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    腕管藥物注射輔助小切口治療中重度腕管綜合征的效果

    2019-09-23 01:32:52杜翚李向榮俞俊興賈學(xué)峰
    實用手外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:腕管中重度神經(jīng)功能

    杜翚,李向榮,俞俊興,賈學(xué)峰

    (東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 手外科,江蘇 江陰 214400)

    腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是手外科常見腕部疾病,多因生理因素、解剖結(jié)構(gòu)、外力作用等引起腕管壓力增大卡壓正中神經(jīng)而產(chǎn)生的臨床癥候群,多見于女性,主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域麻木、刺痛、感覺遲鈍以及握拳無力等,嚴重可引起夜間疼痛加劇、大魚際肌萎縮等,影響工作和生活質(zhì)量。手術(shù)是治療中重度CTS 的有效方法,包括常規(guī)開放手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)等,目的是松解卡壓的正中神經(jīng),改善神經(jīng)功能[1],其中小切口腕管切開松解減壓術(shù)具有切口小、操作簡單、瘢痕小等特點[2],避免了常規(guī)開放手術(shù)切口長、術(shù)后瘢痕大和內(nèi)窺鏡技術(shù)高、學(xué)習(xí)曲線長等缺點,已成為臨床常用的手術(shù)方式。研究顯示,腕管藥物注射治療CTS 多適用于輕中度患者,可改善腱鞘炎和神經(jīng)水腫,緩解近期神經(jīng)卡壓癥狀,但遠期效果不甚理想[3]。本研究采用腕管藥物注射輔助小切口治療CTS 取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院2016年10月-2018年7月收治的40 例中重度CTS 患者,均為單側(cè)病變,且符合CTS診斷標準[4]和其臨床分型標準[5]。采用隨機數(shù)字表法,分為觀察組和對照組,每組20 例。對照組,男7例,女 13 例;年齡 25~60 歲,平均(41.38±7.43)歲;病程 1~6 個月,平均(3.47±1.23)個月;病情程度:輕度 7 例,重度 13 例。觀察組,男 9 例,女 11 例;年齡 23~60 歲,平均(40.87±6.72)歲;病程 1~6 個月,平均(3.52±1.41)個月;病情程度:輕度 8 例,重度12 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意后實施,并與患者簽署手術(shù)治療或腕管藥物注射治療同意書。

    1.2 納入標準

    ⑴符合CTS 診斷標準,中重度患者,均經(jīng)影像學(xué)確診;⑵神志清楚,認知能力正常,能獨立完成量表問卷填寫;⑶同意本研究,且簽署同意書;⑷中途無退出,治療依從性好。

    1.3 排除標準

    ⑴腕部骨折、肢端肥大癥、腕關(guān)節(jié)畸形、腕骨脫位、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎等;⑵精神疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、腕部腫瘤等;⑶頸神經(jīng)根疾病、臂叢神經(jīng)病變或其他正中神經(jīng)疾??;⑷手術(shù)或藥物禁忌、接受其他治療措施、妊娠期或哺乳期女性等。

    1.4 治療方法

    兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準備。對照組采用小切口腕管切開松解減壓術(shù):患者取仰臥位,臂叢神經(jīng)阻滯成功后,患肢外展,綁氣囊加壓止血帶,消毒、鋪單。于掌長肌腱的尺側(cè)、腕橫紋遠端上方0.5 cm 做一縱長1.5~3.0 cm 的切口,逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜,暴露腕橫韌帶,用剪刀切開遠側(cè)緣腕橫韌帶,充分暴露掌長肌腱、正中神經(jīng),判斷神經(jīng)卡壓程度,注意保護正中神經(jīng)及其返支。沿環(huán)指縱軸線用腦膜剪由近及遠徹底剪斷腕橫韌帶,并沿正中神經(jīng)走行松解其外膜,探查腕管深部,若有神經(jīng)卡壓或纖維條索,縱向切開神經(jīng)外膜進行局部性松解,確保正中神經(jīng)松解。探查正中神經(jīng)返支,松解其周圍筋膜、韌帶,條狀切除部分增厚韌帶,保證其周圍1.0 cm 無筋膜、韌帶卡壓。沖洗傷口,消毒皮膚,逐層縫合,無菌敷料加壓包扎,術(shù)畢,腕關(guān)節(jié)用石膏固定于功能位1 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上,逐層縫合前,在神經(jīng)外膜下和滑膜組織注射2%利多卡因2 mL+ 維生素B12 注射液1 mL+曲安奈德注射液1 mL,拆除石膏后再次予腕管注射上述藥物(患者取仰臥位,掌心向上,平橈骨莖突水平,以掌長肌腱和腕屈肌腱連線中點為注射點,消毒、局麻,垂直刺入至異感,且向橈側(cè)放射,退針尖約2.0 mm,回抽無血后注射藥物),1 次/周,共注射4 次。

