復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心源性休克VA-ECMO治療規(guī)范(v1.2019)

屠國(guó)偉，羅 哲*，王春生，劉 嵐，鄭吉莉，薛 燕，諸杜明，張 穎，李 欣*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科，上海 200032 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

心源性休克是指左心和(或)右心功能不全導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。心源性休克除了表現(xiàn)為心臟泵功能衰竭，還會(huì)出現(xiàn)重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，繼而導(dǎo)致缺血、缺氧、代謝障礙，甚至重要臟器損害[1]。對(duì)于初始治療失敗的頑固性心源性休克，機(jī)械循環(huán)輔助可以提供血流動(dòng)力學(xué)支持[2-3]。近年來(lái)，靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)作為體外生命支持技術(shù)，在心源性休克中凸顯出重要的治療價(jià)值[4-7]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院組建的由重癥醫(yī)學(xué)科、心臟外科、呼吸科、護(hù)理部、麻醉科等組成的多學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)在VA-ECMO用于心源性休克患者的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本團(tuán)隊(duì)參考國(guó)內(nèi)外的最新指南[8-9]，根據(jù)我院ECMO團(tuán)隊(duì)近3年的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心源性休克VA-ECMO治療規(guī)范”。本規(guī)范以加強(qiáng)對(duì)本中心心源性休克患者的同質(zhì)化管理為目的，同時(shí)向同行分享本中心的經(jīng)驗(yàn)。

1 心源性休克的診斷

1.1 持續(xù)性低血壓 收縮壓(systolic blood pressure, SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)低于基線(xiàn)水平≥30 mmHg或需要使用升壓藥物。

1.2 器官低灌注(至少1項(xiàng)) 精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿，呼吸窘迫，血乳酸水平大于2 mmol/L。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 心臟指數(shù)(cardiac index, CI)顯著降低，存在肺淤血或左心室充盈壓升高。無(wú)循環(huán)支持情況下CI低于1.8 L·min-1·m-2；有循環(huán)支持情況下CI低于2.2 L·min-1·m-2。

2 VA-ECMO治療的目的

心臟恢復(fù)的過(guò)渡治療(bridge to recovery, BTR)；心臟移植的過(guò)渡治療 (bridge to transplantation, BTT)；其他循環(huán)輔助裝置的過(guò)渡治療(bridge to bridge，BTB)；決策前的過(guò)渡治療(bridge to decision，BTD)。

3 VA-ECMO治療時(shí)機(jī)的選擇

根據(jù)Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)分型，對(duì)于INTERMACS Ⅰ型或Ⅱ型的患者，可考慮VA-ECMO支持[10]。

INTERMACS Ⅰ型：心源性休克，重要臟器和組織存在低灌注(如患者存在意識(shí)障礙、尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1或難以糾正的代謝性酸中毒等)。INTERMACS Ⅱ型：在大劑量血管活性藥物支持下，血流動(dòng)力學(xué)或生理指標(biāo)進(jìn)行性惡化[如SBP小于90 mmHg或MAP小于60 mmHg、左房壓或肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)大于20 mmHg或CI小于1.8 L·min-1·m-2等)。

4 VA-ECMO的禁忌證

不可逆的心、肺病變，同時(shí)沒(méi)有心臟移植和安裝心室輔助裝置的可能。顱內(nèi)出血。不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇，尤其是不確切的心肺復(fù)蘇。終末期多器官功能衰竭。

5 VA-ECMO建立路徑

5.1 股靜脈-股動(dòng)脈插管 該路徑是VA-ECMO最常用的血管通路，較其他路徑體表解剖定位簡(jiǎn)單，而且周?chē)鷽](méi)有毗鄰的重要血管、神經(jīng)、臟器，可通過(guò)外科切開(kāi)或經(jīng)皮穿刺(常規(guī)超聲引導(dǎo))建立[11]。該路徑具有快速、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

