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    骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療橈骨小頭粉碎性骨折療效分析

    2019-09-23 01:28:08鄭一舟毛文李唯張明煥祁褔李紅闞芳
    實(shí)用手外科雜志 2019年3期

    鄭一舟,毛文,李唯,張明煥,祁褔,李紅,闞芳

    (武漢市第三醫(yī)院 骨科,湖北 武漢 430074)

    成人肘部外傷性橈骨小頭骨折在臨床很常見,約占肘關(guān)節(jié)骨折的17%~19%,全身骨折的1.7%~5.4%[1]。維持肘關(guān)節(jié)足夠的活動度與穩(wěn)定性是治療橈骨小頭骨折的關(guān)鍵。對MasonⅠ型、Ⅱ型橈骨小頭骨折臨床采用Hertbert 釘、可吸收軟骨釘、鋼板螺釘固定可取得不錯(cuò)的效果,而對于復(fù)雜的MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折,以往常采取橈骨小頭切除術(shù)治療,該方法近期效果值得肯定,但近年來有報(bào)道稱該術(shù)式遠(yuǎn)期效果不容樂觀[2]。2012年3月-2016年12月,我科采用德國LINK 公司生產(chǎn)的骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折15 例,采用Boulas 和Morrey[3]的肘部功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    15 例橈骨小頭骨折中,男6 例,女9 例;年齡35~63 歲,平均 53 歲;14 例新鮮骨折,1 例橈骨小頭陳舊性骨折。9 例左側(cè),6 例右側(cè)。車禍致致5 例,日常活動中摔傷10 例。Mason 分型Ⅲ型9 例,Ⅳ型6例。均排除合并肘部血管神經(jīng)損傷的患者。術(shù)前均拍攝雙側(cè)肘和腕關(guān)節(jié)X 線片,患肘關(guān)節(jié)作CT 三維重建及MRI 檢查。

    1.2 治療方法

    采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,驅(qū)血后上氣囊止血帶,取Kocher 入路切開皮膚、皮下組織后,近端沿肱三頭肌外緣,向下沿肘肌、尺側(cè)腕伸肌與尺骨之間的間隙進(jìn)入;作骨膜下游離向前牽開肘肌及尺側(cè)腕伸肌,顯露旋后肌,在貼近尺骨部位分離旋后肌,然后將肘肌尺側(cè)腕伸肌及旋后肌一起向前游離,切開關(guān)節(jié)囊,顯露尺橈骨近端。過程中應(yīng)保持前臂旋前并避免切開旋后肌,以保護(hù)骨間后側(cè)神經(jīng)。以擺鋸在橈骨粗隆近端8.0 mm 處切斷橈骨頭頸,摘除所有橈骨頭骨碎片并拼湊成形,選擇比實(shí)際測量值小2.0 mm 的假體。髓腔銼打磨橈骨近側(cè)骨髓腔,勿使用暴力以免造成骨裂,擴(kuò)髓完成后以假體作為試模,假體近端的凹面朝向外側(cè),使之與正常橈骨小頭解剖一致。安裝到位后復(fù)位,檢查復(fù)位后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況,屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻有無脫位,有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)及假體與肱骨關(guān)節(jié)面有無撞擊,C 型臂X 線機(jī)透視人工橈骨頭假體是否達(dá)到與尺橈骨切跡高度相匹配、假體關(guān)節(jié)面是否位于冠狀突遠(yuǎn)約1.0 mm 處,肱尺關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)間隙是否合適。調(diào)制骨水泥,待到面團(tuán)期,搓成細(xì)條狀,塞入髓腔內(nèi),并用手壓實(shí),插入假體,方向是近端關(guān)節(jié)面朝向外側(cè),待骨水泥硬化后復(fù)位,再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂伸屈、旋轉(zhuǎn),觀察肘和前臂的活動范圍,并檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性;被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂時(shí),人工橈骨頭與周圍骨結(jié)構(gòu)或軟組織之間不應(yīng)發(fā)生撞擊,假體與肱骨小頭之間應(yīng)有良好的接觸,使假體能夠較好地覆蓋在肱骨小頭端,一般應(yīng)使假體與肱骨小頭軟骨面之間保持2.0 mm 的間距。術(shù)畢檢查肘關(guān)節(jié),如存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的情況需修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,并修復(fù)關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶,沖洗傷口并放置引流(圖1,2)。

