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    腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣聯(lián)合跟腱止點重建修復兒童足跟部嚴重輪輻傷

    2019-09-23 01:28:08丁治紅李有斌張咸中曾獻波王德陳光華
    實用手外科雜志 2019年3期
    關鍵詞:止點輪輻跟腱

    丁治紅,李有斌,張咸中,曾獻波,王德,陳光華

    (海南中德骨科醫(yī)院 手足顯微外科,海南 ???570208)

    摩托車、電動車致兒童足跟部輪輻傷在臨床中較為常見,多表現(xiàn)為足跟部后外側皮膚軟組織挫傷、缺損,常合并有跟腱斷裂、缺損甚至跟骨缺損,臨床上處理比較棘手。2014年9月-2018年2月,我們設計以腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣逆行轉移修復兒童足跟部輪輻傷9 例,供區(qū)切口直接縫合,取得滿意效果,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組 9 例,男 6 例,女 3 例;年齡 3~10 歲,平均5.6 歲。均因乘坐兩輪車后座時后車輪絞傷足跟部所致,其中摩托車致傷7 例,電動車致傷2 例。所有患兒均為足跟部后外側皮膚軟組織缺損跟腱外露,其中跟腱缺損5 例,跟腱缺損范圍3.5~5.8 cm;2 例跟骨結節(jié)部分缺損。患兒均為急診入院,創(chuàng)面污染嚴重,徹底清創(chuàng)后予VSD 覆蓋創(chuàng)面3~7 d(平均5 d)后行腓動脈穿支皮瓣修復,跟腱缺損行跟腱翻轉延長后重建止點,供區(qū)切口均直接閉合。

    1.2 手術方法

    急診清創(chuàng):急診在全麻下行足跟部清創(chuàng),徹底清除壞死污染組織,創(chuàng)面徹底止血,大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口,VSD 覆蓋創(chuàng)面3~7 d,Ⅱ期行創(chuàng)面修復及跟腱止點重建。

    皮瓣設計:術前根據(jù)創(chuàng)面形狀以小腿后外側肌間隔為軸線設計皮瓣,皮瓣旋轉點一般位于外踝水平上5.0~8.0 cm。皮瓣盡量設計在小腿中上段周徑較粗的位置以利于供區(qū)切口直接縫合。皮瓣設計的寬度大于創(chuàng)面0.5~1.0 cm;長度大于創(chuàng)面1.5~2.0 cm。

    皮瓣切?。夯純簜扰P位,患肢抬高5 min 后氣囊止血帶止血。先切開蒂部至皮下淺筋膜層,向兩邊潛行剝離寬度約1.5 cm 筋膜蒂,切開深筋膜于后外側肌間隔找到腓動脈穿支發(fā)出點。再切開皮瓣外側緣,位于皮瓣近端的高位穿支于穿支發(fā)出點根部切斷結扎,注意保持穿支血管上下兩分支的連續(xù)性;然后再切開皮瓣另一緣,游離至蒂部旋轉點,分離創(chuàng)面近端兩側皮緣以利于放置皮瓣蒂部,將皮瓣逆行轉移至受區(qū)創(chuàng)面。注意蒂部縫合時無明顯卡壓,縫合固定皮瓣數(shù)針防止皮瓣滑脫,先用3/0 可吸收線縫合供區(qū)皮下組織,松止血帶觀察皮瓣血運良好,用4/0 美容縫合線縫合皮緣。

    跟腱缺損的處理:本組有5 例伴有跟腱缺損,缺損范圍3.5~5.8 cm。皮瓣切取后于跟腱斷端近端切口做逆行翻轉,轉折處用3/0 可吸收線縫合牢固,跟腱止點處穿孔,用3/0 可吸收線縫合跟腱止點。

    術后處理:術后臥床1 周;石膏固定踝關節(jié)跖屈位2 周,適當抬高患肢;局部烤燈照射保暖,觀察皮瓣血運;補充血容量及預防感染藥物治療;術后第33 天鼓勵患兒足趾主動活動,跟腱無損傷患者術后2 周去除石膏行踝關節(jié)功能鍛煉,3 周可下床活動;跟腱止點重建患兒石膏固定4 周,6 周后開始逐漸部分負重功能康復訓練,8 周可下地行走。