5.2 股靜脈-腋動(dòng)脈插管 在股動(dòng)脈插管失敗或不適合股動(dòng)脈插管的情況下(如合并主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層)，可以選擇股靜脈-腋動(dòng)脈插管。該路徑也適用于股靜脈-股動(dòng)脈插管后出現(xiàn)Harlequin綜合征(南北綜合征)的補(bǔ)救策略，能明顯改善上半身的缺氧狀態(tài)。這種插管模式需要相對(duì)復(fù)雜的外科操作，可能導(dǎo)致出血或上肢神經(jīng)損傷，需由專(zhuān)業(yè)的心臟外科或血管外科醫(yī)師協(xié)助插管[12](圖1)。

圖1 腋動(dòng)脈插管及遠(yuǎn)端灌注管的建立圖示

5.3 理想的插管部位 VA-ECMO靜脈插管尖端的理想位置是右房中部。該位置能夠充分引流來(lái)自上腔靜脈和下腔靜脈的血液，為機(jī)體提供穩(wěn)定的循環(huán)支持。本中心常規(guī)采用胸片結(jié)合經(jīng)胸超聲(必要時(shí)經(jīng)食管超聲)定位靜脈插管的尖端位置。在成人中，股動(dòng)脈插管尖端一般放置于髂動(dòng)脈位置。

5.4 動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管的建立 本中心常規(guī)使用Cordis 8F鞘管與1/4 inch雙雄頭連接管，從動(dòng)脈插管建立側(cè)支，提供遠(yuǎn)端肢體的灌注。常規(guī)使用超聲流量監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)側(cè)支血流量。側(cè)支血流量大于150 mL/min可滿(mǎn)足遠(yuǎn)端肢體的灌注。注意在ECMO撤機(jī)(流量減量)的過(guò)程中，動(dòng)脈側(cè)支流量也會(huì)隨之下降。

5.5 心臟手術(shù)中無(wú)法脫離體外循環(huán)時(shí)的處理 應(yīng)首先建立VA-ECMO，待ECMO流量大于3 L/min后停止體外循環(huán)，合理補(bǔ)充血容量；拔除體外循環(huán)插管后，給予魚(yú)精蛋白中和肝素(1∶1)。

6 血流動(dòng)力學(xué)管理

6.1 組織灌注 人體的凈氧合狀態(tài)是由機(jī)體和VA-ECMO兩個(gè)系統(tǒng)的氧合和氧輸送功能共同決定的。氧輸送=(自身心輸出量×自身動(dòng)脈血氧含量)+(ECMO流量×膜肺動(dòng)脈血氧含量)。目前VA-ECMO中最常選擇股動(dòng)脈插管。當(dāng)心功能較差(有或無(wú)良好的肺功能)時(shí)，兩個(gè)系統(tǒng)的血流匯合平面更靠近主動(dòng)脈根部，主要由逆行的ECMO血流為主動(dòng)脈弓部血管提供富氧血，以確保冠脈和腦循環(huán)氧供充足。心肌功能的恢復(fù)會(huì)使匯合平面沿著主動(dòng)脈向遠(yuǎn)處推進(jìn)，逐步由自身心輸出量來(lái)提供冠脈和腦循環(huán)灌注。因此，在股動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)右上肢的氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)?。?dòng)脈血乳酸是反映組織缺血缺氧、疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的標(biāo)志，動(dòng)態(tài)關(guān)注乳酸變化對(duì)VA-ECMO患者的治療具有重要意義[13]。

6.2 流 量 流量是VA-ECMO患者血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)。ECMO循環(huán)回路產(chǎn)生的流量取決于前負(fù)荷、回流阻力和離心泵的轉(zhuǎn)速等可調(diào)變量，以及套管長(zhǎng)度和直徑等靜態(tài)變量。充足的前負(fù)荷是VA-ECMO過(guò)程中保證足夠輔助流量的前提條件。

