無(wú)錫市2013—2017年社區(qū)宮頸癌篩查結(jié)果分析

俞秋霞，孫紅旭，韋 瑋

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院，江蘇 無(wú)錫 214000)

宮頸癌及乳腺癌(“兩癌”)是女性臨床最常見的兩種惡性腫瘤，它的發(fā)生給家庭、社區(qū)和國(guó)家都帶來(lái)了較大的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了提高婦女的健康水平，降低宮頸癌、乳腺癌的發(fā)病率，2009年起江蘇省啟動(dòng)了婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，即“兩癌”免費(fèi)檢查項(xiàng)目。2012年之前，無(wú)錫市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要以宮頸巴氏刮片檢查這種傳統(tǒng)檢查方法為宮頸癌主要的篩查方法。為了判斷當(dāng)前無(wú)錫市女性人乳頭瘤病毒(HPV)的感染情況、提高社區(qū)宮頸癌及癌前病變篩查率，2012年起我們逐漸開展主要對(duì)全市35～64歲婦女的宮頸癌篩查，在與參與篩查者簽訂知情同意書后，首先對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行HPV分型檢測(cè)，然后對(duì)HPV陽(yáng)性者行宮頸新柏氏液基細(xì)胞技術(shù)(TCT)檢查，兩項(xiàng)均陽(yáng)性者進(jìn)一步行陰道鏡及宮頸組織學(xué)檢查。本研究主要對(duì)2013—2017年無(wú)錫市全市各社區(qū)已婚婦女的免費(fèi)宮頸癌篩查資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，了解宮頸HPV的感染情況、宮頸癌及宮頸高度癌前病變的檢出率，評(píng)價(jià)社區(qū)宮頸HPV分型檢測(cè)作為初篩工具在社區(qū)宮頸癌篩查中的實(shí)際應(yīng)用效果，并提出干預(yù)措施。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

2013—2017年對(duì)無(wú)錫市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有當(dāng)?shù)貞艏囊鸦閶D女行免費(fèi)宮頸癌篩查，共計(jì)748 359人次，主要以34～64周歲年齡段的婦女為主。

1.2研究方法

1.2.1 HPV檢測(cè)

所有受檢婦女填寫病史資料及簽訂患者知情同意書后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科醫(yī)師，采用專用宮頸細(xì)胞采樣刷，采樣刷進(jìn)入宮頸口逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)5周，刷取宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，將采樣后的刷頭這段放入專用細(xì)胞保存液的取樣管中。分離提取DNA，通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增，雜交，顯色，然后根據(jù)HPV分型的分布圖，最后判斷HPV亞型情況。該檢測(cè)由我院與深圳華大基因公司合作，采用HPV可算擴(kuò)增分型測(cè)試試劑盒，可檢測(cè)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14種高危亞型HPV和6、11共2種低危亞型HPV。

1.2.2 TCT檢查

宮頸HPV陽(yáng)性患者，進(jìn)一步行宮頸TCT檢查分流。由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科醫(yī)師，用專用的宮頸細(xì)胞采樣刷，按規(guī)范刷取宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的細(xì)胞后，保存于專用的保存液中。全市標(biāo)本均送至我院病理科，采用膜式液基細(xì)胞學(xué)方法制片，病理科診斷組醫(yī)師采用TBS(the Bethesda system)分級(jí)系統(tǒng)給出圖文報(bào)告，包括：未見惡性細(xì)胞和上皮內(nèi)病變細(xì)胞(NILM)、非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌、非典型腺細(xì)胞(AGC)、傾向瘤變的非典型腺細(xì)胞、頸管原位腺癌、腺癌。為統(tǒng)一細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，根據(jù)TBS系統(tǒng)，LSIL為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ，HSIL包括CINⅡ和CINⅢ。

1.2.3 陰道鏡下宮頸病理組織學(xué)檢查

對(duì)宮頸HPV分型檢測(cè)陽(yáng)性及TCT≥ASCUS者進(jìn)行陰道鏡檢查，鏡下觀察宮頸上皮及血管，涂3%醋酸后再觀察邊界、形態(tài)、顏色、血管。在陰道鏡圖像異常區(qū)取組織活檢，并同時(shí)行宮頸管搔刮術(shù)，宮頸活檢組織及宮頸管刮出物均送病理檢查，由同一批專業(yè)病理醫(yī)生閱片并作出病理學(xué)診斷。具體描述：①正常或炎性；②宮頸上皮內(nèi)瘤變：分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ；③宮頸浸潤(rùn)癌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.1.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料兩組間的比較使用卡方檢驗(yàn)，趨勢(shì)檢驗(yàn)使用Cochran-Artimage方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2013—2017年無(wú)錫市宮頸HPV檢測(cè)情況