    2 結果

    本組9 例皮瓣均完全成活,其中1 例術后遠端皮緣出現(xiàn)瘀紫,經(jīng)拆線換藥后愈合。9 例患兒獲隨訪6~18 個月,平均10 個月,皮瓣顏色和質地與周圍皮膚相近,外形無明顯臃腫,踝關節(jié)主動跖屈背伸活動正常,行走步態(tài)正常。

    典型病例:患兒1 男,6 歲,因電動車輪輻傷致右足疼痛、出血4 h 入院。查體:右足跟部皮膚軟組織缺損,跟腱、跟骨外露,創(chuàng)口皮緣挫傷,創(chuàng)面污染嚴重。入院后急診在全麻下行右足清創(chuàng)術,VSD 覆蓋創(chuàng)面,4 d 后行皮瓣修復術。術中分別見皮瓣近端有一穿支血管,蒂部于外踝上5.0 cm 有一穿支血管,依此為旋轉點設計腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣,面積為10.0 cm×5.0 cm,皮瓣切取后逆行旋轉覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)切口直接縫合。術后2 周皮瓣完全成活,質地與周圍接近,皮瓣外形良好,術后4 周下地行走,踝關節(jié)屈伸活動正常(圖1-6)。

    圖1 術前

    圖2 皮瓣設計

    圖3 皮瓣切取

    圖4 皮瓣縫合

    圖5,6 術后4 周隨訪

    患兒2 女,7 歲,摩托車輪輻傷致右足跟部疼痛、出血3 h 入院。查體:可見右足跟部外側皮膚軟組織缺損5.0 cm×3.0 cm,部分跟骨缺損,跟腱缺損4.0 cm,踝關節(jié)跖屈活動障礙。急診行清創(chuàng)VSD 覆蓋創(chuàng)面。7 d 后再次擴創(chuàng)行腓動脈皮瓣修復聯(lián)合跟腱延長止點重建術。于外踝上6.0 cm 處探查到腓動脈穿支入皮點,以此為旋轉點設計腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣,皮瓣蒂部不帶皮蒂,于淺筋膜層向兩邊剝離保留1.5 cm 筋膜蒂組織。皮瓣設計在小腿中上段周徑較粗處。皮瓣切取后暴露跟腱組織,于跟腱斷端近端縱行切取所需長度,逆行翻轉跟腱瓣,3/0 可吸收線縫合翻轉連接處。跟骨結節(jié)處鉆孔后用1/0 可吸收線縫合跟腱止點。檢查跟腱張力適中,縫合牢固。皮瓣供區(qū)直接縫合。術后2 周皮瓣完全成活,皮瓣外形無臃腫。術后6 個月隨訪去除石膏外固定行功能康復訓練;術后6 個月隨訪,皮瓣質地色澤與周圍皮膚無異,皮瓣供區(qū)僅遺留線性瘢痕,踝關節(jié)功能恢復良好,主被動屈伸活動正常范圍(圖7-12)。

    圖7 術前創(chuàng)面皮瓣設計

    圖8 皮瓣切取

    圖9 跟腱止點重建

    圖10 皮瓣縫合

    圖11,12 足跟背伸、跖屈功能

    3 討論

    3.1 兒童輪輻傷創(chuàng)面修復術的時機和手術方案

    輪輻傷多發(fā)于兒童,摩托車、電動車后輪絞傷多見。由于兒童足跟部皮膚軟組織較成人薄、嬌嫩,骨組織韌帶尚未發(fā)育完善,臨床上這類損傷往往較為嚴重,多合并有皮膚軟組織缺損、跟腱跟骨缺損[1-3]。

