高齡備孕女性葉酸利用能力及環(huán)境因素分析

王艷霞，屈鵬飛，郭 娜，米 陽

(西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710000)

近年來，隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化，實施二孩生育政策后，高齡孕婦增多，其不良妊娠結(jié)局及母兒并發(fā)癥亦得到重視。出生缺陷與環(huán)境因素及備孕是否補(bǔ)充葉酸有相關(guān)性。亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因是葉酸和血同型半胱氨酸代謝中的關(guān)鍵酶，其活性降低可導(dǎo)致葉酸吸收利用障礙[1]，導(dǎo)致多種出生缺陷[2]。高齡備孕婦女是出生缺陷的高危人群，本文擬調(diào)查分析西安地區(qū)高齡備孕婦女相關(guān)環(huán)境因素及MTHFR基因多態(tài)性，旨在進(jìn)行更合理的圍產(chǎn)期指導(dǎo)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

在西北婦女兒童醫(yī)院門診檢查的備孕婦女中，隨機(jī)抽取自愿參加孕前優(yōu)生健康檢查的漢族婦女為研究對象，簽署知情同意書，根據(jù)備孕婦女年齡分為研究組及對照組(年齡≥35歲為研究組，年齡<35歲為對照組)，并發(fā)放調(diào)查問卷，采集研究對象的年齡、生活環(huán)境等一般資料，調(diào)查其相關(guān)環(huán)境因素。在研究過程中，最終研究組納入1 109人，平均年齡(38.45±3.81)歲，對照組共納入1 344人，平均年齡(29.44±5.33)歲。

1.2 MTHFR基因型檢測方法

采集研究對象口腔黏膜上皮細(xì)胞，采用熒光定量PCR、DNA測序等方法檢測MTHFR基因C677T判斷葉酸利用能力。根據(jù)葉酸利用能力分為低度風(fēng)險(CC)、中度風(fēng)險(CT)、高度風(fēng)險(TT)。

1.3環(huán)境因素調(diào)查

采用問卷調(diào)查方法，所有調(diào)查對象簽署知情同意書后，對其發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容涉及妊娠相關(guān)環(huán)境，包括生活居住環(huán)境、教育情況、飲食情況、接觸的不良環(huán)境情況等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 MTHFR基因型分布情況

2 453名備孕婦女中， MTHFR基因型CT和TT分別為657例、1 075例，占26.78%、43.83%，說明本地區(qū)備孕婦女葉酸利用能力不高，需要給予關(guān)注并合理個體化指導(dǎo)補(bǔ)充葉酸。備孕婦女葉酸利用能力比較見表1。

表1西安地區(qū)備孕婦女MTHFR基因多態(tài)性分布

Table 1 Distribution of MTHFR gene polymorphism in pregnant women in Xi’an

2.2相關(guān)環(huán)境因素調(diào)查分析

兩組婦女在居住地、教育程度、職業(yè)、家族出生缺陷病史、飲酒、食用蔬菜水果、飼養(yǎng)寵物、半年內(nèi)家庭房屋裝修、接觸毒物藥物放射線等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但是在不良孕產(chǎn)史(主要稽留流產(chǎn)、既往生育過出生缺陷兒)比較中，研究組均高于對照組(均P<0.05)。另外，調(diào)查兩組孕婦被動吸煙情況，發(fā)現(xiàn)兩組婦女被動吸煙率分別達(dá)18.31%和22.92%，說明社會公共場所對于吸煙的重視及管理還不夠。兩組婦女主動口服葉酸/復(fù)合維生素比例分別達(dá)98.91%和92.34%，說明大多數(shù)婦女都有口服葉酸的意識。兩組備孕婦女相關(guān)環(huán)境因素對比見表2。

表2兩組婦女相關(guān)環(huán)境因素對比[n(%)]

Table 2 Comparative analysis of two groups in environmental factors[n(%)]

注：*為Fisher’s確切性概率分析。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒死亡率明顯降低，但出生缺陷問題逐漸凸顯，我國每年新增出生缺陷人數(shù)達(dá)90萬。隨著二孩政策開放，高齡高危孕婦比例增多，出生缺陷也應(yīng)更加得到重視。已經(jīng)有大量的研究表明，葉酸的缺乏與多種出生缺陷(如先天性心臟病、唐氏綜合征、神經(jīng)管畸形、唇腭裂)及不孕癥、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[3]。葉酸在DNA合成、甲基化、生長發(fā)育和基因表達(dá)等方面發(fā)揮重要作用[4]。妊娠前補(bǔ)充葉酸對降低出生缺陷有明顯的預(yù)防作用。MTHFR基因是葉酸代謝的關(guān)鍵酶，在不同的地區(qū)不同人群中其表達(dá)具有多態(tài)性，其一些突變類型可降低酶的活性，導(dǎo)致葉酸代謝障礙[5]。不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)其地區(qū)特點，對備孕婦女進(jìn)行合理的孕期指導(dǎo)。