流量不穩(wěn)定的常見(jiàn)原因：有效循環(huán)血量不足；心包填塞、張力性氣胸等機(jī)械性阻塞；靜脈插管扭結(jié)、位置不佳。

6.3 MAP MAP≥60 mmHg作為初始的血壓目標(biāo)，能夠保證充足的組織灌注而不引起后負(fù)荷過(guò)度增加。在MAP的最佳初始目標(biāo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況對(duì)血壓進(jìn)行滴定式調(diào)整[14]。VA-ECMO過(guò)程中，患者發(fā)生低血壓的原因包括鎮(zhèn)靜劑的血管擴(kuò)張作用，出血引起的低血容量，以及膿毒癥或心內(nèi)直視手術(shù)等導(dǎo)致的血管麻痹等。

6.4 心功能評(píng)估 心電圖：心電圖作為心功能的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在VA-ECMO過(guò)程中能夠提供心功能變化的信息。觀察心電圖波形、心率的變化，發(fā)現(xiàn)有意義的心律失常及ST-T改變對(duì)于VA-ECMO具有重要指導(dǎo)意義。

有創(chuàng)動(dòng)脈波形：VA-ECMO過(guò)程中，有創(chuàng)動(dòng)脈波形的細(xì)微改變能直接反映心臟做功的實(shí)際情況。由于患者心臟功能較差，ECMO早期，外周股動(dòng)脈插管的逆行主動(dòng)脈血流與左心室射血對(duì)抗，可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣不能打開(kāi)，此時(shí)動(dòng)脈搏動(dòng)波形消失。隨著心臟功能逐漸恢復(fù)，可以觀察到動(dòng)脈波形脈壓逐漸增大的變化。一般認(rèn)為，如給予低劑量血管活性藥物即可維持循環(huán)穩(wěn)定，動(dòng)脈脈壓≥20 mmHg時(shí)，提示心臟功能恢復(fù)。

心臟超聲：心臟超聲的觀察指標(biāo)主要有兩心室大小、主動(dòng)脈瓣瓣上流速、室壁運(yùn)動(dòng)情況、是否合并瓣膜關(guān)閉不全或心包積液等。注意隨訪(fǎng)心包積液或心包腔內(nèi)積血情況，避免其在特殊情況下引起心包填塞。

血流動(dòng)力學(xué)和心室功能評(píng)估方面：(1)前負(fù)荷主要監(jiān)測(cè)心腔大小，測(cè)量收縮期和舒張期容積變化，以確保心室充分排空；(2)后負(fù)荷重點(diǎn)關(guān)注主動(dòng)脈瓣開(kāi)放狀態(tài)和左心擴(kuò)張及心腔內(nèi)血流瘀滯的程度；(3)心臟收縮和舒張功能：左心射血分?jǐn)?shù)、右心三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、心肌運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)；(4)VA-ECMO撤機(jī)階段：通過(guò)逐漸下調(diào)ECMO流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)雙心室功能參數(shù)。

7 抗凝管理

VA-ECMO過(guò)程中常規(guī)使用普通肝素抗凝。在置管過(guò)程中，置入導(dǎo)絲后，快速靜脈注射負(fù)荷劑量肝素(1 mg/kg)。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，持續(xù)靜脈泵注肝素抗凝，根據(jù)激活全血凝固時(shí)間(active clotting time, ACT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度[15]。

低出血風(fēng)險(xiǎn)患者：維持ACT 180～200 s或APTT 50～80 s(或基礎(chǔ)值的1.5倍)。

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者：維持VA-ECMO流量大于3 L/min，維持ACT 160 s 或 APTT 45～60 s，必要時(shí)行血栓彈力圖監(jiān)測(cè)。

活動(dòng)性出血患者：維持VA-ECMO流量大于3 L/min，暫停肝素抗凝，密切監(jiān)測(cè)ACT和APTT。

8 綜合管理

8.1 神經(jīng)系統(tǒng)管理 實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分法評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)；進(jìn)行簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。常規(guī)進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，腦氧飽和度低于50%或較基礎(chǔ)值下降超過(guò)20%時(shí)，提示存在腦缺血或缺氧可能

