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    采用改良術(shù)式對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷再植的體會(huì)

    2019-09-23 01:28:18張偉劉剛義付清海崔懷志程芳斌王恒
    實(shí)用手外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:食指拇指術(shù)式

    張偉,劉剛義,付清海,崔懷志,程芳斌,王恒

    (1.陜西省寶雞高新人民醫(yī)院 骨二科,陜西 寶雞 723000;2.中國(guó)人民解放軍第987 醫(yī)院 手外科,陜西 寶雞 721006)

    臨床上拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷是一種特殊類型損傷,傷情也最為復(fù)雜。2014年10月-2017年12月,我院采用劉剛義等[1,2]報(bào)道的改良術(shù)式對(duì)收治的10 例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷給予再植,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組 10 例,男 6 例,女 4 例;年齡 28~50 歲,平均39 歲。左拇指3 例,右拇指7 例。皮帶絞傷4 例,機(jī)器絞傷6 例。入院后給予包扎止血,妥善保存離斷肢體,行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行斷指再植手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。首先對(duì)污染較重、抽出并已干燥的肌腱在清創(chuàng)前予以切除,然后按照常規(guī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行洗刷、消毒,直視下清創(chuàng)。再用3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,最后在顯微鏡下清創(chuàng)。首先將拉成“鼠尾”狀的神經(jīng)給予切除,觀察斷面神經(jīng)束的情況,再逐層向斷掌側(cè)切,直至神經(jīng)束不松散,斷面呈顆粒狀凸起,色澤晶盈即達(dá)健康平面[3];同樣,把牽拉成“緞帶”狀明顯損傷的動(dòng)脈予以切除,同樣逐段向斷掌側(cè)切,邊切邊用肝素生理鹽水沖洗直至在手術(shù)顯微鏡下能見(jiàn)到管壁完整、彈性良好,管腔經(jīng)沖洗后內(nèi)膜光滑完整,無(wú)任何纖維素或血塊附著。清創(chuàng)成功后,修整骨折斷端,復(fù)位滿意后用1.2 mm 的克氏針交叉固定。在第2 掌骨背側(cè)做“S”形切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織并分離,選擇一條長(zhǎng)度及粗細(xì)適中、遠(yuǎn)端有分叉的“Y”形皮下靜脈,或兩條粗細(xì)適中的靜脈同時(shí)游離,形成一個(gè)靜脈蒂為移位做準(zhǔn)備。然后在同一切口內(nèi)將食指固有伸肌腱于止點(diǎn)處切斷,注意保留腱周組織并向近端游離,直至該肌腱移位后與原拇長(zhǎng)伸肌腱相一致即可。此時(shí)把食指固有伸肌腱連同“Y”形皮下靜脈移位至拇指背側(cè)備用,第2掌骨背側(cè)切口縫合。后采用劉剛義等報(bào)道的改良術(shù)式重建動(dòng)脈神經(jīng)及屈肌腱。于環(huán)指掌橫紋向近端做一“Z”形切口,顯露環(huán)指鞘管及橈側(cè)的血管神經(jīng)束,于血管神經(jīng)束分叉以遠(yuǎn)1.5 cm 處切斷,結(jié)扎血管遠(yuǎn)斷端,向近端游離,使移位的血管神經(jīng)束接近拇主要?jiǎng)用}的走形,并經(jīng)皮下隧道移至拇指掌側(cè)斷面?zhèn)溆?。切開(kāi)環(huán)指鞘管切斷指淺屈肌腱,作潛形剝離后于掌側(cè)腕橫紋切口處抽出,用探針于斷面拇長(zhǎng)屈肌腱鞘管內(nèi)將其引出。將事先移位的食指固有伸肌腱及環(huán)指淺肌腱在調(diào)整張力后分別采用編織法及改良Kessler 法縫合;選擇離斷拇指的兩條指背靜脈與移位的“Y”形靜脈或其他兩條靜脈吻合,將移位的“Y”形指掌側(cè)血管神經(jīng)束與拇指遠(yuǎn)端的固有動(dòng)脈神經(jīng)接合。最后將中環(huán)指供側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)端游離后與健側(cè)神經(jīng)做端側(cè)無(wú)張力縫合(圖1-3)。松止血帶后觀察吻合口無(wú)明顯漏血、再植指體皮色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)正常、傷口內(nèi)徹底止血,關(guān)閉傷口,石膏托固定。術(shù)后臥床休息,抬高患肢,局部保溫,常規(guī)給予抗凝、抗炎、抗痙攣及對(duì)癥治療。

