術(shù)前口服羥考酮對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的影響

張敏秀，賈辛未

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療已經(jīng)成為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選治療，通過(guò)快速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可明顯減輕心肌損傷范圍[1]。但PCI術(shù)后易發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致主要不良心血管事件增加[2]。除手術(shù)因素外，已知的藥物治療如強(qiáng)化抗栓治療、強(qiáng)化他汀治療后仍未能杜絕無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[3]。嗎啡為急性心肌梗死治療中的常用藥物，但研究顯示嗎啡可延遲抗血小板藥物起效時(shí)間，可能影響術(shù)后TIMI血流。嗎啡可擴(kuò)張血管影響患者血壓，限制了其臨床應(yīng)用[4～6]。羥考酮為阿片受體激動(dòng)劑，可通過(guò)鎮(zhèn)痛、減輕炎癥反應(yīng)等途徑減少心肌細(xì)胞凋亡，其減輕心肌缺血再灌注損傷的效果優(yōu)于嗎啡[7,8]。但其在急性心肌梗死急診PCI治療中的作用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)接受急診PCI治療的STEMI患者術(shù)前采用口服羥考酮緩釋片，觀察其對(duì)無(wú)復(fù)流的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3～9月在我院行急診PCI治療的STEMI患者102例，男84例、女18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病在12 h以內(nèi)，或即使超過(guò)12 h，但仍有缺血性ST段抬高或合并嚴(yán)重心電、血流動(dòng)力學(xué)紊亂；無(wú)急診PCI禁忌證；同意行急診PCI并同意使用鹽酸羥考酮緩釋片。排除標(biāo)準(zhǔn)：超出行急診PCI時(shí)間窗(發(fā)病12 h內(nèi))，且心電、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；有嚴(yán)重肝、腎功能不全；存在急性機(jī)械并發(fā)癥，如血管夾層等；對(duì)羥考酮藥物應(yīng)用存在禁忌證；有活動(dòng)性的內(nèi)臟出血，不能耐受抗凝藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為羥考酮組和對(duì)照組，每組51例。羥考酮組中男43例、女8例，年齡(58.3±10.7)歲，合并高血壓病33例、糖尿病9例，吸煙史35例，既往心肌梗死病史7例，發(fā)生心絞痛癥狀27例，癥狀開(kāi)始至血管開(kāi)通的時(shí)間>6 h 16例，罪犯血管包括前降支22例、右冠狀動(dòng)脈22例、回旋支7例，病變血管數(shù)目(2.37±0.83)條，植入支架數(shù)量(1.33±0.55)個(gè)，氨基末端腦鈉尿肽(NT-proBNP)為(357.08±145.78)pg/mL，肌鈣蛋白(8.07±5.98)ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(11.04±3.73)×109/L，平均血小板體積(8.50±0.92)fL，肌酸激酶同工酶(167.92±160.95)U/L，LDL-C(2.98±0.77)mmol/L。對(duì)照組中男41例、女10例，年齡(56.3±11.2)歲，合并高血壓病32例、糖尿病13例，吸煙史28例，既往心肌梗死病史2例，發(fā)生心絞痛癥狀26例，癥狀開(kāi)始至血管開(kāi)通的時(shí)間>6 h 21例，罪犯血管包括前降支28例、右冠狀動(dòng)脈17例、回旋支6例，病變血管數(shù)目(2.35±0.89)條，植入支架數(shù)量(1.22±0.46)個(gè)，NT-proBNP(392.98±178.94)pg/mL，肌鈣蛋白(10.73±8.94)ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.12±2.91)×109/L，平均血小板體積(8.62±2.35)fL，肌酸激酶同工酶(129.61±101.04)U/L，LDL-C(3.48±1.37)mmol/L。兩組性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、癥狀開(kāi)始至血管開(kāi)通的時(shí)間、既往心肌梗死病史、心絞痛癥狀、罪犯血管、病變血管數(shù)目、植入支架數(shù)目、NT-proBNP、肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積、肌酸激酶同工酶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，羥考酮組LDL-C低于對(duì)照組(P<0.05)。患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 羥考酮干預(yù)方法 兩組患者均于行急診PCI治療前給予負(fù)荷量抗血小板治療(阿司匹林300 mg，氯吡咯雷300 mg或替格瑞洛180 mg)和阿托伐他汀20 mg口服。羥考酮組術(shù)前30 min內(nèi)給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg口服，對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)給予安慰劑(與鹽酸羥考酮緩釋片外觀、大小、顏色、劑型、重量、劑量均一致的淀粉片)10 mg口服治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 無(wú)復(fù)流發(fā)生率 記錄STEMI患者行急診PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)，分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，將TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[3]。比較兩組患者無(wú)復(fù)流發(fā)生率。