8.2 機(jī)械通氣管理 采用肺保護(hù)性通氣策略，使初始潮氣量 6 mL/kg，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP) 5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率(RR) 10～12次/min。

對(duì)以右心室衰竭為主的患者行VA-ECMO，可維持低PEEP水平。

對(duì)于左心功能不全的患者，正壓通氣有助于降低前負(fù)荷和后負(fù)荷。

8.3 腎功能管理 ECMO患者啟動(dòng)腎臟替代治療指征參考其他危重癥急性腎損傷。根據(jù)患者不同需求合理選擇治療方式和劑量。

當(dāng)治療目的側(cè)重于腎臟替代及糾正水、電解質(zhì)紊亂時(shí)，可考慮靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)模式，采取較小的治療劑量。

當(dāng)治療目的側(cè)重于腎臟替代及清除炎性介質(zhì)時(shí)，選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式，采取較大治療劑量。

8.4 消化系統(tǒng)管理 常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血。

在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24～48 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予促胃腸動(dòng)力藥及緩瀉劑。

ECMO患者易并發(fā)肝功能不全，須密切隨訪(fǎng)肝功能。

8.5 血液系統(tǒng)管理 維持血紅蛋白>100 g/L。血小板低于50×109/L且出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，輸注血小板。

8.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 雖然清醒狀態(tài)下ECMO是可行的，但對(duì)于大部分ECMO患者仍需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。原則是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜。

9 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

VA-ECMO過(guò)程中主要并發(fā)癥及處理見(jiàn)表1。

表1 VA-ECMO并發(fā)癥的管理要點(diǎn)及并發(fā)癥應(yīng)對(duì)策略

9.1 管路相關(guān)的并發(fā)癥 血栓可能出現(xiàn)在管路的任何部位，產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果時(shí)(如影響ECMO正常運(yùn)行、出現(xiàn)血管栓塞、嚴(yán)重凝血、血小板和凝血因子快速消耗等)，應(yīng)更換整套ECMO裝置。該類(lèi)并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，如定期使用高亮度光源檢查ECMO管路，盡早發(fā)現(xiàn)可能的血栓形成，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT、APTT和D-二聚體，完善抗凝治療等。

氣體栓塞與離心泵產(chǎn)生的負(fù)壓有關(guān)。引血端與離心泵之間存在較大負(fù)壓，操作不當(dāng)(如錯(cuò)誤開(kāi)放負(fù)壓段管路)可使大量氣體進(jìn)入管路，引起氣體栓塞。此時(shí)，應(yīng)立即停止ECMO轉(zhuǎn)流，排盡靜脈管路內(nèi)的空氣并恢復(fù)靜脈端管路的密閉性后再重啟ECMO轉(zhuǎn)流。此外，應(yīng)定期檢查ECMO管路，監(jiān)測(cè)靜脈端壓力，避免過(guò)度負(fù)壓。

9.2 操作相關(guān)并發(fā)癥 由于解剖因素(解剖異常、手術(shù)操作過(guò)后、病態(tài)肥胖、目標(biāo)血管管徑較細(xì)等)及臨床狀況(心跳驟停、動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)或搏動(dòng)較弱、大劑量血管活性藥物引起血管痙攣等)，ECMO置管困難常見(jiàn)。經(jīng)皮穿刺時(shí)穿透血管可以引起大出血，也可形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或假性動(dòng)脈瘤。置入導(dǎo)引鋼絲和破皮也可能引起動(dòng)脈夾層，或?qū)⒐苈芬脲e(cuò)誤位置導(dǎo)致血流不暢。

