的麻醉方案[8]。2014年8月～2017年5月，我們觀察了靶控輸注全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合對腹部手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能的影響，并檢測血清白細胞介素6(IL-6)、TNF-α水平，探討其可能的機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取貴港市人民醫(yī)院同期收治的擇期行腹部手術(shù)患者86例，男52例、女34例，年齡62～78歲，體質(zhì)量50～75 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評分均>27分。排除合并嚴(yán)重意識障礙、昏迷以及失語、不能進行正常交流的患者，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者，有呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜類、神經(jīng)阻滯類藥物的患者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組42例和對照組44例。觀察組患者男25例、女17例，年齡(68.12±5.81)歲，體質(zhì)量(63.59±6.14)kg，ASA Ⅱ級27例、Ⅲ級15例，MMSE(28.45±0.62)分；對照組男27例、女17例，年齡為(67.98±5.47)歲，體質(zhì)量(63.97±6.56)kg，ASA Ⅱ級28例、Ⅲ級16例，MMSE(28.39±0.58)分。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、MMSE具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均于術(shù)前24 h常規(guī)禁食，入室后迅速開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、心率、血氧飽和度以及麻醉深度指數(shù)(CSI)等生命體征。觀察組采用靶控輸注全憑靜脈麻醉：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼1.0 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，待患者入睡后行氣管插管和機械通氣；靶控輸注丙泊酚血漿濃度為3.0 μg/mL，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉；依據(jù)手術(shù)中對患者的刺激程度以及患者血壓、心率等指標(biāo)調(diào)節(jié)藥物濃度，控制麻醉深度。對照組采用靜吸復(fù)合麻醉：高流量七氟醚預(yù)充5 min后，面罩吸入七氟醚麻醉誘導(dǎo)，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉；術(shù)畢前30 min停用七氟醚，術(shù)畢停用瑞芬太尼。兩組術(shù)中間斷追加維庫溴銨保持患者松弛，維持CSI在40～70；術(shù)畢前靜脈滴注曲馬多1 mg/kg。

1.3 術(shù)后麻醉恢復(fù)情況觀察方法 觀察并記錄患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，包括自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間。

1.4 早期認知功能評價方法 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)及術(shù)后3 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)，采用MMSE評價患者早期認知功能。MMSE最高分為30分， 27～30分為正常，<27分為POCD。

1.5 血清IL-6、TNF-α檢測方法 分別于T0～T3取患者外周靜脈血2～3 mL，以1 500 r/min離心10 min，取上清液；采用ELISA法檢測IL-6、TNF-α，按試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間均縮短(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組MMSE及POCD發(fā)生情況比較 兩組T0時點MMSE差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組T1～T3時點MMSE高于對照組(P均<0.05)。見表2。觀察組術(shù)后T1～T3時點發(fā)生POCD 11例(26.19%)、6例(14.29%)、2例(4.76%)，對照組分別為21例(47.73%)、15例(34.09%)、9例(20.45%)，觀察組術(shù)后各時點POCD發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。

表2 兩組不同時點MMSE比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組血清IL-6、TNF-α比較 兩組T0時點血清IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組T1～T3時點血清IL-6、TNF-α低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組血清IL-6、TNF-α比較比較

3 討論

老年患者作為一類特殊人群，手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重[9]。其中，POCD就是老年患者術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，且老年患者出現(xiàn)時間較早、持續(xù)時間較長，嚴(yán)重影響了其手術(shù)治療效果和預(yù)后康復(fù)[10]。已有相關(guān)研究證明[11]，POCD與患者麻醉方案的選擇、腦內(nèi)氧代謝紊亂、患者自身血壓下降以及患者年齡等諸多因素有關(guān)。因此，為老年手術(shù)患者選擇合理的麻醉方案，對降低患者POCD的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果具有十分重要的意義。

靶控輸注是麻醉醫(yī)師通過對患者血漿中藥物濃度的監(jiān)控，采用計算機在手術(shù)過程中控制給藥速率，使患者血藥濃度更加合理化，從而促進手術(shù)的順利進行[12]。近年來，隨著靜脈麻醉藥品的不斷研發(fā)以及靜脈麻醉技術(shù)的大力發(fā)展，基于靶控輸注的全憑靜脈麻醉方法在臨床的應(yīng)用范圍已逐步發(fā)生擴大[13]。丙泊酚是臨床上較為常用靜脈麻醉藥品，其具有起效迅速、代謝快等特點，廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持[14]。瑞芬太尼作為新型的μ阿片受體激動劑，不僅具有起效迅速，藥效較強的特點，而且在持續(xù)輸注過程中不產(chǎn)生蓄積，劑量易于控制，臨床應(yīng)用安全性較高[15]。

本研究結(jié)果表明，采用靶控輸注全憑靜脈麻醉的老年患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間均明顯縮短，這與李九紅等[16]研究結(jié)果相一致，進一步驗證了丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉具有起效迅速、藥物半衰期較短、無蘇醒延遲等特點。本研究結(jié)果表明，采用靶控輸注全憑靜脈麻醉的老年患者術(shù)后早期不同時點MMSE提高、POCD發(fā)生率降低，與賀明芳等[17]研究結(jié)果相符合。這表明靶控輸注全憑靜脈麻醉能夠有效加速老年患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)，降低POCD的發(fā)生。炎癥不但是一種非常重要的保護性反應(yīng)，同時也是具有血管系統(tǒng)的活組織對損傷因子的一種病理性防衛(wèi)反應(yīng)，IL-6和TNF-α是已知30余種細胞因子中最典型的促炎細胞因子。手術(shù)能夠不同程度低激活機體免疫系統(tǒng)，從而引發(fā)強烈的外周炎性反應(yīng)；外周炎性因子則能夠通過直接或間接途徑導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎性反應(yīng)，當(dāng)炎性反應(yīng)一旦過度發(fā)生時，就能夠?qū)φJ知功能造成影響。本研究結(jié)果表明，采用靶控輸注全憑靜脈麻醉的老年患者術(shù)后早期不同時點炎癥因子IL-6、TNF-α水平降低，與陳紅等[18]研究結(jié)果基本一致。這說明降低炎癥因子的合成，能夠明顯抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進而達到降低認POCD的發(fā)生。

綜上所述，靶控輸注全憑靜脈麻醉能夠有效縮短老年患者術(shù)后的康復(fù)時間，提高早期認知功能評分，降低早期POCD的發(fā)生，其機制可能是通過調(diào)節(jié)炎癥因子水平而實現(xiàn)的。