    圖1,2 術(shù)后正、側(cè)位X 線片

    2 結(jié)果

    本組均獲平均16.7 個(gè)月隨訪(3~28 個(gè)月),肘關(guān)節(jié)屈伸活動度為15°~128°,前臂旋前/旋后平均為75°±2.87°/79°±2.01°,無肘外翻、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等畸形發(fā)生。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Boulas 和Morrey 的肘部功能評分標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)活動幅度、肌力、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛等方面)進(jìn)行評定。優(yōu)為≥90 分;良為75~89 分;可為60~74 分;差為<60 分。本組優(yōu) 10 例,良 4 例,可 1 例,優(yōu)良率為93.3%。

    3 討論

    肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括靜力穩(wěn)定系統(tǒng)和動力穩(wěn)定系統(tǒng),Heim 將靜力穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán),由四個(gè)柱組成:內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明對抗肘外翻的第一重要結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)副韌帶,其次才是橈骨小頭的外側(cè)支撐作用[4]。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后,橈骨小頭就成為維持肘關(guān)節(jié)軸向和外翻穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。橈骨小頭骨折通常是肘關(guān)節(jié)復(fù)合傷的一部分。橈骨小頭具有傳導(dǎo)負(fù)荷及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用,肘關(guān)節(jié)處于任何位置,橈骨小頭均可傳導(dǎo)自手至肱骨的負(fù)荷,當(dāng)前臂處于旋前、伸肘位時(shí),肱橈關(guān)節(jié)將維持最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷,即使切斷前臂骨間膜,肱橈關(guān)節(jié)仍能傳導(dǎo)由手至肱骨負(fù)荷的60%。近年來的實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)橈骨小頭對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較重要,特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶受到損傷后更是如此[5]。

    在橈骨小頭骨折選擇最佳治療方法上臨床仍存在爭議,但對于類似的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,恢復(fù)關(guān)節(jié)及功能是大家的一致意見[6]。橈骨小頭粉碎性骨折復(fù)位困難的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折早期大多行單純橈骨頭切除術(shù)[7],如果單純切除橈骨小頭,肘關(guān)節(jié)外側(cè)失去支撐,橈骨近端與肱骨外側(cè)肱骨小頭及上尺橈關(guān)節(jié)的功能連接,正常的肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生了明顯改變,橈骨頭傳導(dǎo)負(fù)荷及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用消失,特別當(dāng)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、骨間膜損傷時(shí),肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步減弱,將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變以及產(chǎn)生一系列的癥狀和體征,引起諸多并發(fā)癥,包括肘部疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻增大、骨化性肌炎,遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等[8]。由此可見,對于MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折,重建肘關(guān)節(jié)對其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性,是必不可少的,因而橈骨小頭置換術(shù)應(yīng)是首選的手術(shù)方案。因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)和生物力學(xué)角度分析,完整的人工橈骨頭能更好地替代其功能并提供肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,臨床中早期常使用的是由Swanson 設(shè)計(jì)的硅膠假體,有報(bào)道硅膠假體不能有效承載生理性的軸向負(fù)荷[9],故我們選擇使用骨水泥型鈦金屬假體行置換術(shù)[10,11]。

    我們從臨床上觀察,人工橈骨小頭置換術(shù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動度等指標(biāo)與硅膠假體無明顯差異,此外,這種假體能夠有效防止橈骨向近端移位,避免引起因下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)而造成腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛,并且該假體能夠有效地對抗通過肱橈關(guān)節(jié)的生理負(fù)載,而該假體成份為鈦金屬,與組織相容性好。在骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換術(shù)要警惕并發(fā)癥的發(fā)生,橈骨頸截骨不當(dāng)導(dǎo)致假體與肱骨小頭間隔延長或縮短2.5 mm 以上均會改變肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動和肱橈關(guān)節(jié)的壓力變化,術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)及置入失敗,可能引起持續(xù)性的肘關(guān)節(jié)半脫位,并早期發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬性疼痛、肱骨小頭軟骨面磨損,特別是肱橈關(guān)節(jié)過緊時(shí)出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)比例大約在15%)的可能性增大,但以上問題均可由術(shù)中醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧所彌補(bǔ),從本組治療結(jié)果看療效是滿意的。故而我們認(rèn)為,MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折的適宜治療方式是骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換術(shù)。

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