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    腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣在小腿逆行島狀皮瓣供區(qū)修復(fù)中的應(yīng)用

    2019-09-23 01:28:18張?jiān)蕰?/span>石榮劍厲程李茂
    實(shí)用手外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:島狀腓腸供區(qū)

    張?jiān)蕰?,石榮劍,厲程,李茂

    (徐州仁慈醫(yī)院 足踝外科,江蘇 徐州 221000)

    隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展,足踝部創(chuàng)傷逐漸增多,導(dǎo)致皮膚軟組織撕脫、缺損、骨及肌腱外露,甚至骨缺損,多需皮瓣移植修復(fù)。小腿逆行島狀皮瓣在足踝部應(yīng)用廣泛,因切取面積較大,常導(dǎo)致供區(qū)縫合不能,需皮片移植修復(fù),增加了身體其他部位的損傷。2015年5月-2018年6月,我科采用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿逆行島狀皮瓣供區(qū),取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組 8 例,男 5 例,女 3 例;年齡 23~70 歲,平均56 歲。足底惡性黑色素瘤1 例,外傷7 例。創(chuàng)面采用外踝上皮瓣修復(fù)1 例,腓神經(jīng)皮瓣7 例。切取面積:7.0 cm×7.0 cm~6.0 cm×11.0 cm。

    1.2 手術(shù)方法

    患者取俯臥位,椎管內(nèi)麻醉生效后,上氣壓止血帶。首先對創(chuàng)面徹底清創(chuàng),去除創(chuàng)面污染失活組織。以跟腱的中點(diǎn)和腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線,外踝上6.5 cm 處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣比創(chuàng)面大0.5 cm,蒂部帶1.5 cm 寬的皮瓣。切取皮瓣時將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi),連同深筋膜一起向遠(yuǎn)端銳性分離,保護(hù)好穿支血管蒂,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面取最短距離,切開皮膚軟組織,保護(hù)好淺筋膜,松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好,電刀充分止血后,將“螺旋槳”皮瓣以逆時針旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)近斷端與創(chuàng)面周圍神經(jīng)皮支接合,重建皮瓣的感覺,皮瓣下放置引流,縫合創(chuàng)面[1],近端供區(qū)創(chuàng)面縫合后遺留創(chuàng)面面積:3.0 cm×5.0 cm ~4.0 cm×6.0 cm。根據(jù)受區(qū)缺損面積,以腘窩皺褶中點(diǎn)至內(nèi)踝中點(diǎn)連線為軸,腘窩中點(diǎn)下約8.0 cm 處為腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管穿出點(diǎn),切取皮瓣時放大1.0 cm 左右。切開皮瓣前緣,于深筋膜深面向中線切開皮瓣前緣,于深筋膜深面向中線小心解剖分離,直至看到穿支血管進(jìn)入皮瓣,切開皮瓣外側(cè)緣,充分游離,僅腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管與皮瓣相連,見皮瓣血運(yùn)良好,雙極電凝止血。游離血管蒂的長度以能夠滿足轉(zhuǎn)移至受區(qū)要求為度[2],將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋小腿修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面,皮瓣下放置引流,縫合創(chuàng)面。術(shù)后2 周拆線,進(jìn)行康復(fù)理療功能訓(xùn)練。

    2 結(jié)果

    本組8 例手術(shù)過程順利,術(shù)后觀察皮瓣均成活良好,均未發(fā)生血管危象,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3~15 個月,皮瓣質(zhì)地柔軟,富有彈性,不臃腫,供區(qū)無明顯功能障礙,行走時步態(tài)基本正常。

    3 討論

    3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

    腓腸內(nèi)側(cè)肌的主要營養(yǎng)動脈為腓腸內(nèi)側(cè)動脈,其于腓骨小頭上方3.7 cm 處直接起自腘動脈,動脈干入肌后,沿肌纖維的長軸下行,又分為內(nèi)、外兩支,其后又分為內(nèi)、外兩支[3]。其穿支躲在腘窩下8.0 cm左右穿出皮下,營養(yǎng)小腿后內(nèi)側(cè)皮膚,解剖相對恒定,變異少,且不需要吻合血管,皮瓣成活率高,本組皮瓣均順利成活。

    3.2 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

    應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿逆行島狀皮瓣供區(qū),具有如下優(yōu)點(diǎn):⑴不犧牲小腿的主要動脈,保留腓腸內(nèi)側(cè)肌及其神經(jīng),從而降低了供區(qū)并發(fā)癥;⑵皮瓣血運(yùn)豐富可靠,成活率高;⑶供區(qū)與原手術(shù)操作在同一創(chuàng)面,不增加新的創(chuàng)傷;⑷避免植皮后瘢痕攣縮,皮瓣比較薄,質(zhì)地柔軟,外形較滿意,無需再次修整;⑸血管穿支相對較恒定,變異少;⑹手術(shù)一次完成,療程短。該術(shù)式的缺點(diǎn):⑴血管存在一定變異,本組無變異;⑵切取面積受限。

    圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

    圖2 皮瓣切取

    圖3 皮瓣修復(fù)

    圖4 術(shù)后供受區(qū)外觀

    圖5 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

    圖6 皮瓣切取

    圖7 皮瓣修復(fù)

    圖8 術(shù)后供受區(qū)外觀

    3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

    ⑴清創(chuàng)要徹底,徹底清除炎性肉芽組織和貼骨瘢痕,為傷口的Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)造良好的條件;⑵設(shè)計(jì)皮瓣時,必須熟悉腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支穿出點(diǎn)的解剖位置,腓腸內(nèi)側(cè)動脈的肌皮穿支相對較恒定;⑶在解剖游離穿支血管時,要小心細(xì)微操作,沿肌纖維方向,切不可粗暴牽拉分離;⑷術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血,以防出血影響皮瓣和供區(qū)植皮的成活;⑸血管蒂部要保留少許肌纖維,以便保護(hù)和防止血管蒂損傷;⑹腓腸內(nèi)側(cè)血管與腓腸內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)全程伴行,兩者僅以疏松結(jié)締組織相隔,易于分離,因此,在肌內(nèi)分離時避免損傷腓腸內(nèi)側(cè)肌神經(jīng),從而保留肌肉的功能;⑺對于需要移植較大面積的皮瓣時,盡量包含多個穿支血管,尤其遠(yuǎn)側(cè)靠近中線的穿支血管,以保證皮瓣足夠的血供;⑻皮瓣轉(zhuǎn)移時,隧道要足夠?qū)?,切忌粗暴牽拉血管蒂,最好?jīng)明道轉(zhuǎn)移,以防止血管蒂受壓,保證皮瓣順利成活[4,5]。

    臨床上足踝部創(chuàng)面通常采用交腿皮瓣、游離皮瓣、島狀皮瓣,結(jié)合游離皮片移植修復(fù)[6,7],需要多次手術(shù)操作,對創(chuàng)面的修復(fù)范圍有一定局限。游離皮瓣風(fēng)險較大;交腿皮瓣體位不適,且需要Ⅱ期斷蒂,植皮術(shù)后瘢痕攣縮,色素沉著,外觀差;而小腿島狀皮瓣修復(fù)相對安全,比較常用,但因供區(qū)大多需要植皮,限制了其在臨床的應(yīng)用。隨著社會的發(fā)展,對于美觀的要求越來越高,而腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣能夠修復(fù)供區(qū),避免植皮,獲得良好外觀,有效提升患者對治療結(jié)果的滿意程度。

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