3.1環(huán)境因素與出生缺陷的關(guān)系

出生缺陷是指新生兒在出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝的異常[6]，是導(dǎo)致早期流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒死亡和先天殘疾的主要原因。各種出生缺陷不但嚴(yán)重影響兒童生存質(zhì)量，影響家庭和諧幸福，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)期也影響人口質(zhì)量和素質(zhì)。目前，孕前及孕早期補(bǔ)充葉酸，降低出生缺陷，已得到社會各方面認(rèn)可，但是如何更加合理更加精準(zhǔn)的個體化用藥還是我們努力研究的目標(biāo)。雖然目前我國報道的出生缺陷率為5.6‰[6]，根據(jù)西安市統(tǒng)計學(xué)年鑒，目前西安地區(qū)報道的出生缺陷率為7.9‰～9.3‰，每年有648～760名出生缺陷新生兒出生，這項指標(biāo)高于國家平均水平。由于我國人口多基數(shù)大，雖然出生缺陷率不高，但是乘以龐大的人口基數(shù)，結(jié)果依然不容樂觀。出生缺陷與很多因素有關(guān)，如染色體異常、環(huán)境因素、免疫因素、不明原因等。在我們的研究中，本地區(qū)女性飲食方面基本均衡，絕大部分婦女能均衡膳食合理營養(yǎng)，合理補(bǔ)充蔬菜水果，并能夠避免接觸不良藥物、毒物等。但是，值得重視的是，被動吸煙率仍然較高，這仍然是一個值得重視的社會問題，說明一部分人對于吸煙的危害認(rèn)識不足，大部分吸煙接觸者為被動吸煙，社會公共環(huán)境依然有待優(yōu)化，有待進(jìn)一步在公共場所禁煙。本地區(qū)婦女主動補(bǔ)充葉酸或者復(fù)合型微量元素者達(dá)90%以上，說明本地區(qū)備孕婦女對葉酸補(bǔ)充的認(rèn)識較為充足，依從性好，且研究組能更加主動地補(bǔ)充葉酸，更加重視有計劃懷孕及備孕。

3.2 MTHFR基因多態(tài)性

MTHFR是葉酸和血半胱氨酸代謝過程中的關(guān)鍵酶，它的作用是在葉酸代謝通路中，將5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化成5-甲基四氫葉酸，5-甲基四氫葉酸有生物活性，它進(jìn)入甲基傳遞通路后，把甲基遞給同型半胱氨酸，使血漿同型半胱氨酸保持在較低水平[7]。MTHFR基因相關(guān)位點的突變，尤其是CT型和TT型突變，可導(dǎo)致MTHFR酶活力的下降，酶耐熱性降低，影響葉酸和血半胱氨酸代謝，使同型半胱氨酸濃度升高，可能會導(dǎo)致妊娠女性血液呈高凝狀態(tài)，形成微血栓，影響母胎血流，導(dǎo)致胎盤梗死或者循環(huán)不足。與此同時，MTHFR酶活性下降也影響葉酸的代謝和利用，導(dǎo)致嘌呤、嘧啶和核酸的代謝及DNA甲基化過程受影響，這些都是引起出生缺陷及不良妊娠結(jié)局的原因。因此，這些代謝特點，均能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，包括早期妊娠的丟失、唇腭裂、先天性心臟病、唐氏綜合征、妊娠期高血壓疾病等的發(fā)生率增加。MTHFR C677T基因第677位的點突變產(chǎn)生的3種基因型，即CC、CT和TT，使編碼的纈氨酸替代丙氨酸，CT型的酶活性是CC型的65%，TT型的活性僅為CC型的30%[8]。MTHFR基因C677T位點突變頻率在不同國家、同一國家的不同地區(qū)和不同種族的分布有顯著差異[9]。我國不同省份不同民族人群MTHFR基因分布也有自身特點，但總體趨勢是隨著地理緯度的增加，TT型突變增加，即北方居民TT型突變高于南方，北方婦女葉酸利用能力低于南方地區(qū)，這與出生缺陷北方高于南方的報道也基本相符。針對西安地區(qū)育齡婦女，楊文方等[10]研究西安地區(qū)漢族孕齡女性MTHFR基因位點的基因多態(tài)性，C677T位點突變中，TT類型的突變頻率為53.3%，認(rèn)為西安地區(qū)漢族孕齡女性MTHFR基因C677T位點突變型T的頻率較高，因此，認(rèn)為本地區(qū)婦女葉酸代謝利用能力不足，需要進(jìn)行更加合理的補(bǔ)充。本研究中，CT型和TT型突變占據(jù)MTHFR基因類型的近70%，本地區(qū)婦女葉酸代謝主要以中風(fēng)險及高風(fēng)險為主，亦說明本地區(qū)婦女葉酸代謝能力較低。因此，是否需要提高早期葉酸的干預(yù)劑量，獲得更理想的一級預(yù)防效果，還有待于我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，由于不同地區(qū)不同民族不同生活環(huán)境，MTHFR基因多態(tài)性等影響，葉酸補(bǔ)充個體差異較大。我們可以盡早了解MTHFR基因型，了解評估葉酸代謝利用能力，指導(dǎo)個體化補(bǔ)充葉酸。對攜帶風(fēng)險CT或者TT基因的育齡女性有針對性地實施葉酸增補(bǔ)，可降低因MTHFR基因突變帶來的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。同時，強(qiáng)調(diào)不良生活環(huán)境及生活習(xí)慣的差異，盡可能地減少不良環(huán)境暴露，降低環(huán)境因素導(dǎo)致的先天性出生缺陷。