1.3.2 無(wú)復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素 以是否發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象分為無(wú)復(fù)流(19例)、復(fù)流(83例)兩個(gè)水平，對(duì)性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、癥狀開(kāi)始至血管開(kāi)通的時(shí)間、既往心肌梗死病史、心絞痛癥狀、罪犯血管、病變血管數(shù)目、植入支架數(shù)目、NT-proBNP、肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積、肌酸激酶同工酶、LDL-C、是否應(yīng)用羥考酮進(jìn)行無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析。NT-proBNP、肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、平均血小板體積術(shù)前抽血，LDL-C為次日空腹抽血。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較 兩組TIMI血流分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1?？傮w無(wú)復(fù)流發(fā)生率為18.6%(19/102)，其中羥考酮組發(fā)生率為7.8%(4/51)，對(duì)照組發(fā)生率為29.4%(15/51)。羥考酮組急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較(例)

2.2 發(fā)生與未發(fā)生復(fù)流的STEMI患者影響因素 無(wú)復(fù)流者術(shù)前應(yīng)用羥考酮及NT-proBNP均低于復(fù)流者(P均<0.05)。復(fù)流者與無(wú)復(fù)流者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、癥狀開(kāi)始至血管開(kāi)通的時(shí)間>6 h、既往心肌梗死病史、心絞痛癥狀、罪犯血管、病變血管數(shù)目、植入支架數(shù)目、肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積、肌酸激酶同工酶差異、LDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 發(fā)生與未發(fā)生復(fù)流的STEMI患者影響因素比較(例)

表3 發(fā)生與未發(fā)生復(fù)流的STEMI患者影響因素比較

將無(wú)復(fù)流作為因變量，對(duì)NT-proBNP、是否應(yīng)用羥考酮作為自身變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，應(yīng)用羥考酮為無(wú)復(fù)流發(fā)生的保護(hù)性因素(OR=0.20，95%CI為0.05～0.83，P<0.05)。NT-proBNP(OR=1.01，95%CI為1.00～1.02)是預(yù)測(cè)急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 STEMI患者行急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生多因素Logistic回歸分析

3 討論

羥考酮制劑種類為針劑、片劑及緩釋片等。臨床上主要用于各種類型中重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療，包括急性疼痛(包括術(shù)后鎮(zhèn)痛)、癌痛、內(nèi)臟痛、慢性非癌痛疼痛的鎮(zhèn)痛治療。鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡2倍以上、生物利用度高、雙相釋放雙相吸收等特點(diǎn)逐漸取代了嗎啡[13,14]。羥考酮對(duì)于心血管系統(tǒng)研究主要集中于兩方面：血流動(dòng)力學(xué)變化和缺血再灌注損傷。大量研究顯示羥考酮組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期[15,16]。而羥考酮改善缺血在灌注損傷方面也優(yōu)于嗎啡[7,8]。有研究證實(shí)羥考酮比嗎啡更為明顯減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷[17]。武春銀等[16]研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮預(yù)處理穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，緩解全身炎癥反應(yīng)。也有研究認(rèn)為羥考酮激動(dòng)κ受體后可減輕心肌缺血再灌注損傷的作用[7]。但目前羥考酮在于急性冠脈綜合征及PCI治療的應(yīng)用尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮組急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組，提示應(yīng)用羥考酮緩釋片可能降低急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用羥考酮是無(wú)復(fù)流發(fā)生的保護(hù)性因素，考慮羥考酮可能通過(guò)鎮(zhèn)痛抑制交感神經(jīng)，減少心肌耗氧量，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低心肌缺血再灌注損傷，從而改善無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。NT-proBNP是急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮NT-proBNP越高表示心肌缺血越重，無(wú)復(fù)流及不良心血管事件的發(fā)生率增加[18]。

綜上所述，羥考酮可改善急診PCI術(shù)后的心肌灌注，降低無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。而本研究為小樣本、單中心研究，需大樣本、多中心研究進(jìn)一步研究證實(shí)。