神經(jīng)內(nèi)鏡輔助乙狀竇后入路治療三叉神經(jīng)痛*

郝 帥

巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 巨野 274900

三叉神經(jīng)痛為神經(jīng)外科常見病，臨床表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域陣發(fā)性劇烈疼痛，反復發(fā)作，大多患者有扳機點, 在我國發(fā)病率約52.2/100 000,患病無性別差異，高發(fā)年齡為50～60歲。三叉神經(jīng)痛的治療方法很多，目前各種治療方法適應(yīng)證的選擇無統(tǒng)一標準及臨床指南，臨床療效、并發(fā)癥、復發(fā)率差異性也較大。目前三叉神經(jīng)痛公認的發(fā)病機理為血管壓迫神經(jīng)腦干區(qū)，治療多采用乙狀竇后入路微血管減壓，但仍有較高的復發(fā)率。我們對我院收治的116例三叉神經(jīng)痛病例進行分析，以期進一步提高三叉神經(jīng)痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究收集2014—2018年116例三叉神經(jīng)痛病人，其中男性59例，占50.9%，女性57例，占49.1%。年齡分布在20～78歲，平均56(41，68)歲，病程1～10年，平均病程(2.6±1.1)年。所屬分支：I支23例(19.8%)，II支18例(15.5%)，III支35例(30.2%)，I～II支14例(12.1%)，II～III支9例(7.8%)，I～III支17例(14.7%)。責任血管：小腦上動脈75例(64.6%)，小腦前下動脈18例(15.5%)，靜脈壓迫14例(12.1%)，無明確血管壓迫9例(7.8%)。病人自愿簽訂知情同意書，將病人隨機分為單純微血管減壓組和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組各58例，兩組性別、年齡、病程、所屬分支和責任血管等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下采用枕下乙狀竇后入路。其中58例術(shù)中輔助使用神經(jīng)內(nèi)鏡，觀察神經(jīng)根受壓情況和辨認責任血管。常規(guī)使用枕下乙狀竇后入路開顱，釋放腦脊液，使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助前，顯微鏡下探查患側(cè)小腦腦橋角區(qū)，進行初步識別責任血管，接著置入0°、30°神經(jīng)內(nèi)鏡，對責任血管進一步確認，并進行多角度探查，以防止顯微鏡視野盲區(qū)造成遺漏，影響術(shù)后效果。然后在顯微鏡下分離受累神經(jīng)及責任血管，置入滌綸棉片，再次應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，主要觀察置入棉片的位置，是否充分神經(jīng)減壓，有無責任血管的遺漏。單純微血管減壓組不采用神經(jīng)內(nèi)鏡。

1.3 療效判斷標準

治療效果采用 Brisman療效判斷標準。治愈：術(shù)后疼痛完全消失，無術(shù)區(qū)麻木感；有效：疼痛緩解率超過90%，偶爾需輔助口服藥物；無效：無緩解，經(jīng)常服藥?？傆行Оā爸斡薄坝行А?。并發(fā)癥以聽力喪失、聽力減退、面癱、復視、眩暈、共濟失調(diào)6方面綜合衡量臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

隨訪3至5年，平均(3.8±1.0)年。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組：治愈50例(86.2%)，有效5例(8.6%)，無效3例(5.2%)。單純微血管減壓組：治愈39例(67.2%)，有效9例(15.5%)，無效10例(17.2%)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組并發(fā)癥：聽力減退2例(3.4%)，面癱1例(1.7%)，復視2例(3.4%)，眩暈1例(1.7%)，共濟失調(diào)2例(3.4%)，無聽力喪失病例。單純微血管減壓組并發(fā)癥：聽力喪失1例(1.7%)，聽力減退8例(13.8%)，面癱2例(3.4%)，復視9例(15.5%)，眩暈6例(10.3%)，共濟失調(diào)3例(5.2%)。結(jié)果詳見表1、表2。

表1 臨床療效評價[n(%)]

表2 兩組并發(fā)癥比較(n，%)