如表1所示，2013—2017年無(wú)錫市全市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年參加宮頸病變篩查婦女人數(shù)，分別為185 328人、116 997人、158 763人、113 173人和174 098人，HPV陽(yáng)性人數(shù)及陽(yáng)性率分別為23 935人(12.91%)、11 391人(9.74%)、18 526人(11.67%)及12 327人(10.89%)、17 415人(10.00%)，2013—2017共篩查人群748 359人次，陽(yáng)性率為11.17%，2013—2017年HPV陽(yáng)性率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1 098.71，P<0.0001)。

表1 2013—2017年宮頸HPV陽(yáng)性率

2.2 2013—2017年無(wú)錫市HPV陽(yáng)性者宮頸TCT檢測(cè)情況

2013—2017年TCT共檢查57 899人，TCT報(bào)告陽(yáng)性者14 153人，占24.44%，見表2。2013年TCT陽(yáng)性率為22.15%，2014年TCT陽(yáng)性率為29.52%，2015年TCT陽(yáng)性率為24.57%，2016年TCT陽(yáng)性率為23.91%，2017年TCT陽(yáng)性率為23.58%。2013—2017年TCT陽(yáng)性率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=174.30，P<0.0001)。

表2 2013—2017年HPV陽(yáng)性者宮頸TCT檢測(cè)情況(n)

2.3 2013—2017年無(wú)錫市宮頸HPV、TCT均陽(yáng)性者病理檢測(cè)情況

陰道鏡下宮頸組織病理檢測(cè)情況及癌前病變、宮頸癌檢出情況如表3和表4所示。2013—2017年病理確診的宮頸癌前病變(CINⅠ+CINⅡ+CINⅢ)分別為681人、571人、662人、323人和624人，宮頸癌前病變檢出率分別為3.67‰、4.88‰、4.17‰、2.85‰、3.58‰，平均為3.82‰，各年份宮頸癌前病變檢出率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=70.94，P<0.0001)；2013—2017年病理確診的宮頸癌共116人，宮頸癌檢出率分別為18.89/10萬(wàn)、17.09/10萬(wàn)、13.86/10萬(wàn)、13.25/10萬(wàn)、13.79/10萬(wàn)和15.50/10萬(wàn)，總體呈逐年下降的趨勢(shì)，但是比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(趨勢(shì)性χ2=2.54，P>0.05)。

表3 2013—2017年宮頸HPV、TCT均陽(yáng)性者病理檢測(cè)情況(n)

表4 2013—2017年宮頸癌前病變和宮頸癌檢出情況(n)

3 討論

3.1無(wú)錫地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宮頸癌篩查流程選擇

宮頸癌是婦女臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居全世界女性惡性腫瘤的第3位[1]。在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的主要惡性腫瘤之一，與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌多發(fā)病于中年婦女，具有比較明確的致病因素，即高危型HPV的持續(xù)感染。宮頸惡性腫瘤有較長(zhǎng)一段時(shí)間的癌前病變期，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，可通過(guò)手術(shù)治愈，因此篩查是早期發(fā)現(xiàn)和防治宮頸癌的重要途徑[2-3]，是一種可以預(yù)防和治療的惡性腫瘤。癌前病變的早期檢出，大大降低了宮頸癌的致死率，提高了廣大農(nóng)村婦女的生產(chǎn)和生活質(zhì)量。目前中國(guó)預(yù)防宮頸病變的最有效方法仍然是進(jìn)行定期的癌前病變篩查。近年來(lái)，各項(xiàng)宮頸檢測(cè)技術(shù)逐漸應(yīng)用推廣至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)、HPV分型檢測(cè)技術(shù)、陰道鏡下宮頸組織病理學(xué)檢查技術(shù)，使宮頸癌早期篩查和診斷工作更順利地開展。在各項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)中，特異度較高的細(xì)胞學(xué)檢查與靈敏性較高的HPV檢測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用，作為宮頸癌初篩手段，具有更高的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，是目前公認(rèn)的宮頸癌初篩方案[4]。目前臨床常用的HPV的檢測(cè)方法，有PCR方法、HPV-DNA雜交捕獲技術(shù)、原位雜交技術(shù)、核酸印跡原位雜交及斑點(diǎn)印跡等，其中第2代雜交捕獲技術(shù)(HCⅡ)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)有臨床操作簡(jiǎn)便、效率高且標(biāo)準(zhǔn)化，臨床敏感性高[5]，其缺點(diǎn)為對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備要求高，檢測(cè)費(fèi)用較高，并且不能進(jìn)行HPV分型檢測(cè)，交叉雜交可引起假陽(yáng)性，特異度降低。本市社區(qū)宮頸癌初篩采用的是PCR方法，該項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)可以對(duì)HPV陽(yáng)性感染進(jìn)行確診，同時(shí)進(jìn)行HPV分型，其檢測(cè)費(fèi)用與HCⅡ-HPV相比明顯降低，但其缺點(diǎn)為樣品間易交叉污染可導(dǎo)致假陽(yáng)性，其敏感性和特異性變化較大，缺乏一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在無(wú)錫市的宮頸癌篩查流程中，HPV初篩陽(yáng)性者或肉眼觀察懷疑宮頸病變者，進(jìn)行TCT檢查分流，HPV與TCT均陽(yáng)性者行陰道鏡下宮頸組織病理檢查。采取此流程，最大程度地滿足了大規(guī)模宮頸癌篩查的目的，大大減少了一些不可必要的創(chuàng)傷檢查，提高了宮頸組織病理檢查的陽(yáng)性檢出率，并且降低了無(wú)錫市宮頸癌篩查的經(jīng)濟(jì)支出。