    1.5 觀察指標

    比較兩組療效、術(shù)后康復(fù)和治療前、后(術(shù)后4周)神經(jīng)功能(波士頓腕管綜合征問卷評分)。術(shù)后4周評價療效,療效標準[6]:優(yōu):持物時手指的麻木、無力等癥狀消失,可正常工作與生活;良:持物時手指的麻木、無力等癥狀基本消失,正常工作和生活基本不受影響;一般:持物時手指的麻木、無力等癥狀有所改善,但一定程度影響正常工作和生活;差:臨床癥狀和體征沒有改善,甚至惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/20×100%。術(shù)后康復(fù)以住院時間、恢復(fù)工作時間、并發(fā)癥(傷口感染、血腫、瘢痕痛、返支損傷、復(fù)發(fā))表示。神經(jīng)功能采用波士頓腕管綜合征問卷量表(boston carpal tunnel questionnaire,BCTQ)[7]評分表示,包括癥狀嚴重程度 (severity of symptoms,SSS) 和功能狀態(tài) (functional status,F(xiàn)SS)兩個部分。SSS 涉及麻木、疼痛的頻率、程度、時間等11 個問題;FSS 涉及家務(wù)、書寫等活動困難程度等8 個問題,均采用1~5 級計分法,分數(shù)越低,表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗,檢驗水準是α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 療效比較

    觀察組優(yōu)良率為95.00%,高于對照組的70.00%(P<0.05,見表1)。

    表1 兩組療效比較(n,%)

    2.2 術(shù)后康復(fù)比較

    觀察組住院時間、恢復(fù)工作時間均少于對照組(P<0.05),見表2。觀察組,傷口感染0 例,血腫1例,瘢痕痛0 例,返支損傷0 例,復(fù)發(fā)0 例;對照組,傷口感染1 例,血腫1 例,瘢痕痛0 例,返支損傷0例,復(fù)發(fā)0 例,兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.360,P=0.548)。

    表2 兩組術(shù)后康復(fù)時間比較(±s,d)

    表2 兩組術(shù)后康復(fù)時間比較(±s,d)

    組別 n 住院時間 恢復(fù)工作時間觀察組 20 5.35±0.88 19.95±2.91對照組 20 6.05±0.89 22.15±3.08 t 值 2.512 2.321 P 值 0.016 0.026

    2.3 神經(jīng)功能比較

    治療前,兩組癥狀嚴重程度(SSS)評分和功能狀態(tài)(FSS)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,觀察組SSS 評分和FSS 評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

    表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較(±s,分)

    表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較(±s,分)

    組別 n SSS 評分 FSS 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 40.95±4.01 19.15±2.70 25.05±2.76 15.85±2.37對照組 20 40.55±3.52 21.05±2.54 24.75±3.13 17.70±2.87 t 值 0.336 2.290 0.322 2.225 P 值 0.739 0.028 0.750 0.032

    3 討論

    隨著工業(yè)化發(fā)展,CTS 患病率越來越高,一般人群患病率為1%~5%,特殊人群(計算機工作者、管理人員、加工工人等)患病率快速上升至14.5%以上[8,9]。我國雖無確切的CTS 患病率,但由于建筑工人、手工工作者以及計算機工作者等人群日益增多,其患病率亦逐步升高。腕管是一個骨性纖維管道,由8 塊腕骨和腕橫韌帶組成,各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增大壓迫正中神經(jīng)從而產(chǎn)生CTS,臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)支配區(qū)域的麻木、疼痛、肌肉無力等,屈腕試驗或叩擊試驗均為陽性,肌電圖可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲,該病起病緩慢,缺乏特異性癥狀及體征,已被臨床誤診為多發(fā)性神經(jīng)炎、頸椎病等。輕度CTS 主張保守治療,中重度一般建議手術(shù)治療,通常均能取得滿意的臨床效果。如術(shù)后配合藥物或封閉治療可改善手術(shù)效果[10,11]。