3 討 論

三叉神經(jīng)痛患病率較高，是神經(jīng)外科的常見病，發(fā)病的主要原因是在三叉神經(jīng)根出腦干段，走行異常的血管襻與三叉神經(jīng)密切接觸并壓迫，且此段三叉神經(jīng)無髓鞘包裹，雪旺細胞不能完全覆蓋此段的三叉神經(jīng)纖維。受到走行異常的血管襻壓迫后，隨著血管的搏動，受累區(qū)域的神經(jīng)纖維進一步產(chǎn)生脫髓鞘改變，缺失髓鞘區(qū)域進一步擴大，反射弧中的傳出纖維與痛覺傳入纖維之間形成假性突觸，發(fā)生神經(jīng)短路，微小的觸覺刺激就會通過神經(jīng)短路傳入神經(jīng)中樞，如此反復刺激并累加，達到并超過痛覺神經(jīng)元的閾值而引起支配區(qū)域疼痛的發(fā)作[1]。其疼痛特點為呈針刺、撕裂或者電擊樣的劇烈疼痛。一般認為三叉神經(jīng)痛最初發(fā)病首選藥物治療[2-3]，目前我們應(yīng)用的主要藥物為卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。但藥物只能緩解癥狀而無法治愈，為了達到更好的臨床療效常需兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于藥物治療副作用較多，臨床常作為輔助性治療。多年來臨床醫(yī)師嘗試應(yīng)用多種方式方法手術(shù)操作治療，但大多復發(fā)率較高，并發(fā)癥多，基本已經(jīng)淘汰。比如通過切斷三叉神經(jīng)分支稱為周圍神經(jīng)切斷術(shù)，該手術(shù)可引起感覺喪失，還可引起暫時或者永久性面肌麻痹[4]。將甘油注入三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛稱為三叉神經(jīng)半月節(jié)甘油封閉治療[5]，但此方法缺乏大量統(tǒng)計學及循證醫(yī)學研究，其遠期療效尚不確定。將Fogarty球囊導管放入Meckel's腔內(nèi)，并向球囊內(nèi)注入造影劑以充盈Meckels腔，通過壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)而達到緩解疼痛的目的，此種方法最早由Mullan于20世紀80年代初期實施[6]，適用于老年患者三叉神經(jīng)痛者，經(jīng)皮微球囊壓迫法在壓迫時間上沒有統(tǒng)一標準，缺乏長期隨訪研究，未被廣泛采用。

隨著顯微技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技能日新月異的發(fā)展，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的手術(shù)方式，與其它手術(shù)治療比較，此種手術(shù)保持了神經(jīng)的完整性，具有長期治愈率高，復發(fā)率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點[7]。微血管減壓術(shù)能否成功，達到緩解疼痛的目的，其關(guān)鍵是在于正確識別責任血管，充分的神經(jīng)減壓。目前文獻多見微血管減壓術(shù)的報道，未見兩種手術(shù)方法的遠期療效比較，Lovely和Jannetta[8]對2 700余例三叉神經(jīng)痛患者信息進行總結(jié)、歸納、隨訪，術(shù)后平均隨訪4.4年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復發(fā)率為20%～25%，6%～38%患者手術(shù)失敗。Cho對116例手術(shù)失敗的三叉神經(jīng)痛患者再次進行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)65.5%的患者存在上次手術(shù)未被識別的責任動脈[9]，被遺漏的責任血管大多位于Meckels囊、神經(jīng)出腦干區(qū)，這些部位由于受到巖骨、小腦阻擋，成為顯微鏡下操作的盲區(qū)，我們應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，做到無盲區(qū)，無遺漏，疼痛緩解率大大提高。

本研究旨在提高三叉神經(jīng)痛的臨床療效，尋找更好的手術(shù)方法，通過本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療組復發(fā)率較單純微血管減壓術(shù)組低(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥中聽力減退、復視、眩暈發(fā)生率低于單純微血管減壓術(shù)組(P<0.05)，也證明了此點。這也與Lovely和Jannetta的報道相符。內(nèi)鏡憑借其優(yōu)良的照明條件和全景式的視角能更好的發(fā)現(xiàn)責任血管，內(nèi)鏡深入顱內(nèi)，能近距離觀察到神經(jīng)和血管的關(guān)系，識別血管和神經(jīng)的接觸程度，發(fā)現(xiàn)其它的責任血管，提高臨床療效[10]。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡下操作只需相當于鏡身的寬度的間隙，手術(shù)區(qū)域的縮小使所需骨窗的面積縮小，并且最大限度的避免小腦和顱神經(jīng)的過度牽拉，不需過多分離周圍的蛛網(wǎng)膜下腔，減少對供應(yīng)此區(qū)域神經(jīng)的小血管的損傷，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。

內(nèi)鏡手術(shù)也有其缺點，表現(xiàn)在內(nèi)鏡進入顱內(nèi)后無法觀察鏡頭后方或兩側(cè)的結(jié)構(gòu)，且只能提供二維圖像，缺少立體感，增加了手術(shù)難度[11]。本研究證實了內(nèi)鏡輔助微血管減壓臨床療效優(yōu)于單純微血管減壓，但仍需繼續(xù)改進，以提高治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效。