    對于創(chuàng)面修復時機的選擇,本人認為如果創(chuàng)面污染不重,急診清創(chuàng)后可直接行創(chuàng)面修復;對于污染較重的創(chuàng)面可急診清創(chuàng)后予VSD 覆蓋延期修復;但對于跟腱外露創(chuàng)面不可拖延時間過長,因無血運軟組織覆蓋易引起跟腱壞死液化[4]。本組病例Ⅱ期手術最晚不超過7 d。創(chuàng)面修復手術方案的選擇原則是能簡單不復雜,盡量減少損傷。對于淺筋膜層創(chuàng)面可選擇游離全厚皮片移植,跟腱骨外露創(chuàng)面選擇小腿帶蒂皮瓣修復[5]。由于兒童小腿部肌肉組織含量相對較少,選擇小腿帶蒂皮瓣供區(qū)一般均可以直接縫合,本組9 例均直接閉合供區(qū)創(chuàng)口[6]。

    3.2 腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣聯(lián)合跟腱止點重建術的優(yōu)缺點

    腓動脈在比目魚肌與腓骨長短肌的后外側肌間隔發(fā)出多支穿支血管,皮瓣以此為軸線可設計任意形狀的皮瓣行逆行轉移修復足踝部、足跟部創(chuàng)面。以往帶蒂皮瓣蒂部攜帶約2.0 cm 皮蒂,皮瓣轉移后外形臃腫,也浪費了無效區(qū)皮膚[7,8]。我們設計腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣具有以下優(yōu)點:⑴蒂部不攜帶皮蒂,減少無效區(qū)域皮膚浪費,皮瓣面積形狀完全按照創(chuàng)面缺損需要切取,做到缺多少補多少,皮瓣蒂部更加美觀;⑵以穿支動靜脈供血回流為主、筋膜組織為輔的雙重供血系統(tǒng),增加皮瓣手術的安全性;⑶對于合并有跟腱缺損患者,在皮瓣切取的同時,可在同一個切口內做跟腱延長術,避免增加第二供區(qū);⑷帶蒂皮瓣無需吻合血管,操作相對簡單,手術時間短,創(chuàng)傷小。但該術式也存在不足:⑴皮瓣不攜帶皮神經(jīng),不能重建皮瓣感覺功能;⑵對于較大創(chuàng)面修復,小腿供區(qū)需要植皮,增加了小腿瘢痕和第二供區(qū)的損傷。本組創(chuàng)面修復術后供區(qū)均直接縫合,如需大創(chuàng)面修復,建議行游離皮瓣修復;⑶小腿遺留線性瘢痕。

    3.3 手術注意事項

    兒童足跟部輪輻傷臨床非常常見,往往以軟組織損傷為主,想要取得滿意的治療效果,要注意以下幾點:⑴徹底清創(chuàng):是早期治療的關鍵,因輪輻傷創(chuàng)面污染一般較重,有些甚至覆蓋有機油、泥土等污染物。急診徹底清除壞死污染組織,污染嚴重創(chuàng)面清創(chuàng)后予VSD 治療,4~7 d 后再次擴創(chuàng)行皮瓣修復;⑵對于合并跟腱外露及損傷的患兒應早期行創(chuàng)面修復,Ⅰ期重建跟腱連續(xù)性,早期康復訓練,方可獲得滿意治療效果;⑶術中設計皮瓣時盡量把皮瓣設計在組織量豐滿、小腿周徑較粗的部分,可術前提起皮膚預估能直接縫合的皮瓣寬度,有利于小腿供區(qū)直接縫合;⑷當縫合張力過大時切勿勉強拉攏縫合,以免發(fā)生小腿缺血性肌壞死及“止血帶效應”,影響皮瓣血運;⑸旋轉蒂部注意壓力均衡,保證無卡壓;⑹創(chuàng)面止血徹底,術后不常規(guī)放引流管;⑺對于跟腱止點重建患者術后4 周拆除石膏外固定,早期在醫(yī)師指導下行功能康復訓練[9-11]。

    綜上所述,腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣聯(lián)合跟腱止點重建術治療兒童嚴重輪輻傷效果確切,手術創(chuàng)傷小,同一切口解決跟腱缺損和創(chuàng)面缺損兩個問題,治療后外觀功能恢復良好,值得臨床推廣應用。

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