3.2無(wú)錫地區(qū)宮頸癌及癌前病變發(fā)病情況

2013—2017年，無(wú)錫地區(qū)宮頸癌前病變檢出率分別為3.67‰、4.88‰、4.17‰、2.85‰、3.58‰(18.89/10萬(wàn)、17.09/10萬(wàn)、13.86/10萬(wàn)、13.25/10萬(wàn)、13.79/10萬(wàn))，基本呈逐年下降趨勢(shì)，說(shuō)明在社區(qū)宮頸癌篩查中本流程作為初篩手段的可行性及有效性，通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的宮頸癌篩查，婦幼保健機(jī)構(gòu)能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并處理宮頸癌前病變及早期宮頸癌，有效降低了全市婦女宮頸癌發(fā)病率和死亡率。

3.3社區(qū)宮頸癌篩查項(xiàng)目中存在的問(wèn)題及建議

在社區(qū)宮頸癌篩查過(guò)程中，一些中老年婦女對(duì)宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，自我保健意識(shí)差，認(rèn)為自身沒有不適癥狀，不愿接受檢查。在HPV分型檢測(cè)初篩中，因取材方法不當(dāng)，致使HPV標(biāo)本檢測(cè)失敗或假陰性，從而導(dǎo)致個(gè)別病患漏診，未能進(jìn)行早期診斷早期治療。HPV樣品間交叉污染等原因，導(dǎo)致HPV檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性，增加了部分不必要的進(jìn)一步檢查。HPV初篩后，HPV陽(yáng)性者行TCT檢查分流，HPV及TCT均陽(yáng)性者行宮頸組織病理學(xué)檢查。每次分流，均有部分患者拒絕接受進(jìn)一步檢查而選擇門診隨訪，另有部分患者轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，導(dǎo)致部分患者失訪。2013—2017年，HPV分型檢測(cè)及TCT均陽(yáng)性者，共計(jì)14 153人次，其中參與陰道鏡下宮頸活組織檢查者11 984人次(84.67%)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示了未來(lái)在社區(qū)宮頸癌篩查工作中，在已經(jīng)形成的規(guī)范化、制度化的工作模式中，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步探索，改善流程，通過(guò)加大健康宣傳教育的力度，提高轄區(qū)內(nèi)婦女參與檢查的主動(dòng)性；加強(qiáng)管理，提高基層篩查技能；開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，降低漏診率；同時(shí)增加政府對(duì)婦女宮頸癌篩查的投入。通過(guò)全市共同參與，努力做到早發(fā)現(xiàn)、早診治，提高婦女生活質(zhì)量。

綜上所述，宮頸癌篩查作為“兩癌”篩查工作之一，作為一項(xiàng)婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，已經(jīng)初有成效，定期開展此項(xiàng)目，有利于提高廣大婦女的自我保健意識(shí)和健康水平，有利于提高居民滿意度，有利于增加社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，有必要進(jìn)一步推廣和長(zhǎng)期堅(jiān)持。