下肢缺血是股動(dòng)脈置管時(shí)的常見(jiàn)并發(fā)癥，可能的原因?yàn)椴骞芸趶竭x擇不當(dāng)、置管后管路阻塞、非搏動(dòng)血流、全身情況或藥物引起的外周血管收縮、靜脈血流瘀滯等[12]。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈(如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈)搏動(dòng)，觀察肢端皮色、皮溫的變化，同時(shí)可借助超聲技術(shù)測(cè)量下肢動(dòng)脈血流。對(duì)于有意識(shí)的患者，可定期詢(xún)問(wèn)有無(wú)肢端感覺(jué)異常，如痛覺(jué)消失等。本中心常規(guī)使用Cordis 8F鞘管建立動(dòng)脈側(cè)支，提供遠(yuǎn)端肢體灌注。

10 VA-ECMO的撤離

10.1 撤離時(shí)機(jī) VA-ECMO的撤離需滿(mǎn)足以下條件：原發(fā)疾病控制良好或?qū)е虏∏閻夯恼T因已去除；組織灌注良好；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；呼吸功能良好；在逐漸降低流量支持的情況下，血流動(dòng)力學(xué)和呼吸指標(biāo)滿(mǎn)意，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心超下無(wú)左、右心擴(kuò)大，心室收縮活動(dòng)無(wú)變化，左室流出道速度時(shí)間積分(VTI)大于10 cm。

10.2 撤離步驟 根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸情況，決定撤除ECMO。每6 h降低ECMO流量0.5 L/min，流量降至1.5 L/min后，夾閉動(dòng)靜脈管道，停止ECMO支持；血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)，需加用正性肌力藥物如腎上腺素或多巴酚丁胺。先拔出靜脈插管，再拔出動(dòng)脈插管和下肢灌注插管。修復(fù)血管，確切止血?？p合皮膚傷口，覆蓋無(wú)菌敷料。

ECMO管路內(nèi)殘血可直接轉(zhuǎn)移入枸櫞酸抗凝血袋并再回輸，禁忌直接回輸入人體。不常規(guī)使用魚(yú)精蛋白中和肝素，必要時(shí)可酌情給藥中和。

11 VA-ECMO的護(hù)理

11.1 安裝前準(zhǔn)備 保證床單位有足夠的空間擺放設(shè)備；使ECMO相關(guān)設(shè)備處于有效制動(dòng)狀態(tài)；ECMO及其附屬配件的電源確切、安全；空氧混合器和氧源連接無(wú)誤；準(zhǔn)備手搖柄和管道鉗；確保搶救物品和藥瓶準(zhǔn)備妥當(dāng)；ECMO各報(bào)警功能均處于開(kāi)啟狀態(tài)。

11.2 基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)皮膚保護(hù)，對(duì)于易發(fā)生壓力性損傷的高?；颊卟扇☆A(yù)防性保護(hù)措施；置管后注意患者手術(shù)創(chuàng)面及插管處皮膚保護(hù)，觀察有無(wú)滲血；觀察插管側(cè)肢體的皮膚顏色、皮溫和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)；觀察頭面部有無(wú)腫脹；觀察胃管引流液的量、色、質(zhì)；心理護(hù)理和必要的約束。

11.3 管道護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管，注意觀察有無(wú)導(dǎo)管抖動(dòng)；ECMO整個(gè)環(huán)路有無(wú)牽拉打折、是否張力過(guò)高；設(shè)置防護(hù)欄和警戒線(xiàn)(圖2)。

圖2 ECMO設(shè)備的防護(hù)欄和警戒線(xiàn)

11.4 感染預(yù)防 注意無(wú)菌操作，每日口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷；插管部位每日皮膚消毒及更換敷料，如有外滲、污染，及時(shí)更換；跟蹤各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果。

11.5 護(hù)理記錄 記錄ECMO相關(guān)參數(shù)：轉(zhuǎn)速、流量、氧濃度、ACT、APTT、肝素劑量等。記錄機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度、氣道壓力等。記錄患者治療相關(guān)信息：血管活性藥物劑量、出入水量等。記錄患者生命體征。記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。