    本研究顯示,觀察組優(yōu)良率為95.00%,高于對照組的70.00%,且觀察組的住院時間、恢復(fù)工作時間均短于對照組,提示腕管藥物注射可明顯提高小切口治療中重度CTS 的療效,促進術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)可在直視下清晰解剖腕管結(jié)構(gòu),松解正中神經(jīng),保護周圍組織,但切口較大,術(shù)后瘢痕較大,影響腕部美觀[12],關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)雖可避免此缺陷,但費用較高,且對發(fā)生瘤變的正中神經(jīng)松解不充分,易損傷神經(jīng)等[13]。因此,本研究選擇小切口腕管切口松解術(shù),具有創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕小、康復(fù)快等優(yōu)點。觀察組在逐層縫合前以及術(shù)后每隔一周,于腕管內(nèi)注射利多卡因、維生素B12 和曲安奈德可減輕術(shù)后組織水腫,降低炎性反應(yīng),預(yù)防肌肉萎縮,降低腕管壓力,從而提高療效,促進術(shù)后早期康復(fù)。其中,利多卡因是中效酰胺類局麻藥,具有鎮(zhèn)痛效應(yīng);曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素,具有增強溶酶體膜、平滑肌細胞以及內(nèi)皮細胞穩(wěn)定性的作用,降低組胺釋放,減少抗體生成,具有較強的抗炎作用[14];維生素B12 營養(yǎng)神經(jīng),促進血液循環(huán),減輕組織水腫,促進損傷修復(fù)等[15]。兩組傷口感染、血腫、瘢痕痛、返支損傷、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明腕管藥物注射用于小切口治療中重度CTS 安全、可靠。神經(jīng)功能的康復(fù)是個漸進過程,術(shù)后1 周,觀察組11 例(55%)在靜息狀態(tài)下仍能感到輕微手指麻木,但癥狀普遍輕于對照組的15 例(75%)。本研究若能采用神經(jīng)電生理監(jiān)測術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù),可更為客觀地反映術(shù)后1 周兩組手指麻木癥狀的緩解程度。

    BCTQ 是反映CTS 患者神經(jīng)功能的有效指標,評分與神經(jīng)功能成反比[16]。本研究表明,治療前,兩組SSS 評分和FSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后,觀察組SSS 評分和FSS 評分均低于對照組,提示腕管藥物注射可改善小切口治療中重度CTS 術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)。其原因可能是:⑴利多卡因作用于正中神經(jīng)可有效緩解神經(jīng)水腫,改善神經(jīng)功能,抑制神經(jīng)末梢釋放炎性遞質(zhì),并能改善血液循環(huán),促進其他藥物吸收等;⑵曲安奈德具有長效抗炎效果,抑制肉芽組織形成,減輕神經(jīng)壓迫,改善神經(jīng)血液循環(huán),降低毛細血管通透性,減少神經(jīng)組織水腫等[17];⑶維生素B12 缺乏可導(dǎo)致甲基丙二酸在神經(jīng)組織中沉積,抑制S-腺苷甲硫氨酸以及甲硫氨酸合成,從而導(dǎo)致神經(jīng)變性[18],腕管注射維生素B12 對神經(jīng)髓鞘有一定營養(yǎng)作用,促進髓鞘合成卵磷脂和神經(jīng)元髓鞘合成,可修復(fù)神經(jīng)功能,與利多卡因合用具有協(xié)同作用[19,20]。本研究樣本量較少,且未對所用藥物的最佳劑量進行系統(tǒng)研究,為本研究的不足之處,后續(xù)研究需予以完善。

    綜上所述,腕管藥物(利多卡因、維生素B12 和曲安奈德)注射可有效提高小切口治療中重度CTS的療效,促進術(shù)后康復(fù),改善神經(jīng)功能,不增加術(shù)后并發(fā)癥,值得在CTS 手術(shù)中應(yīng)用。

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