    2 結(jié)果

    本組10 例再植指體均成活。術(shù)后14 d 拆線,早期指導(dǎo)患者行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6 周根據(jù)復(fù)查X線片拔除克氏針,隨訪10~24 個(gè)月,再植拇指指腹飽滿,抓捏及對(duì)掌功能滿意,兩點(diǎn)辨別覺(jué)6~8 mm;根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]:優(yōu) 6 例,良 2 例,中 2 例;優(yōu)良率 80%。

    圖1-3 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷再植改良術(shù)式示意圖

    3 討論

    拇指功能在全手功能中尤為重要。而拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷損傷嚴(yán)重,指屈伸肌腱大多在近段的肌腱肌腹移行處抽出,血管神經(jīng)也大部分自近段抽出,血管呈“緞狀”改變,神經(jīng)呈“鼠尾”狀改變,周圍軟組織挫傷明顯,指背靜脈損傷也存在撕脫,而且各種組織不在同一個(gè)平面,無(wú)法直接縫合,在臨床中處理起來(lái)比較棘手。1977年O’Brien 談到斷肢(指)再植的適應(yīng)證時(shí)認(rèn)為:若要對(duì)撕脫性離斷傷進(jìn)行再植,存在一定的困難,只有很少能獲得成功;1978年陳中偉也認(rèn)為撕脫性離斷傷的肢(指)體不宜再植。所以,在一段時(shí)間內(nèi),不少專家或?qū)W者對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷者僅作殘端修整或采用Ⅰ期骨移植用皮管包埋,致使此類患者的手外形及功能很差[5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,血管吻合技術(shù)的提高,以及血管、神經(jīng)移植、移位的應(yīng)用,使旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷也獲得再植的可能。1979年P(guān)ho 等[6]采用食指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈、神經(jīng)移位重建拇指的血供和感覺(jué)功能,應(yīng)用5例,成活3 例。程國(guó)良等[7]采用食指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈、尺掌側(cè)固有神經(jīng)移位重建拇指的血供和感覺(jué)功能,獲得較高的成功率[8],改禁忌證為適應(yīng)證。此后,有不少學(xué)者對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷進(jìn)行了再植,并給予改良。從而給更多的手外傷患者解除了痛苦。

    傳統(tǒng)手術(shù)方式采用切取食指血管神經(jīng)束重建拇指的血運(yùn)及感覺(jué),取環(huán)指指淺屈肌腱重建拇長(zhǎng)屈肌腱,掌側(cè)切口較多,術(shù)后影響食指的感覺(jué),發(fā)生拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷時(shí)拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈從近端撕脫抽出,其牽拉作用常累及食指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈,引發(fā)動(dòng)脈痙攣甚至內(nèi)膜損傷,將其轉(zhuǎn)位吻合可影響拇指血供[8],容易發(fā)生血管危象。我們采用劉剛義等[1,2]報(bào)道的改良術(shù)式,不犧牲食指血管神經(jīng),在環(huán)指近端的一個(gè)“Z”形切口內(nèi)完成了掌側(cè)肌腱血管及神經(jīng)的轉(zhuǎn)位,減少手術(shù)切口,而且采用中環(huán)指“Y”形血管神經(jīng)束與拇指遠(yuǎn)端固有動(dòng)脈及神經(jīng)吻接,解剖恒定,切取方便,口徑大小相同,大大提高了再植指體的成活率及后期指體感覺(jué)的恢復(fù),供側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)端與健側(cè)的無(wú)張力縫合,減少了供區(qū)指腹感覺(jué)缺失。術(shù)中需注意:⑴徹底清創(chuàng),特別在顯微視野下對(duì)撕脫血管神經(jīng)束的清創(chuàng)要徹底,不姑息,減少術(shù)后發(fā)生血管危象的幾率;⑵術(shù)中轉(zhuǎn)位的血管神經(jīng)束要有足夠的長(zhǎng)度,做到血管神經(jīng)吻接口的無(wú)張力縫合;⑶肌腱轉(zhuǎn)位后調(diào)整好力線及張力,對(duì)術(shù)后患指功能恢復(fù)影響很大。總之,我們采用改良術(shù)式對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷進(jìn)行再植,術(shù)后患指恢復(fù)良好,取得了滿意的效果。

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